Dysphagie psychogène

La dysphagie psychogène est un syndrome de troubles de la déglutition dans le cadre de troubles psychogènes du tonus et de la motilité de l'œsophage. Le tableau clinique se caractérise par une sensation de boule dans la gorge ou derrière le sternum, ce qui provoque un blocage des aliments pendant le repas et une difficulté, voire une absence totale, de passage. Outre les difficultés de déglutition, on observe généralement des brûlures d'estomac, des douleurs sternales et divers troubles végétatifs. On distingue généralement deux types de troubles dysphagiques selon leur localisation: oropharyngés et œsophagiens.

Les troubles diophagiques nécessitent une analyse clinique et paraclinique minutieuse pour exclure les maladies organiques du système nerveux, du tube digestif et d'autres maladies.

La dysphagie est un phénomène important de diverses manifestations de troubles moteurs de l'œsophage, dans lequel la composante psychophysiologique joue un rôle majeur dans la pathogenèse de la souffrance.

L'un des principaux troubles de la motilité œsophagienne est l'achalasie, ou cardiospasme, qui se caractérise par la perte de la capacité de relaxation réflexe normale du cardia sans modification organique de l'œsophage, de l'estomac et des organes médiastinaux, malgré une très longue durée (parfois plus de 20 à 30 ans) de la maladie. Des études spécifiques ont montré une altération du péristaltisme et une augmentation de la pression (déterminée par un manomètre) du sphincter inférieur de l'œsophage au repos. Un signe caractéristique du cardiospasme est la présence, outre la dysphagie, de sensations douloureuses derrière le sternum, irradiant vers l'épaule gauche, soulagées par l'atropine, le nitrite d'amyle, la nitroglycérine ou l'administration parentérale de seduxen (relanium). Chez certains patients, la douleur diminue après une régurgitation (rot) ou le passage d'un morceau de nourriture bloqué dans l'estomac.

Le spasme diffus de l'œsophage (œsophage en tire-bouchon) est le plus souvent observé chez les personnes âgées et se manifeste, outre une dysphagie, par des douleurs thoraciques. Des études spécifiques utilisant des mesures manométriques ont révélé des contractions non péristaltiques de l'œsophage de grande amplitude. Lors de la déglutition, plusieurs constrictions œsophagiennes concentriques, situées les unes sous les autres, apparaissent, formant parfois une sorte de spirale (d'où la comparaison avec un tire-bouchon).

Les manifestations dysphagiques peuvent traduire non seulement une augmentation, mais aussi une diminution de la tension tonique de l'œsophage. Ainsi, en cas d'atonie œsophagienne, totale ou partielle, la difficulté à avaler est principalement associée au passage des aliments solides, tandis que les aliments liquides passent librement. Dans ce cas, les examens endoscopiques (œsophagoscopie, gastroscopie) ne rencontrent aucun obstacle. Les patients ressentent une sensation de corps étranger le long de l'œsophage; en règle générale, on observe également des troubles asthéniques et dépressifs prononcés. L'examen radiographique révèle une diminution du tonus dans d'autres parties du tractus gastro-intestinal et une diminution du péristaltisme. L'insuffisance cardiaque est un cas particulier d'altération du tonus œsophagien: diminution ou perte du tonus musculaire de la partie cardiaque de l'œsophage avec régurgitation.

Les troubles moteurs et toniques mentionnés ci-dessus (cardiospasme, spasme diffus de l'œsophage, atonie œsophagienne, insuffisance cardiaque), qui déterminent en grande partie la dysphagie, peuvent s'associer à des troubles moteurs et toniques plus larges de l'estomac et des intestins. Il est important de souligner que le tableau clinique peut inclure des troubles psychovégétatifs d'intensité variable. Certains patients se concentrent sur le phénomène principal – les troubles de la déglutition – et peuvent ne pas remarquer les troubles émotionnels et végétatifs concomitants. Dans d'autres cas, seule une analyse psychoneurologique hautement professionnelle peut révéler le lien entre la survenue et l'évolution des troubles existants et les situations psychogènes, ce qui est fondamental pour le diagnostic positif de dysphagie pathogène.

Les troubles de la déglutition étant un signe plutôt inquiétant de maladies organiques graves, le diagnostic différentiel doit prendre en compte toutes les pathologies possibles dans ces cas. En cas de dysphagie oropharyngée, il est nécessaire d'exclure les maladies systémiques (poliomyosite, dermatomyosite, myosite granulomateuse non spécifique), les maladies du système neuromusculaire (dystrophie musculaire, sclérose en plaques, parkinsonisme, myasthénie, syringobulbie, maladies du motoneurone, insuffisance vertébrobasilaire), la thyrotoxicose, la sarcoïdose et la trichinose. En cas de dysphagie œsophagienne, il faut d'abord exclure: la sclérodermie, la maladie de Chagas, un corps étranger de l'œsophage, les diverticules, le rétrécissement peptique, l'arthrose cervicale, les tumeurs de l'œsophage, l'œsophagite, l'anévrisme (aorte, artère sous-clavière, cœur), le goitre rétrosternal, les tumeurs médiastinales, la péricardite exsudative.

La pathogénèse de la dysphagie psychogène est complexe. Il convient de souligner deux aspects interdépendants: les modifications subjectives et objectives. Les mécanismes de formation de la sensation subjective de dysphagie sont décrits dans la section « Boule dans la gorge » ci-dessus. Outre les mécanismes mentionnés ci-dessus, le principal lien pathogénique est d'une importance capitale: une altération du tonus et de la motilité de l'œsophage, reflétant un dysfonctionnement des mécanismes de régulation du tonus des muscles lisses du tube digestif. L'association de troubles émotionnels (hypocondriaques, phobiques, anxio-dépressifs) et végétatifs chez le patient, résultant d'effets psychogènes, constitue la base psychophysiologique de l'apparition de la dysphagie psychogène. La fixation de l'attention du patient sur la déglutition, suivie de la stabilisation de l'attitude hypocondriaque, peut être associée à plusieurs facteurs. Par exemple, une exacerbation des manifestations anxieuses et paniques (attaques de panique) chez ces patients provoque une sensation naturelle de difficulté respiratoire (pour ces affections): la dyspnée. Un étouffement soudain à ce moment-là, sur fond de dyspnée et de peur de la mort, que le patient ressent habituellement, ainsi que la présence d'éléments de laryngospasme, notamment en présence de signes d'excitabilité neuromusculaire accrue, peuvent entraîner une dysharmonie motrice du système musculaire lisse du pharynx et de l'œsophage, avec apparition de phénomènes subjectifs et objectifs de la nature décrite ci-dessus. L'abaissement du seuil de perception végétative, naturellement observé dans ces situations, provoque une hyperesthésie des muqueuses du nasopharynx et de l'œsophage, aggravant encore la sensation d'inconfort. Dans ce cas, un système pathologique stable avec rétroaction apparaît – un cercle vicieux, facteur de persistance à long terme. Les mécanismes de conversion peuvent être d'une importance capitale dans de nombreux cas.

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