Diagnostic d'insuffisance respiratoire

Pour le diagnostic de l'insuffisance respiratoire, un certain nombre de méthodes de recherche modernes, donne une idée des causes spécifiques, les mécanismes et la gravité de l'insuffisance respiratoire associée changements fonctionnels et organiques dans les organes internes, l'état hémodynamique, acide-base, etc. A cet effet, définir la fonction de respiration externe, les gaz du sang, les niveaux des volumes courants et minute ventilation de l'hémoglobine et de l'hématocrite, la saturation en oxygène, artérielle et la pression veineuse centrale, la fréquence cardiaque, l'ECG, le cas échéant - la cale de l'artère pulmonaire de pression (Ppcw) porté échocardiographie et al. (AP Zilber).

Évaluation de la fonction de la respiration externe

La méthode la plus importante de diagnostic de l'insuffisance respiratoire est l'évaluation de la fonction de respiration externe du HPF), dont les tâches principales peuvent être formulées comme suit:

1. Diagnostic des violations de la fonction de la respiration externe et une évaluation objective de la gravité de l'insuffisance respiratoire.
2. Diagnostic différentiel des troubles de la ventilation pulmonaire obstructive et restrictive.
3. Justification de la thérapie pathogénétique de l'insuffisance respiratoire.
4. Évaluation de l'efficacité du traitement.

Ces problèmes sont résolus avec l'aide d'un certain nombre de méthodes instrumentales et de laboratoire :. Pyrométrie spirographie, pneumotachometry, tests de capacité de diffusion pulmonaire, relations avec facultés affaiblies de ventilation-perfusion, etc. La quantité d'enquêtes est déterminée par de nombreux facteurs, y compris la gravité de l'état du patient et la possibilité (et l'opportunité!) enquête approfondie et complète de HPF.

Les méthodes les plus courantes d'étude de la fonction de la respiration externe sont la spirométrie et la spirographie. La spirographie fournit non seulement une mesure, mais un enregistrement graphique des principaux paramètres de ventilation avec une respiration calme et formée, une activité physique et des tests pharmacologiques. Ces dernières années, l'utilisation de systèmes informatiques spirographique considérablement simplifié et accéléré l'enquête et, plus important encore, a permis de mesurer le débit volumétrique du débit d'air inspiratoire et expiratoire en fonction du volume pulmonaire, à savoir analyser la boucle débit-volume. De tels systèmes informatiques comprennent, par exemple, des spirographes des firmes "Fukuda" (Japon) et "Erich Eger" (Allemagne), etc.

Méthodes d'étude. Le plus simple consiste en Spirograph « dvnzhpogo cylindre rempli d'air, immergé dans un récipient d'eau et relié à un dispositif enregistré (par exemple, calibré et le tambour rotatif à une certaine vitesse, où les lectures sont enregistrées spirograph). Le patient en position assise respire à travers le tube relié au cylindre avec de l'air. Les changements dans le volume des poumons pendant la respiration sont enregistrés à partir du changement du volume du cylindre relié au tambour rotatif. L'étude est généralement menée en deux modes:

• Dans les conditions de l'échange principal - au petit matin, à jeun, après une heure de repos en décubitus dorsal; pendant 12-24 heures avant l'annulation de l'étude en prenant des médicaments.
• Dans des conditions de repos relatif - le matin ou l'après-midi, à jeun ou au plus tôt 2 heures après un petit déjeuner léger; Avant l'étude, reposez-vous pendant 15 minutes en position assise est nécessaire.

L'étude est réalisée dans une pièce séparée, faiblement éclairée, avec une température de l'air de 18-24 ° C, après avoir familiarisé le patient avec la procédure. Dans l'étude, il est important de parvenir à un contact total avec le patient, car son attitude négative envers la procédure et le manque de compétences nécessaires peuvent grandement modifier les résultats et conduire à une évaluation inadéquate des données.

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Indicateurs de base de la ventilation pulmonaire

La spirographie classique permet de déterminer:

1. la valeur de la plupart des volumes et des capacités pulmonaires,
2. indicateurs de base de la ventilation pulmonaire,
3. la consommation d'oxygène par le corps et l'efficacité de la ventilation.

Il y a 4 volumes pulmonaires primaires et 4 vaisseaux. Ces derniers comprennent deux ou plusieurs volumes principaux.

Volumes pulmonaires

1. Le volume respiratoire (DO, ou VT - volume courant) est le volume de gaz inhalé et expiré avec une respiration calme.
2. volume de réserve inspiratoire (PO _tm ou UIR - volume de réserve inspiratoire) - la quantité maximale de gaz qui peut être plus respirer après l' inhalation de détente.
3. Le volume expiratoire de réserve (PO _vyd, ou VRE - volume de réserve expiratoire) est le volume maximal de gaz qui peut être expiré après une expiration silencieuse.
4. Le volume pulmonaire résiduel (OOJI ou RV - volume résiduel) est le volume du reptile qui reste dans les poumons après l'expiration maximale.

