Endophtalmie postopératoire aiguë

L'endophtalmie aiguë est classée comme une complication extrêmement grave survenant dans 1 cas sur 1000.

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Causes endophtalmie post-opératoire

Les agents pathogènes sont souvent des staphylocoques à coagulase négative (par exemple, Staph. Epidemidis), Gram positif (par exemple, Staph. Aureus) et Gram négatif (par exemple, Pseudomonas sp., Proteus sp.) Les micro-organismes.

La source de l'infection est difficile à identifier. Le coupable le plus fréquent est considéré comme sa propre flore bactérienne des paupières, de la conjonctive et du canalicule lacrymal. D'autres sources potentielles d'infection comprennent les solutions infectées, les instruments, l'environnement, y compris le personnel d'exploitation.

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Symptômes endophtalmie post-opératoire

La sévérité de l'endophtalmie dépend de la virulence du pathogène.

1. Extrêmement sévère est caractérisée par la douleur, une diminution significative de la vision, l'œdème des paupières, chémosis, injection de la conjonctive, gioevilleleiem, infiltrats cornéens et un hypopion important.
2. La perte moyenne de poids se caractérise par exsudat fibrineux dans la chambre antérieure, inférieure hypopyon, vitreitom, absence de réflexes et avec une ophtalmoscopie de l'oeil même impossibilité de lumière indirecte.
3. La forme bénigne peut n'être accompagnée que de douleurs mineures, d'absence ou d'hypopion légère et de la préservation d'un réflexe du fundus avec possibilité d'ophtalmoscopie partielle par ophtalmoscope indirect.

La détermination de l'intervalle de temps entre la chirurgie et le développement des symptômes de l'endophtalmie peut être utile pour spéculer sur le pathogène. Par exemple, Staph. Les bactéries aureus et Gram-positives sont généralement présentes 2 à 4 jours après la chirurgie avec une endophtalmie prononcée. Staph. Les épidermidies et les cocci coagulase-négatifs apparaissent habituellement entre le 5ème et le 7ème jour de la chirurgie, avec des symptômes moins sévères.

Diagnostics endophtalmie post-opératoire

1. La détection de l'agent pathogène dans l'humeur aqueuse ou le vitré est une confirmation du diagnostic. Cependant, une réaction négative n'exclut pas la présence d'une infection. La clôture du matériel dans la salle d'opération est la suivante:
   • un échantillon de 0,1 ml d'eau humide est prélevé par aspiration avec une aiguille sur une seringue à tuberculine de la deuxième incision déjà existante;
   • un spécimen du corps vitré est mieux pris avec un mini-viseur à travers la pars plana à 3,5 mm du membre. S'il n'y a pas de mini-vitreur, une alternative est une sclérotomie partielle à 3,5 mm du membre avec aspiration du vitré des sections médianes de la cavité vitreuse en utilisant une aiguille sur la seringue tuberculinique. Le corps vitré dans un volume de 0,1-0,3 ml est ajouté à la gélose au sang, au thioglucolate liquide et à l'agar Sabourand. S'il n'y a pas de milieu prêt à l'emploi, une bonne alternative consiste à placer l'échantillon dans des matrices spéciales prêtes à l'emploi pour des échantillons de sang. Quelques gouttes sont également placées sur le verre avec un colorant selon Gram ou Giemsa.
2. La vitrectomie est indiquée seulement dans le cas d'un processus infectieux aigu et d'une vision réduite à la lumière. À des taux plus élevés de l'acuité visuelle (des mouvements de bras et plus haut), la vitrectomie n'est pas nécessaire.
3. Choix sont des antibiotiques et amikacine tseftazidin sensibles à la plupart des bactéries Gram-positives et gram-négatives, ainsi que coagulase négative sensible à la vancomycine et coagulase cocci positif. L'amikacine présente une synergie avec la vancomycine, mais elle est potentiellement plus rétinoxique que la ceftazidine et ne montre aucune synergie avec la vancomycine.
   • L'administration intravitréenne d'antibiotiques commence immédiatement après la détermination du type d'agent pathogène et la réduction de la densité du globe oculaire. Amikacine (0,4 mg dans 0,1 ml) ou tseftazidin (2,0 mg dans 0,1 ml) et de vancomycine (1 mg ml de DO) a été introduit lentement dans la zone centrale de la cavité vitrée à travers l'aiguille. Le biseau de l'aiguille doit être orienté vers l'avant pour minimiser le contact du médicament avec la macula. Après la première injection, déconnectez la seringue et laissez l'aiguille dans la cavité pour faire une seconde injection. Si la probabilité de formation de précipités est élevée, vous devez utiliser deux aiguilles différentes avec des antibiotiques différents. Après avoir retiré l'aiguille, une injection parabulbaire de l'antibiotique est faite;
   • Les injections parabulbaires de 25 mg de vancomycine et de 100 mg de ceftazidine ou de 20 mg de gentamicine et de 125 mg de céfuroxime peuvent atteindre des concentrations thérapeutiques. Ils sont prescrits quotidiennement pendant 5-7 jours, selon la condition;
   • la thérapie locale est limitée, sauf dans les cas accompagnés de kératite infectieuse;
   • la thérapie systémique est dans le doute. Endophtalmite Vitrectomy Study Group a été montré que l'utilisation générale de la ceftazidine et l'amikacine est inefficace. Ces antibiotiques, étant solubles dans l'eau, ont une faible activité contre les bactéries gram-positives et une faible perméabilité pour l'organe de vision. Peut-être que d'autres antibiotiques, tels que les quinolones liposolubles (par exemple, la ciprofloxacine, l'ofloxacine) et l'imipénème, qui ont une meilleure perméabilité et un large spectre antimicrobien, sont plus efficaces. La réponse à cette question reste à obtenir dans le cadre de recherches futures.
4. La thérapie aux stéroïdes est prescrite après la prise d'antibiotiques pour réduire l'inflammation. Les stéroïdes sont moins dangereux que si les bactéries sont sensibles à l'antibiotique.
   • parabulbarno bétaméthasone 4 mg ou dexaméthasone 4 mg (1 ml) par jour pendant 5-7 jours selon la condition;
   • À l'intérieur prednisolone 20 mg 4 fois par jour pendant 10-14 jours dans les cas graves;
   • Dexaméthasone topiquement 0,1%, d'abord toutes les 30 minutes, puis moins souvent.
5. Une thérapie supplémentaire et sa taille sont déterminées en fonction de la culture bactérienne isolée et du tableau clinique.
   • Signes d'amélioration - l'affaiblissement de la réaction cellulaire et la réduction de l'hypopion et de l'exsudat fibrineux dans la chambre antérieure. Dans cette situation, le traitement ne change pas indépendamment des résultats de l'analyse.
   • Lors de l'isolement d'une culture bactérienne résistante et de l'aggravation du tableau clinique, l'antibiothérapie doit être modifiée.
6. Les résultats du traitement sont faibles, malgré une thérapie vigoureuse et correcte (dans 55% des cas, l'acuité visuelle obtenue est de 6/60 ou moins).

