Diagnostic du pied diabétique

Le diagnostic précoce des premiers signes de lésions du système nerveux périphérique, du système vasculaire, des tissus mous et des structures osseuses des membres inférieurs vise à prévenir les amputations chez les patients atteints de diabète sucré.

Pour effectuer une recherche diagnostique initiale, un examen clinique général et un ensemble minimal de méthodes diagnostiques instrumentales sont souvent suffisants pour aider à déterminer l'état de l'innervation périphérique et du flux sanguin artériel principal.

Méthodes d’examen obligatoires en milieu ambulatoire:

• recueil des plaintes et anamnèse;
• examen et palpation des membres inférieurs;
• détermination de la sensibilité à la douleur, au toucher, à la température et aux vibrations;
• détermination de l'IPV;
• examen bactériologique des exsudats de plaies et des tissus ulcéreux avec détermination du spectre microbien et de la sensibilité des micro-organismes aux agents antibactériens;
• analyses sanguines cliniques et biochimiques générales;
• coagulogramme;
• Radiographie du pied en présence d'un défaut ulcéreux, d'un gonflement, d'une hyperémie.

La recherche diagnostique doit commencer par l'explicitation des plaintes du patient et le recueil de l'anamnèse. Il est nécessaire de prêter attention aux plaintes telles que les douleurs aux jambes, leur nature et leur lien avec l'activité physique, la froideur des pieds et les paresthésies, le gonflement des membres inférieurs, les manifestations subjectives de décompensation du métabolisme glucidique, l'augmentation de la température corporelle, la présence d'ulcères et de déformations des articulations du pied et de la cheville. Lors du recueil de l'anamnèse, une attention particulière doit être portée à la durée et à la nature de l'évolution de la maladie sous-jacente, à la présence d'ulcères des pieds et des tibias dans le passé, ainsi qu'aux éventuelles maladies concomitantes pouvant favoriser le développement du syndrome du pied diabétique. Les antécédents familiaux et les conditions de vie actuelles du patient sont importants. Les plaintes et l'anamnèse permettent déjà d'évaluer le risque de développer un syndrome du pied diabétique.

Les plaintes les plus courantes associées au syndrome du pied diabétique sont:

• engourdissement des doigts et des pieds;
• douleur (généralement modérée, mais provoque un sentiment d’anxiété et de peur chez le patient);
• faiblesse et fatigue dans les jambes;
• crampes dans les muscles du mollet;
• paresthésie;
• changement dans la forme des pieds.

L'étape suivante du diagnostic consiste à examiner les membres inférieurs du patient dans une pièce bien éclairée. Il est nécessaire d'examiner non seulement la face dorsale, mais aussi la face plantaire des pieds, ainsi que les espaces interdigitaux. L'examen et la palpation des membres inférieurs permettront au médecin de se faire une idée de la présence de déformations et de leur nature, de la couleur, de la turgescence et de la température de la peau, de la présence de lésions ulcéreuses, de leur taille, de la localisation et de l'état des tissus environnants, ainsi que de la pulsation des artères périphériques.

Pour évaluer la gravité de la pélinéuropathie distale, différents types de sensibilité sont examinés. À cette fin, les outils suivants sont utilisés:

• pour évaluer la sensibilité tactile - un monofilament pesant 10 g;
• pour évaluer la sensibilité aux vibrations - un diapason gradué;
• Pour évaluer la sensibilité à la température - deux tubes à essai en verre remplis d'eau chaude et froide, ou un cylindre composé de deux matériaux avec une différence de température constante (« type-therm »).