Capacité pulmonaire

1. la capacité vitale (CV ou VC - capacité vitale) est la somme, PO _tm et PO _Vyd, à savoir le volume maximum de gaz pouvant être exhalé après l'inspiration profonde maximale.
2. La capacité inspiratoire (Eud, ou 1C - capacité inspiratoire) est la somme de DO et RO _vs, c.-à-d. Le volume maximum de gaz pouvant être inhalé après une expiration silencieuse. Cette capacité caractérise la capacité du tissu pulmonaire à s'étirer.
3. La capacité résiduelle fonctionnelle (FOE, ou FRC - capacité résiduelle fonctionnelle) est la somme de la _sortie OOL et PO . Le volume de gaz restant dans les poumons après une expiration calme.
4. La capacité pulmonaire totale (VLEP, ou TLC - capacité pulmonaire totale) est la quantité totale de gaz contenue dans les poumons après une inspiration maximale.

Spirographes classiques, largement répandues dans la pratique clinique, seulement 5 nous permettent de déterminer le volume des poumons et des capacités: A, RO _HP, PO _Vyd. YEL, Evd (ou, respectivement, VT, IRV, ERV, VC et 1C). Pour trouver l'indicateur le plus important ventilation lennoy - capacité résiduelle fonctionnelle (FRC ou FRC) et le calcul du volume pulmonaire résiduel (OOL ou RV) et la capacité pulmonaire totale (CCM ou TLC) doivent utiliser des techniques spéciales, telles que les chasses d'hélium des techniques de reproduction azote ou pléthysmographie du corps entier (voir ci-dessous).

L'indicateur principal dans la technique traditionnelle de la spirographie est la capacité vitale des poumons (ZHEL, ou VC). Pour mesurer la LIE, le patient après une période de respiration calme (DO) produit d'abord une respiration maximale, puis peut-être une expiration complète. Il est conseillé d'estimer non seulement la valeur intégrale de la ZHEL) et la capacité de vie inspiratoire et expiratoire (VCin, VCex, respectivement), c'est-à-dire. Le volume maximum d'air pouvant être inhalé ou expiré.

La seconde technique de fixation utilisée dans spirographie classique de cet échantillon avec la détermination de l'accélération (expiratoire) la capacité pulmonaire OZHEL ou FVC - expiratoire de la capacité vitale forcée), ce qui permet de déterminer le plus (le rendement de la vitesse de formation de la ventilation pulmonaire au cours forcé vydoxe caractériser, en particulier, le degré de obstruction des voies respiratoires intrapulmonaire. Que lorsque les échantillons avec la définition VC (VC), le patient prend une grande respiration que possible, et, contrairement à la définition VC, exhale Maximal mais la vitesse possible (en expiration forcée) Lorsque cela est inscrit précédant la courbe exponentielle aplatit progressivement Évaluation spirogramme expiratoire cette manoeuvre est calculée plusieurs indicateurs ..:

1. Le volume de l'exhalation forcée en une seconde (VEMS, ou VEMS - volume expiratoire forcé après 1 seconde) est la quantité d'air retirée des poumons pendant la première seconde d'expiration. Cet indicateur diminue à la fois dans l'obstruction des voies aériennes (due à l'augmentation de la résistance bronchique) et dans les troubles restrictifs (dus à la réduction de tous les volumes pulmonaires).
2. Tiffno index (FEV1 / FVC%) - rapport entre le volume expiratoire forcé en une seconde (FEV1 ou FEV1) de la capacité vitale forcée (FVC, ou FVC). C'est l'indicateur principal de la manœuvre expiratoire avec expiration forcée. Il diminue de manière significative lorsque le syndrome bronchoobstructive parce que la décélération expiratoire provoquée par l'obstruction bronchique, accompagnée d'une diminution du volume expiratoire forcé en 1 s (FEV1 ou FEV1) sans ou avec une légère diminution de la valeur totale FVC (CVF). Avec des troubles restrictifs, l'indice de Tiffno est pratiquement inchangé, puisque le VEMS (VEMS) et la CVF (CVF) diminuent presque également.
3. Le taux d'exhalation volumétrique maximum de 25%, 50% et 75% de la capacité vitale forcée (MOS25% de MOS50% MOS75% ou MEF25, DEM50, MEF75 - débit expiratoire maximum à 25%, 50%, 75% de CVF) . Ces taux sont calculés en divisant les volumes respectifs (litres) d'expiration forcée (à un niveau de 25%, 50% et 75% de la CVF total) pendant un temps pour atteindre ces objectifs volume expiratoire maximal (en secondes).
4. Le débit volumétrique expiratoire moyen est de 25 ~ 75% de CVF (COS25-75% ou FEF25-75). Cet indicateur est moins dépendant de l'effort arbitraire du patient et reflète plus objectivement la perméabilité des bronches.
5. Le débit volumique maximal de l'expiration forcée (PIC _vyd, ou PEF - débit expiratoire de pointe) - le débit volumique maximal de l'expiration forcée.

