Endophtalmie postopératoire aiguë

L'endophtalmie aiguë est considérée comme une complication extrêmement grave, survenant dans 1 cas sur 1000.

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Causes endophtalmie post-opératoire

Les agents responsables sont le plus souvent des staphylocoques à coagulase négative (par exemple, Staph. epidemidis), des micro-organismes à Gram positif (par exemple, Staph. aureus) et à Gram négatif (par exemple, Pseudomonas sp., Proteus sp.).

La source de l'infection est difficile à identifier. La cause la plus fréquente est considérée comme étant la flore bactérienne des paupières, de la conjonctive et des canaux lacrymaux du patient. D'autres sources potentielles d'infection incluent des solutions, des instruments et l'environnement contaminés, y compris le personnel du bloc opératoire.

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Symptômes endophtalmie post-opératoire

La gravité de l’endophtalmie dépend de la virulence de l’agent pathogène.

1. La forme extrêmement grave est caractérisée par des douleurs, une déficience visuelle importante, un œdème des paupières, un chémosis, une injection conjonctivale, une sécrétion hyoïde, des infiltrats cornéens et un grand hypopion.
2. La gravité modérée est caractérisée par la perte d'exsudat fibrineux dans la chambre antérieure, un petit hypopyon, une vitréite, une absence de réflexe du fond d'œil et l'impossibilité d'ophtalmoscopie même en lumière indirecte.
3. La forme légère peut s'accompagner de douleurs mineures, d'une absence ou d'un léger hypopion et d'une préservation d'un certain réflexe du fond d'œil avec possibilité d'ophtalmoscopie partielle avec un ophtalmoscope indirect.

Déterminer le délai entre l'intervention chirurgicale et l'apparition des symptômes d'endophtalmie peut aider à identifier l'agent causal. Par exemple, Staphylococcus aureus et les bactéries Gram positives sont généralement présents 2 à 4 jours après l'intervention en cas d'endophtalmie sévère. Staphylococcus epidermidis et les cocci à coagulase négative apparaissent généralement 5 à 7 jours après l'intervention, avec des symptômes moins graves.

Diagnostics endophtalmie post-opératoire

1. La détection du pathogène dans l'humeur aqueuse ou le corps vitré confirme le diagnostic. Cependant, une réaction négative n'exclut pas la présence d'une infection. Le prélèvement au bloc opératoire comprend les étapes suivantes:
   • un échantillon de 0,1 ml d'humeur aqueuse est prélevé par aspiration avec une aiguille sur une seringue à tuberculine à partir de la deuxième incision existante;
   • Le prélèvement de vitré est réalisé de préférence à l'aide d'un mini-vitrector, par la pars plana, à 3,5 mm du limbe. En l'absence de mini-vitrector, une alternative est une sclérotomie partielle à 3,5 mm du limbe, avec aspiration du vitré liquide de la cavité mi-vitréenne à l'aide d'une aiguille sur une seringue à tuberculine. Un volume de 0,1 à 0,3 ml de vitré est ajouté à la gélose au sang, au thioglucolate liquide et à la gélose Sabourand. En l'absence de milieux prêts à l'emploi, une bonne alternative consiste à placer l'échantillon dans des boîtes de Pétri spéciales. Quelques gouttes sont également déposées sur du verre avec une coloration de Gram ou de Giemsa.
2. La vitrectomie n'est indiquée qu'en cas de processus infectieux aigu et de diminution de la perception lumineuse. En cas d'acuité visuelle accrue (par les mouvements de la main et au-delà), la vitrectomie n'est pas nécessaire.
3. Les antibiotiques de choix sont l'amikacine et la ceftazidine, sensibles à la plupart des bactéries Gram-positives et Gram-négatives, et la vancomycine, sensible aux cocci à coagulase négative et à coagulase positive. L'amikacine est synergique avec la vancomycine, mais elle est potentiellement plus rétinotoxique que la ceftazidine et n'est pas synergique avec elle.
   • L'administration intravitréenne d'antibiotiques débute immédiatement après l'identification du type d'agent pathogène et la diminution de la densité du globe oculaire. L'amikacine (0,4 mg dans 0,1 ml) ou la ceftazidine (2,0 mg dans 0,1 ml) et la vancomycine (1 mg dans 1,0 ml) sont injectées lentement dans la cavité médio-vitréenne à l'aide d'une aiguille. Le biseau de l'aiguille doit être dirigé vers l'avant afin de minimiser le contact du médicament avec la macula. Après la première injection, la seringue doit être déconnectée et l'aiguille laissée dans la cavité pour la seconde injection. Si le risque de formation d'un précipité est élevé, deux aiguilles différentes avec des antibiotiques différents doivent être utilisées. Après le retrait de l'aiguille, une injection parabulbaire de l'antibiotique est administrée;
   • Des injections parabulbaires de vancomycine 25 mg et de ceftazidine 100 mg ou de gentamicine 20 mg et de céfuroxime 125 mg permettent d'atteindre des concentrations thérapeutiques. Elles sont prescrites quotidiennement pendant 5 à 7 jours, selon l'affection.
   • la thérapie locale est utilisée avec parcimonie, sauf dans les cas accompagnés de kératite infectieuse;
   • Le traitement systémique est sujet à caution. Le groupe d'étude sur l'endophtalmie et la vitrectomie a montré que l'administration générale de ceftazidine et d'amikacine est inefficace. Ces antibiotiques, hydrosolubles, ont une faible activité contre les bactéries à Gram positif et une faible perméabilité pour l'organe de la vision. D'autres antibiotiques, tels que les quinolones liposolubles (p. ex., ciprofloxacine, ofloxacine) et l'imépénème, qui présentent une meilleure perméabilité et un large spectre antimicrobien, pourraient être plus efficaces. La réponse à cette question reste à déterminer lors d'études ultérieures.
4. La corticothérapie est administrée après les antibiotiques pour réduire l'inflammation. Les stéroïdes ne sont moins dangereux que si les bactéries sont sensibles à l'antibiotique.
   • bétaméthasone parabulbaire 4 mg ou dexaméthasone 4 mg (1 ml) par jour pendant 5 à 7 jours selon l'état;
   • prednisolone par voie orale 20 mg 4 fois par jour pendant 10 à 14 jours dans les cas graves;
   • dexaméthasone locale à 0,1 %, initialement toutes les 30 minutes, puis moins souvent.
5. La poursuite du traitement et son étendue sont déterminées en fonction de la culture bactérienne isolée et du tableau clinique.
   • Les signes d'amélioration comprennent un affaiblissement de la réaction cellulaire et une diminution de l'hypopion et de l'exsudat fibrineux dans la chambre antérieure. Dans ce cas, le traitement reste inchangé, quels que soient les résultats des examens.
   • Si des cultures bactériennes résistantes sont isolées et que le tableau clinique s’aggrave, le traitement antibiotique doit être modifié.
6. Les résultats du traitement sont médiocres malgré une thérapie vigoureuse et correcte (dans 55 % des cas, l'acuité visuelle obtenue est de 6/60 ou moins).

