Encéphalopathie hépatique - Traitement

Le traitement de l'encéphalopathie hépatique peut être divisé en trois points principaux:

1. Identification et élimination des facteurs contribuant au développement de l'encéphalopathie hépatique.
2. Mesures visant à réduire la formation et l'absorption d'ammoniac et d'autres toxines dans le côlon. Ces mesures comprennent la réduction et la modification de l'apport en protéines alimentaires, ainsi que la modification de la microflore et de l'environnement intestinaux.

Traitement du précoma et du coma hépatiques

Encéphalopathie hépatique aiguë:

1. Les facteurs qui contribuent au développement de l’encéphalopathie sont identifiés.
2. Nettoyer les intestins des substances contenant de l’azote:
   1. arrête de pourrir
   2. faire un lavement au phosphate
3. Un régime sans protéines est prescrit et, à mesure que le patient récupère, la teneur en protéines de l’alimentation est progressivement augmentée.
4. Prescrire du lactulose ou du lactitol
5. La néomycine est prescrite par voie orale à raison de 1 g 4 fois par jour pendant 1 semaine.
6. Maintient l'apport calorique, l'apport hydrique et l'équilibre électrolytique
7. Les diurétiques sont arrêtés et les taux d’électrolytes sériques sont surveillés.

Encéphalopathie hépatiquechronique:

1. Évitez d'utiliser des médicaments contenant de l'azote
2. Ils limitent la teneur en protéines des aliments aux limites tolérables - environ 50 g par jour, recommandant de consommer principalement des protéines végétales
3. Assurez-vous d'aller à la selle au moins deux fois par jour
4. Prescrire du lactulose ou du lactitol
5. Si l'état s'aggrave, ils passent au traitement utilisé pour l'encéphalopathie aiguë de l'environnement (antibiotiques, lactulose ou lactitol), stimulation de la vidange du côlon (lavements, lactulose ou lactitol).
6. Prescription de médicaments modifiant le rapport des neurotransmetteurs directement (bromocriptine, flumazémil) ou indirectement (acides aminés à chaîne ramifiée). À l'heure actuelle, ces méthodes sont rarement utilisées en pratique clinique.

Le choix de la méthode de traitement dépend du tableau clinique: encéphalopathie chronique subclinique, aiguë ou persistante

Régime

En cas d'encéphalopathie hépatique aiguë, l'apport protéique alimentaire doit être réduit à 20 g par jour. L'apport calorique des aliments doit être maintenu à 2 000 kcal par jour ou plus, par voie orale ou parentérale.

Pendant la convalescence, l'apport protéique est augmenté de 10 g tous les deux jours. En cas de récidive de l'encéphalopathie, l'apport protéique alimentaire est rétabli. Chez les patients se remettant d'un coma aigu, l'apport protéique alimentaire revient rapidement à la normale. En cas d'encéphalopathie chronique, les patients doivent constamment limiter leur apport protéique alimentaire afin d'éviter l'apparition de symptômes psychopathologiques. L'apport protéique alimentaire habituel est de 40 à 60 g par jour.

Les protéines végétales sont mieux tolérées que les protéines animales. Leur effet ammoniogène est plus faible et elles contiennent peu de méthionine et d'acides aminés aromatiques. De plus, elles ont un effet laxatif plus prononcé et leur consommation augmente l'apport en fibres alimentaires, ce qui entraîne une meilleure fixation et excrétion de l'azote contenu dans les bactéries du côlon. L'apport d'aliments végétaux peut être difficile en raison de l'apparition de flatulences, de diarrhées et de ballonnements.

Dans les cas aigus, il est possible d'exclure complètement les protéines de l'alimentation pendant quelques jours à quelques semaines, sans danger pour le patient. Même en cas d'encéphalopathie chronique, chez les patients dont la consommation de protéines alimentaires est limitée depuis plusieurs mois, les signes cliniques de carence protéique sont rares. La restriction protéique n'est indiquée que chez les patients présentant des signes d'encéphalopathie. Dans les autres cas d'hépatopathie, un régime hyperprotéiné peut être prescrit avec succès, grâce à l'administration concomitante de lactulose ou de lactitol.

Antibiotiques

La néomycine administrée par voie orale réduit efficacement la formation de composés azotés dans l'intestin. Bien qu'une faible quantité de ce médicament soit absorbée par l'intestin, elle peut être détectée dans le sang des patients. Son utilisation prolongée peut donc entraîner une perte auditive ou une surdité. Elle ne doit être prescrite que dans les cas aigus, à raison de 4 à 6 g/jour en plusieurs prises pendant 5 à 7 jours. Cependant, il est difficile d'associer l'amélioration de l'état clinique des patients à des modifications de la microflore fécale.