Sur la base des résultats de l'étude spirographique, on calcule également ce qui suit:

1. le nombre de mouvements respiratoires avec respiration calme (BH, ou BF - respiration freguency) et
2. volume de respiration minute (MOU, ou MV - volume minute) - la valeur de la ventilation totale des poumons par minute avec une respiration calme.

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Investigation de la relation "flux-volume"

Spirographie informatique

Les systèmes spirographiques informatiques modernes vous permettent d'analyser automatiquement non seulement les indicateurs spirographiques ci-dessus, mais aussi le rapport débit-volume, c.-à-d. La dépendance de la vitesse d'écoulement volumétrique de l'air pendant l'inspiration et l'expiration sur la valeur du volume pulmonaire. L'analyse automatique par ordinateur des parties inspiratoires et expiratoires de la boucle débit-volume est la méthode la plus prometteuse pour quantifier les troubles de la ventilation pulmonaire. Bien que lui-même en boucle débit volumique contient essentiellement les mêmes informations que le spirogramme simple, les relations de visibilité entre le volume de débit d'air et le volume de la lumière permet une étude plus détaillée des caractéristiques fonctionnelles à la fois des voies respiratoires supérieures et inférieures.

L'élément de base de tous les systèmes informatiques spirographiques modernes est un capteur pneumotachographique qui enregistre la vitesse du flux d'air volumétrique. Le capteur est un tube large à travers lequel le patient respire librement. Dans ce cas, du fait de la faible résistance aérodynamique connue du tube entre son début et sa fin, une certaine différence de pression est directement proportionnelle à la vitesse d'écoulement volumique de l'air. De cette façon, il est possible d'enregistrer les changements dans le débit d'air volumétrique pendant la doha et l'expiration - un tableau de piratage.

L'intégration automatique de ce signal permet également d'obtenir des indices spirographiques traditionnels - le volume des poumons en litres. Ainsi, à chaque instant, des informations sur le débit d'air volumétrique et le volume des poumons à un instant donné sont simultanément introduites dans la mémoire de l'ordinateur. Cela vous permet de créer une courbe débit-volume sur l'écran du moniteur. Un avantage essentiel de cette méthode est que le dispositif fonctionne dans un système ouvert, c.-à-d. Le sujet respire à travers le tube à travers le contour ouvert, sans éprouver de résistance supplémentaire à la respiration, comme dans la spirographie ordinaire.

La procédure pour effectuer des manœuvres respiratoires lors de l'enregistrement de la courbe débit-volume et ressemblant à l'enregistrement d'une coroutine ordinaire. Après une période de respiration difficile, le patient respire au maximum, ce qui permet d'enregistrer la partie inspiratoire de la courbe débit-volume. Le volume du poumon au point "3" correspond à la capacité pulmonaire totale (OEL, ou TLC). Par la suite, le patient prend une expiration forcée et est inscrit sur la partie de moniteur courbe de volume de flux expiratoire (courbe « 3-4-5-1 »), forcée expiratoire précoce ( « 3-4 ») de débit d'air volumétrique augmente rapidement, atteindre un pic (vitesse spatiale crête - _sortie PIC , ou PEF), puis décroître linéairement jusqu'à la fin de l'expiration forcée, lorsque la courbe expiratoire forcée revient à sa position d'origine.

Chez une personne en bonne santé de la forme du inspiratoire et la courbe débit-volume portions expiratoires diffèrent considérablement les unes des autres: la vitesse maximale de l'espace lors de l'inhalation est obtenue à environ 50% VC (MOS50% inspiratoire> ou MIF50), alors que pendant la forcé débit expiratoire de pointe expiratoire ( POSSvid ou PEF) se produit très tôt. Débit inspiratoire maximale (inspiratoire MOS50% ou MIF50) est environ 1,5 fois plus grand que le débit expiratoire maximal milieu de la capacité vitale (Vmax50 de%).

L'échantillon décrit de la courbe débit-volume est réalisé plusieurs fois jusqu'à ce que les résultats de coïncidence coïncident. Dans la plupart des instruments modernes, la procédure de collecte de la meilleure courbe pour le traitement ultérieur des matériaux est automatique. La courbe débit-volume est imprimée avec de nombreux indicateurs de ventilation pulmonaire.

A l'aide d'un capteur pneumotogéographique, une courbe de la vitesse d'écoulement volumétrique de l'air est enregistrée. L'intégration automatique de cette courbe permet d'obtenir une courbe des volumes respiratoires.