Dans certains cas, une diminution de la vision peut être due à la rétinotoxicité des antibiotiques, en particulier des aminoglycosides. Le PHAG est déterminé par l'hypofluorescence provoquée par l'ischémie.

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Diagnostic différentiel

1. Les restes des masses de lentilles dans la chambre antérieure ou dans le vitré peuvent provoquer une uvéite antérieure aiguë.
2. Une réaction toxique est possible sur le fluide d'irrigation ou les matières étrangères utilisées pendant l'opération. Un film fibrineux moins prononcé se développe sur la face antérieure de la lentille intraoculaire. Dans ce cas, de fortes doses de stéroïdes (topique ou parabulbaire) en combinaison avec des cycloplasiques sont efficaces, mais la formation de synéchies avec une lentille intraoculaire est possible.
3. Une intervention compliquée ou prolongée conduit à un œdème et une uvéite de la cornée détectés directement dans la période postopératoire.

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La prévention

La prévention optimale n'est toujours pas définie. Cependant, les mesures suivantes peuvent être utiles.

1. Le traitement pré-opératoire des infections déjà existantes, telles que la blépharite staphylococcique, la conjonctivite, la dacryocystite, et chez les personnes avec des prothèses - assainissement de la cavité controlatérale.
2. Injection de povidone-iode aux opérations:
   • une solution de bétadine à 10% disponible dans le commerce et utilisée pour le traitement de la peau est diluée avec du sérum physiologique jusqu'à l'obtention d'une concentration de 5%;
   • deux gouttes de la solution diluée sont perforées dans le sac conjonctival quelques minutes avant l'opération, et des manipulations soigneuses contribuent à la distribution de la solution sur la surface de l'œil. Cette solution peut être utilisée pour traiter les paupières avant d'appliquer la paupière;
   • Avant le début de l'opération, le globe oculaire est irrigué avec du sérum physiologique.
3. Installation soigneuse de la paupière. Impliquant l'isolement des cils et les bords des paupières.
4. Administration prophylactique d'antibiotiques
   • l'administration postopératoire de l'antibiotique dans l'espace sous-ténon est largement utilisée, mais la preuve de l'efficacité de la méthode n'est pas suffisante;
   • l'irrigation peropératoire de la chambre antérieure avec l'ajout d'antibiotiques (vancomycine) à la solution de perfusion peut être une mesure efficace, mais en même temps favoriser l'émergence de souches résistantes de bactéries.

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