Le métronidazole 200 mg, administré 4 fois par jour par voie orale, semble aussi efficace que la néomycine. Son utilisation prolongée est déconseillée en raison de sa toxicité dose-dépendante sur le SNC. En cas de coma hépatique aigu, on administre du lactulose et, si son action est lente ou incomplète, on ajoute de la néomycine. Les deux médicaments sont synergiques, probablement parce qu'ils agissent sur des groupes bactériens différents.

Lactulose et lactitol

La muqueuse intestinale humaine ne contient pas d'enzymes dégradant ces disaccharides synthétiques. Administré par voie orale, le lactulose atteint le cæcum, où il est dégradé par les bactéries pour former principalement de l'acide lactique; le pH des selles diminue. Cela favorise la croissance des bactéries responsables de la décomposition du lactose; la croissance des micro-organismes ammoniogènes tels que les bactéroïdes est inhibée. Le lactulose peut « détoxifier » les acides gras à chaîne courte formés en présence de sang et de protéines. En présence de lactulose et de sang, les bactéries coliques dégradent principalement le lactulose. Ceci est particulièrement important dans l'encéphalopathie hépatique due à un saignement. L'administration de lactulose augmente la pression osmotique dans le côlon.

Le mécanisme d'action de ce médicament n'est pas précisément connu. Une réaction acide des selles peut réduire l'ionisation et, par conséquent, l'absorption de l'ammoniac, ainsi que des amines et autres composés azotés toxiques; cependant, la teneur en ammoniac des selles n'augmente pas. Dans le côlon, le lactulose multiplie par plus de deux la formation de bactéries et de composés azotés solubles. Par conséquent, l'azote n'est pas absorbé sous forme d'ammoniac et la formation d'urée est réduite.

Lors de la prescription de lactulose, il faut s'efforcer d'obtenir des selles acides sans diarrhée. Le médicament est prescrit à une dose de 10 à 30 ml 3 fois par jour, ce qui entraîne une double évacuation de selles semi-liquides.

Efficacité du lactitol par rapport au lactulose

• Action similaire dans le côlon
• Il est également efficace dans l’encéphalopathie hépatique.
• Agit plus rapidement
• Plus pratique à utiliser (en poudre)
• Moins sucré
• Moins susceptible de provoquer des diarrhées et des flatulences

Les effets secondaires incluent flatulences, diarrhée et douleurs intestinales. La diarrhée peut être si sévère que la natrémie dépasse 145 mmol/l, que la kaliémie diminue et qu'une alcalose se développe. Le volume sanguin circulant diminue, entraînant une insuffisance rénale. Ces complications surviennent particulièrement souvent si la dose quotidienne du médicament dépasse 100 ml. Certains effets secondaires peuvent être associés à l'ajout d'autres sucres dans le sirop de lactulose. Le lactulose cristallisé pourrait être moins toxique.

Le lactitol (sorbitol bêta-galactosidique) est un disaccharide de deuxième génération. Il est facilement obtenu sous forme cristalline chimiquement pure, permettant de préparer une poudre. Cette préparation n'est ni inactivée ni absorbée dans l'intestin grêle, mais décomposée par les bactéries du côlon. Le lactitol en poudre est plus pratique à utiliser que le lactulose liquide et peut être utilisé comme substitut du sucre. Il a meilleur goût et est moins écoeurant. La dose quotidienne est d'environ 30 g.

Le lactitol est aussi efficace que le lactulose dans le traitement de l'encéphalopathie portosystémique chronique et aiguë. Il agit plus rapidement que le lactulose et provoque moins de diarrhées et de flatulences.

Le lactulose et le lactitol sont utilisés pour traiter l'encéphalopathie hépatique subclinique. Leur utilisation améliore les résultats des tests psychométriques. À une dose de 0,3 à 0,5 g/kg par jour, le lactitol est bien toléré par les patients et s'avère relativement efficace.

Nettoyage intestinal avec des laxatifs. L'encéphalopathie hépatique se développe sur fond de constipation, et les rémissions sont associées à la reprise d'une fonction intestinale normale. Par conséquent, chez les patients atteints d'encéphalopathie hépatique, une attention particulière doit être portée au rôle des lavements et du nettoyage intestinal au sulfate de magnésium. Des lavements au lactulose et au lactose peuvent être utilisés, suivis d'un lavage à l'eau claire. Tous les lavements doivent être neutres ou acides afin de réduire l'absorption d'ammoniaque. Les lavements au sulfate de magnésium peuvent entraîner une hypermagnésémie, dangereuse pour le patient. Les lavements au phosphate sont sans danger.

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