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Évaluation des résultats de la recherche

La majorité des volumes et des capacités pulmonaires, tant chez les patients en bonne santé que chez les patients atteints de maladies pulmonaires, dépendent d'un certain nombre de facteurs, dont l'âge, le sexe, la taille de la poitrine, la position du corps, etc. Par exemple, la capacité vitale (VC ou VC) chez l'homme en bonne santé diminue avec l'âge, tandis que le volume pulmonaire résiduel (OOL ou RV) augmente, et la capacité pulmonaire totale (TLC ou TLS) reste pratiquement inchangé. ZHEL est proportionnelle à la taille de la poitrine et, par conséquent, la croissance du patient. Les femmes étaient en moyenne 25% plus faibles que les hommes.

Par conséquent, d'un point de vue pratique est impossible de comparer reçues au cours des quantités de recherche spirographiques des volumes et capacités pulmonaires: uniformes « normes », les vibrations sont des valeurs dues à l'influence des facteurs ci-dessus et d'autres sont tout à fait significatif (par exemple, VC peut normalement varier de 3 à 6 l) .

La façon la plus acceptable d'évaluer les indices spirographiques obtenus dans l'étude est de les comparer aux valeurs dites propres qui ont été obtenues en examinant des groupes importants de personnes en bonne santé, en tenant compte de leur âge, sexe et croissance.

Les valeurs correctes des indicateurs de ventilation sont déterminées par des formules ou des tableaux spéciaux. Dans les spirographes informatiques modernes, ils sont calculés automatiquement. Pour chaque indicateur, les limites des valeurs normales en pourcentage par rapport à la valeur propre calculée sont indiquées. Par exemple, LEL (VC) ou FVC (FVC) est considéré comme réduit si sa valeur réelle est inférieure à 85% de la valeur correcte calculée. Réduction de FEV1 (FEV1) déterminer si la valeur réelle de ce paramètre est inférieur à 75% des valeurs prévues, et la diminution de FEV1 / FVC (FEV1 / FVS) - si la valeur réelle est inférieure à 65% des valeurs prédites.

Limites des valeurs normales des indices spirographiques de base (en pourcentage par rapport à la valeur propre calculée).

Indicateurs	Norm	Norme conditionnelle	Déviations
			Modéré	Significatif	Sharp
JEAL	> 90	85-89	70-84	50-69	<50
OFV1	> 85	75-84	55-74	35-54	<35
FEV1 / FVC	> 70	65-69	55-64	40-54	<40
OOL	90-125	126-140	141-175	176-225	> 225
		85-89	70-84	50-69	<50
OEL	90-110	110-115	116-125	126-140	> 140
		85-89	75-84	60-74	<60
OOL / OEL	<105	105-108	109-115	116-125	> 125

En outre, lors de l'évaluation des résultats de la spirographie, il est nécessaire de prendre en compte certaines conditions supplémentaires dans lesquelles l'étude a été menée: la pression atmosphérique, la température et les niveaux d'humidité de l'air ambiant. En effet, la quantité d'air expiré par le patient est généralement légèrement inférieure à celle que le même air retient dans les poumons, car sa température et son humidité sont habituellement plus élevées que l'air ambiant. Pour éliminer les variations de grandeurs de mesure concernant les conditions de l'étude, tous les volumes pulmonaires comme correcte (estimation) et la réelle (mesurée chez un patient donné), prévus pour les conditions correspondant à leurs valeurs à la température corporelle de 37 ° C et totalement saturés avec de l'eau par paires (BTPS - température corporelle, pression, saturé). Dans les spirographes informatiques modernes, une telle correction et recalcul des volumes pulmonaires dans le système BTPS est automatique.

Interprétation des résultats

Praticien doit bien représenter la véritable méthode potentielle spirographique d'enquête, limitée, en règle générale, le manque d'informations sur la valeur du volume pulmonaire résiduel (OOL), la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et la capacité pulmonaire totale (CCM), qui ne permet pas une analyse complète de la structure CCM. En même temps, la spirographie permet de composer une idée générale de l'état de la respiration externe, notamment:

1. détecter une diminution de la capacité vitale des poumons (ZHEL);
2. révéler les violations de la perméabilité trachéobronchique, et en utilisant l'analyse informatique moderne des boucles de débit-volume - aux premiers stades du développement du syndrome obstructif;
3. pour révéler la présence de troubles de la ventilation pulmonaire restrictive dans les cas où ils ne sont pas combinés avec des violations de la perméabilité bronchique.

La spirographie informatique moderne permet d'obtenir des informations fiables et complètes sur la présence du syndrome bronchique obstructif. A plus ou moins restrictive détection fiable des troubles de la ventilation par méthode spirographique (sans utilisation de gaz des méthodes d'analyse d'évaluation de la structure UEL) est seulement possible dans un cas classique relativement simples de violations de la compliance pulmonaire lorsqu'elles ne sont pas combinées à une obstruction bronchique.