L'absence de pulsation dans les artères des pieds lors de la palpation nécessite une échographie Doppler avec mesure de l'IPS à l'aide d'un appareil Doppler portable et d'un tensiomètre. Le brassard du manomètre est appliqué au tiers moyen du tibia. Le capteur Doppler est installé au point de projection de l'artère tibiale postérieure ou de l'artère dorsale du pied. La pression artérielle systolique est mesurée dans l'une des artères listées. Ensuite, selon la méthode standard, la pression artérielle systolique est mesurée dans l'artère brachiale. L'IPS est calculé comme le rapport entre la pression artérielle systolique dans l'artère du membre inférieur et la pression artérielle systolique dans l'artère brachiale. Normalement, l'IPS est compris entre 0,8 et 1. Une diminution de cet indicateur en dessous de 0,8 indique une maladie oblitérante des artères des membres inférieurs. Une augmentation de l'IPS à 1,2 et plus indique une neuropathie diabétique sévère et une médiocalcinose de Monkeberg.

L'évaluation de l'état des structures osseuses du pied et la détection des signes d'ostéoarthropathie diabétique reposent sur la radiographie des pieds et des chevilles. Pour plus d'informations, la radiographie des pieds est réalisée en deux incidences: directe et latérale.

Méthodes d’examen obligatoires dans un hôpital spécialisé:

• recueil des plaintes et anamnèse;
• inspection et palpation des membres inférieurs
• détermination de la sensibilité à la douleur, au toucher, à la température et aux vibrations;
• détermination de l'IPV;
• examen bactériologique de l'exsudat de la plaie et du tissu ulcéreux avec détermination du spectre microbien et de la sensibilité des micro-organismes aux agents antibactériens;
• détermination de la taille et de la profondeur du défaut ulcéreux;
• balayage duplex des artères pour déterminer le degré et l'étendue des lésions occlusives (lors du choix d'une méthode de reconstruction vasculaire - angiographie radio-contraste);
• détermination transcutanée de la saturation en oxygène des tissus (oxymétrie) pour détecter l'ischémie et sa gravité;
• Radiographie, tomodensitométrie et/ou imagerie par résonance magnétique (IRM) des structures osseuses des membres inférieurs pour identifier les signes d'ostéomyélite, la présence d'un processus infectieux profond dans les tissus du pied;
• analyses sanguines cliniques et biochimiques générales (spectre lipidique, protéines totales, albumine, créatinine, potassium, phosphatase alcaline, calcium ionisé, isoenzyme osseuse phosphatase alcaline) pour déterminer la gravité du processus athérosclérotique, la néphropathie diabétique, la résorption osseuse et l'ostéosynthèse;
• coagulogramme,
• évaluation de l'état du fond d'œil.

Pour déterminer la gravité du syndrome du pied diabétique, il est important d'évaluer pleinement la profondeur de l'ulcère, la présence de cavités et l'état des tissus environnants. Pour ce faire, il est nécessaire de mesurer la surface et la profondeur de l'ulcère trophique, et de réaliser une étude bactériologique de l'écoulement de la plaie et des tissus mous. Le matériel d'étude doit être prélevé non pas à la surface de l'ulcère, mais à la profondeur des tissus affectés.

Pour mener une étude qualifiée, les règles de collecte et de transport du matériel doivent être scrupuleusement respectées.

La présence de lésions osseuses chez les patients présentant diverses formes cliniques du syndrome du pied diabétique justifie la réalisation d'un examen visant à vérifier l'origine de la pathologie osseuse et à déterminer les stratégies thérapeutiques. À cette fin, outre la radiographie traditionnelle, il est possible de réaliser une IRM, un scanner et une ostéoscintigraphie.

Chez les patients atteints d'ostéoarthropathie diabétique, une déformation sévère du pied entraîne la formation de zones atypiques de pression excessive sur la surface plantaire. L'identification de ces zones est essentielle pour la mise en place de mesures visant à prévenir la récidive des lésions ulcéreuses. La méthode de pédobarographie informatisée permet de sélectionner correctement les dispositifs orthopédiques et d'évaluer leur efficacité.

Diagnostic différentiel du syndrome du pied diabétique

Le diagnostic différentiel est généralement réalisé entre les ulcères ischémiques et angiopathiques. Les ulcères non diabétiques ont une localisation atypique, non associée à des zones de pression excessive sur le pied. Outre le diabète sucré, une neuroostéoarthropathie survient dans certaines maladies systémiques: syphilis tertiaire, syringomyélie, lèpre.

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