Dans certains cas, une baisse de la vision peut être associée à la rétinotoxicité des antibiotiques, en particulier des aminosides. La FAG présente une hypofluorescence due à une ischémie.

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Diagnostic différentiel

1. La présence de matériau cristallinien résiduel dans la chambre antérieure ou le corps vitré peut provoquer une uvéite antérieure aiguë.
2. Une réaction toxique peut survenir au liquide d'irrigation ou aux corps étrangers utilisés pendant l'intervention. Plus rarement, un film fibrineux prononcé se développe sur la face antérieure du cristallin. Dans ce cas, de fortes doses de corticoïdes (localement ou par voie parabulbaire) associées à des cycloplastiques sont efficaces, mais des synéchies avec le cristallin peuvent se développer.
3. Une intervention chirurgicale complexe ou prolongée entraîne un œdème cornéen et une uvéite, qui sont détectés immédiatement dans la période postopératoire.

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La prévention

La prévention optimale n'a pas encore été déterminée. Cependant, les mesures suivantes peuvent s'avérer utiles.

1. Traitement préopératoire des infections existantes telles que la blépharite staphylococcique, la conjonctivite, la dacryocystite et, chez les personnes portant des prothèses, assainissement de la cavité controlatérale.
2. Instillation de povidone iodée avant intervention chirurgicale:
   • Une solution de bétadine à 10 % disponible dans le commerce utilisée pour la préparation de la peau est diluée avec une solution saline pour obtenir une concentration de 5 %;
   • Deux gouttes de la solution diluée sont injectées dans le cul-de-sac conjonctival quelques minutes avant l'opération. Des manipulations douces permettent de répartir la solution sur la surface de l'œil. Cette solution peut être utilisée pour traiter les paupières avant l'application du spéculum.
   • Avant l’opération, le globe oculaire est irrigué avec une solution saline.
3. Placement soigneux du spéculum de la paupière, qui consiste à isoler les cils et les marges de la paupière.
4. Administration prophylactique d'antibiotiques
   • L’administration postopératoire d’antibiotiques dans l’espace sous-ténonien est largement utilisée, mais les preuves de l’efficacité de la méthode sont insuffisantes;
   • L'irrigation peropératoire de la chambre antérieure avec l'ajout d'antibiotiques (vancomycine) à la solution de perfusion peut être une mesure efficace, mais contribue en même temps à l'émergence de souches bactériennes résistantes.

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