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Diagnostic du syndrome obstructif

Le principal signe spirographique du syndrome obstructif est le ralentissement de l'exhalation forcée due à l'augmentation de la résistance des voies respiratoires. Lors de l'enregistrement d'un spirogramme classique, la courbe expiratoire forcée s'étire, des indicateurs tels que le FEV1 et l'indice Tiffno (FEV1 / FVC, ou FEV, / FVC) diminuent. Le VC (VC) ne change pas, ou diminue légèrement.

Une indication plus fiable de l'obstruction bronchique est de réduire l'indice Tiffno (FEV1 / FVC et FEV1 / FVC), la valeur absolue de FEV1 (FEV1) peut être réduit non seulement dans l'obstruction bronchique, mais aussi lorsque des troubles restrictifs en raison d'une réduction proportionnelle des volumes et des capacités pulmonaires, y compris FEV1 (FEV1) et FVC (FVC).

Les premiers stades déjà Pas de syndrome obstructif de réduction estimer le taux de volume moyen au niveau de 25-75% de la CVF (SOS25-75%) - Le « est l'indicateur le plus sensible de spirographique, avant que d'autres pointent à l'augmentation de la résistance des voies aériennes, cependant, son calcul nécessite assez. Des mesures manuelles précises du genou descendant de la courbe CVF, ce qui n'est pas toujours possible selon le spirogramme classique.

Des données plus précises et plus fiables peuvent être obtenues en analysant la boucle débit-volume en utilisant des systèmes spirographiques informatiques modernes. Les troubles obstructifs s'accompagnent de modifications de la partie à prédominance expiratoire de la boucle débit-volume. Si la majorité des personnes en bonne santé, cette partie de la boucle ressemble à un triangle avec une diminution presque linéaire du volume de débit d'air par an pendant l'exhalation, les patients avec une obstruction bronchique a observé une sorte de « relâchement » de la boucle expiratoire et en réduisant le volume de débit d'air pour toutes les valeurs de volume pulmonaire. Souvent, en raison de l'augmentation du volume pulmonaire, la partie expiratoire de la boucle est décalée vers la gauche.

Réduction de tels indicateurs spirographiques comme FEV1 (FEV1), FEV1 / FVC (FEV1 / FVS), le taux d'exhalation volumétrique maximale (PIC _{de Vyd} ou REF) MOS25% (MEF25) MOS50% (DEM50) MOS75% (MEF75) et SMC25-75% (FЕF25-75).

La capacité vitale des poumons (JEL) peut rester inchangée ou diminuer, même en l'absence de troubles restrictifs concomitants. Il est également important d'estimer l'amplitude du volume de réserve de l'expiration (PO _vyd ), qui diminue naturellement dans le syndrome obstructif, surtout quand une fermeture expiratoire précoce (effondrement) des bronches se produit.

Selon certains chercheurs, une analyse quantitative des boucles de volume de débit expiratoire peut également avoir une idée du su préférentiel de grandes ou petites voies respiratoires. On croit que l' obstruction des grosses bronches caractérisée par le volume réduit forcé flux expiratoire principalement dans la partie initiale des boucles, et donc des indicateurs considérablement réduits tels que la pointe PPH (PIC) et le taux de volume maximal de 25% de la CVF (MOS25 de%. Ou MEF25). Dans ce cas , le débit de volume d'air dans le milieu et la fin de l' exhalation (MOS50% et MOS75%) ont également diminué, mais dans une moindre mesure que le PIC _Vyd et MOS25%. Inversement, avec une obstruction des petites bronches, une diminution du MOC50% est détectée principalement. MOS75% alors que PIC _Vyd normale ou légèrement réduite et MOS25% réduit modérément.

Cependant, il convient de souligner que ces dispositions sont actuellement très controversées et ne peuvent pas être recommandées pour une utilisation dans une large pratique clinique. Dans tous les cas, il n'y a plus de raison de croire que l'inégalité réduire le taux de débit d'air expiratoire reflète probablement le degré d'obstruction bronchique, que sa localisation. Les premiers stades de décélération accompagné bronchoconstriction courant d'air expiratoire et de mettre fin à la mi-expiratoire (réduction MOS50% MOS75% SOS25-75% à des valeurs maloizmenennyh MOS25% FEV1 / FVC et PIC), tandis que l'obstruction bronchique sévère est observée par rapport à une réduction proportionnelle de tous indicateurs de vitesse, y compris l'indice Tiffno (VEMS / CVF), PIC et MOC25%.

Il est intéressant de diagnostiquer l'obstruction des voies aériennes supérieures (larynx, trachée) en utilisant des spirographes informatiques. Il existe trois types d'obstruction:

1. obstruction fixe;
2. obstruction variable non obstructive;
3. obstruction intrathoracique variable.

Un exemple d'obstruction fixe des voies aériennes supérieures est la sténose du daim, due à la présence d'une trachéotomie. Dans ces cas, la respiration est effectuée à travers un tube rigide relativement étroit, dont la lumière ne change pas pendant l'inspiration et l'expiration. Cette obstruction fixe limite le flux d'air tant à l'inspiration qu'à l'expiration. Par conséquent, la partie expiratoire de la courbe ressemble à une forme inspiratoire; les taux volumétriques d'inspiration et d'expiration sont significativement réduits et presque égaux les uns aux autres.

Dans la clinique, cependant, ont souvent à faire face à deux obstacles variables différentes des voies respiratoires supérieures, où la lumière du larynx ou de la trachée changer le temps inspiratoire ou expiratoire, ce qui conduit à une restriction sélective respectivement le flux d'air inspiratoire ou expiratoire.

Une obstruction hilaire variable est observée dans divers types de sténose du larynx (gonflement des cordes vocales, gonflement, etc.). Comme on le sait, lors des mouvements respiratoires, la lumière des voies respiratoires extrathoraciques, en particulier celles rétrécies, dépend du rapport des pressions intra-trachéales et atmosphériques. Pendant l'inspiration, la pression dans la trachée (ainsi que le vitrualvéolaire et intrapleural) devient négative, c'est-à-dire. Ci-dessous atmosphérique. Ceci contribue au rétrécissement de la lumière des voies aériennes extrathoraciques et à une limitation significative du flux d'air ipspirateur et à une diminution (aplatissement) de la partie inspiratoire de la boucle débit-volume. Pendant l'expiration forcée, la pression intra-trachéale devient significativement supérieure à la pression atmosphérique, de sorte que le diamètre des voies respiratoires se rapproche de la normale, et la partie expiratoire de la boucle débit-volume change peu. On observe une obstruction intrathoracique variable des voies aériennes supérieures et des tumeurs de la trachée et de la dyskinésie de la partie membranaire de la trachée. Le diamètre des voies respiratoires dans les voies aériennes est en grande partie déterminé par le rapport des pressions intra-trachéales et intrapleurales. Avec l'expiration forcée, lorsque la pression intrapleural augmente de manière significative, dépassant la pression dans la trachée, les voies respiratoires intrathoraciques se rétrécissent, et leur obstruction se développe. Pendant l'inspiration, la pression dans la trachée dépasse légèrement la pression intrapleurale négative, et le degré de rétrécissement de la trachée diminue.

Ainsi, avec une obstruction intra-thoracique variable des voies aériennes supérieures, une restriction sélective du flux d'air sur l'exhalation et l'aplatissement de la partie inspiratoire de la boucle a lieu. Sa partie inspiratoire ne change presque pas.

Avec une obstruction extra-thoracique variable des voies respiratoires supérieures, une limitation sélective de la vitesse du flux d'air volumétrique est observée principalement à l'inspiration, avec obstruction intrathoracique - à l'expiration.

Il convient également de noter que dans la pratique clinique, les cas où le rétrécissement de la lumière des voies respiratoires supérieures s'accompagne d'un aplatissement de la partie inspiratoire ou seulement expiratoire de la boucle est assez rare. Habituellement, la restriction du flux d'air est détectée dans les deux phases de la respiration, bien que pendant l'une d'elles, le processus soit beaucoup plus prononcé.

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Diagnostic des troubles restrictifs

La ventilation pulmonaire altérée restrictive accompagnée de limitation de remplir les poumons avec de l'air due à la diminution de la surface du poumon respiratoire, outre partie du poumon de respiration, de réduire les propriétés élastiques du poumon et de la poitrine, ainsi que la capacité du tissu pulmonaire étirabilité (œdème pulmonaire inflammatoire ou hémodynamique, la pneumonie massif, la pneumoconiose, la fibrose pulmonaire et soi-disant). Ainsi, si le désordre n'est pas restrictive à ceux décrits ci-dessus sont combinés des troubles bronchiques de perméabilité, la résistance des voies aériennes n'augmente généralement pas.

La principale conséquence des troubles de la ventilation restrictives (limitation) détectés par spirographie classique - est presque diminution proportionnelle à la majorité des volumes et capacités pulmonaires: AVANT, VC, RC _HP, PO _Vyd, FEV, FEV 1, etc. Il est important que, contrairement au syndrome obstructif, la diminution du VEMS ne s'accompagne pas d'une diminution du rapport VEMS / CVF. Cet indicateur reste dans les limites de la norme ou augmente même légèrement en raison d'une diminution plus significative de la LIE.

Avec la spirographie informatique, la courbe débit-volume est une copie réduite de la courbe normale, en raison de la diminution globale du volume pulmonaire décalée vers la droite. La vitesse spatiale maximale (PIC) du débit expiratoire du VEMS est réduite, bien que le rapport VEMS / CVF soit normal ou augmenté. En raison de restriction de lumière redressement et, par conséquent, une diminution de ses indicateurs de diffusion en continu élastique de recul (par exemple, SOS25-75% « MOS50% MOS75%) dans certains cas, peut également être réduite, même en l'absence d'obstruction des voies respiratoires.

Les critères diagnostiques les plus importants pour les troubles respiratoires restrictifs, qui permettent de les distinguer de manière fiable des troubles obstructifs, sont:

1. une diminution presque proportionnelle des volumes et des capacités pulmonaires mesurés en spirographie, ainsi que des débits, et, par conséquent, une forme normale ou légèrement modifiée de la courbe de la boucle débit-volume décalée vers la droite;
2. indice de Tiffon normal ou même augmenté (FEV1 / FVC);
3. la diminution du volume d'inspiration de réserve (PO _d ) est presque proportionnelle au volume expiratoire de réserve (PO _vyd ).

Il faut à nouveau souligner que pour le diagnostic de même « nettoyer » les troubles de ventilation restrictives ne peuvent être guidés que par la baisse PA VC, parce que le taux de sudation chez les patients atteints du syndrome obstructif sévère peut également être considérablement réduit. Plus fiables fonctionnalités de diagnostic différentiel n'y a aucun changement forment courbe partiellement en volume du débit expiratoire (en particulier, les valeurs normales ou accrues deb1 / FVC), et le PO de réduction proportionnelle _tm et PO _Vyd.

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Détermination de la structure de la capacité pulmonaire totale (OEL, ou TLC)

Comme indiqué plus haut, les méthodes de traitement spirographie classique et l'ordinateur de la courbe débit-volume permet une idée sur les changements que cinq des huit volumes et capacités pulmonaires (TO, le service de police, ROvyd, VC, KAU, respectivement - VT, UIR, ERV , VC et 1C), ce qui permet d'évaluer principalement le degré de troubles de la ventilation pulmonaire obstructive. Les troubles restrictifs peuvent être diagnostiqués de façon suffisamment fiable seulement s'ils ne sont pas combinés avec une violation de la perméabilité bronchique, c'est-à-dire. En l'absence de troubles mixtes de la ventilation pulmonaire. Cependant, en pratique, le médecin est souvent trouvé mixtes tels troubles (par exemple, la bronchite chronique obstructive ou l'asthme bronchique, l'emphysème et la fibrose pulmonaire compliquée, etc.). Dans ces cas, les mécanismes des troubles de la ventilation pulmonaire ne peuvent être détectés que par l'analyse de la structure de la LEP.

Pour résoudre ce problème, il est nécessaire d'utiliser des méthodes supplémentaires pour déterminer la capacité résiduelle fonctionnelle (FOE, ou FRC) et calculer le volume pulmonaire résiduel (RV) et la capacité pulmonaire totale (OEL, ou TLC). Parce que FOE est la quantité d'air restant dans les poumons après l'expiration maximale, il est mesuré uniquement par des méthodes indirectes (analyse de gaz ou pléthysmographie corps entier).

Le principe de gaz techniques d'analyse réside dans le fait que les poumons ou i l'introduction d'un gaz inerte hélium (méthode de dilution) ou éluées contenue dans l'air alvéolaire, de l'azote, amener le patient de respirer de l'oxygène pur. Dans les deux cas, le FOE est calculé à partir de la concentration finale en gaz (RF Schmidt, G. Thews).

Méthode de dilution de l'hélium. L'hélium, comme on le sait, est inerte et inoffensif pour le gaz corporel, qui ne passe pratiquement pas à travers la membrane alvéolo-capillaire et ne participe pas aux échanges gazeux.

La méthode de dilution est basée sur la mesure de la concentration d'hélium dans la capacité fermée du spiromètre avant et après le mélange du gaz avec le volume pulmonaire. Un spiromètre d'un type fermé avec un volume connu (V _cn ) est rempli d'un mélange gazeux constitué d'oxygène et d'hélium. Le volume occupé par l'hélium (V _cn ) et sa concentration initiale (FHe1) sont également connus. Après une expiration calme, le patient commence à respirer à partir du spiromètre, et l'hélium est réparti uniformément entre le volume pulmonaire (FOE, ou FRC) et le volume spirométrique (V _cn ). Après quelques minutes, la concentration d'hélium dans le système général ("spiromètre-poumons") diminue (FHe ₂ ).

Méthode d'élimination de l'azote. En utilisant cette méthode, le spiromètre est rempli d'oxygène. Le patient respire pendant quelques minutes dans la boucle fermée du spiromètre, tout en mesurant le volume d'air expiré (gaz), la teneur initiale en azote dans les poumons et son contenu final dans le spiromètre. FRU (FRC) est calculé en utilisant une équation similaire à celle de la méthode de dilution à l'hélium.

L'exactitude des deux méthodes ci-dessus pour déterminer l'OPE (RNS) dépend de l'exhaustivité du mélange des gaz dans les poumons, ce qui chez les personnes en bonne santé se produit en quelques minutes. Cependant, dans certaines maladies accompagnées d'une ventilation sévère irrégulière (par exemple, en pathologie pulmonaire obstructive), l'équilibrage de la concentration en gaz prend beaucoup de temps. Dans ces cas, la mesure de FOE (FRC) par les méthodes décrites peut être inexacte. Ces défauts sont dépourvus d'une méthode de pléthysmographie plus sophistiquée du corps entier.

Pléthysmographie du corps entier. La méthode du corps pléthysmographie - est l' une des études les plus instructives, et des méthodes complexes utilisées en Radiothérapie pour déterminer le volume pulmonaire, la résistance trachéo, les propriétés élastiques du tissu pulmonaire et la cage thoracique, et aussi d'évaluer d'autres paramètres de ventilation pulmonaire.

Le pléthysmographe intégral est une chambre étanche d'un volume de 800 litres dans laquelle le patient est placé librement. Le sujet respire à travers un tube de pneumotachographie relié à un tuyau ouvert à l'atmosphère. Le tuyau a un registre qui vous permet d'éteindre automatiquement le flux d'air au bon moment. Des capteurs barométriques à pression spéciale mesurent la pression dans la chambre (Rkam) et dans la bouche (bouche). Le dernier avec un volet de tuyau fermé est égal à l'intérieur de la pression alvéolaire. Le pythagotomètre vous permet de déterminer le débit d'air (V).

Le principe du pléthysmographe intégral est basé sur la loi de Boyle Moriosta, selon laquelle, à température constante, la relation entre la pression (P) et le volume de gaz (V) reste constante:

P1xV1 = P2xV2, où P1 est la pression de gaz initiale, V1 est le volume de gaz initial, P2 est la pression après le changement de volume de gaz, et V2 est le volume après que la pression de gaz change.

Le patient est à l' intérieur de la chambre de pléthysmographe inhale et exhalation calme, après quoi (niveau pas FRC ou FRC) de la soupape de tuyau est fermé, et le candidat tente de « inhalation » et « exhalation » (manœuvre de « respiration ») Cette manoeuvre « respiration » la pression intra - alvéolaire est variable, et elle est inversement proportionnelle à la pression dans la chambre fermée du pléthysmographe. En essayant de valve « inhalation » volume fermé de la poitrine augmente h puis elle conduit d'une part, à une diminution de la pression intra - alvéolaire, et de l'autre - une augmentation correspondante de la pression dans la chambre pléthysmographe (P _kam ). A l' inverse, lors d'une tentative de pression alvéolaire « exhalation » augmente et le volume du thorax et une diminution de la pression dans la chambre.

Ainsi, la méthode de pléthysmographie corps entier permet de calculer le volume de gaz intrathoracique (VGO) avec une grande précision, ce qui chez les individus sains correspond assez bien à la valeur de la capacité résiduelle fonctionnelle des poumons (VON, ou CS); la différence entre VGO et FOB ne dépasse généralement pas 200 ml. Cependant, il convient de rappeler que, en cas de violation de la perméabilité bronchique et de certaines autres conditions pathologiques, le VGO peut dépasser de manière significative la valeur du vrai FOB en raison d'une augmentation du nombre d'alvéoles non ventilées et mal ventilées. Dans ces cas, une étude combinée avec l'aide de méthodes d'analyse de gaz de la méthode de pléthysmographie du corps entier est recommandée. En passant, la différence entre VOG et FOB est l'un des indicateurs importants de la ventilation inégale des poumons.

Interprétation des résultats

Le principal critère de la présence de troubles restrictifs, la ventilation pulmonaire gads réduction significative de la CCM. Par restriction "pure" (sans combiner obstruction bronchique) Structure CCM ne change pas de manière significative, ou observé un certain rapport de réduction OOL / TLC. Si cabines restrictives yuan troubles sur le fond de l'obstruction bronchique (type mixte de troubles de la ventilation), ainsi qu'une nette réduction de TLC il y a un changement important dans sa structure, ce qui est caractéristique du syndrome d'obstruction bronchique: augmentation OOL / TLC (35%) et FRC / TLC (50% ). Dans les deux modes de réalisation, les troubles restrictifs VC diminue de manière significative.

Ainsi, l'analyse CCM de la structure permet de différencier les trois troubles de ventilation (obstruction, restrictive ou mixte), tandis que les indices d'évaluation spirographique ne permet pas de distinguer la version fiable mixte du obstructive accompagnée de VC diminution).

Le critère principal du syndrome obstructif est un changement dans la structure de la VLEP, en particulier une augmentation de la VLE / VLEP (supérieure à 35%) et des VME / VLEP (plus de 50%). Pour les troubles restrictifs «purs» (sans association avec une obstruction), la diminution la plus fréquente de la VLEP sans modification de sa structure. Le type mixte de troubles de la ventilation se caractérise par une diminution significative de la VLEP et une augmentation du rapport OOL / OEL et FOE / OEL.

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Détermination de la ventilation inégale

Chez une personne en bonne santé, il existe une certaine ventilation physiologique inégale des différentes parties des poumons, en raison des différences dans les propriétés mécaniques des voies aériennes et du tissu pulmonaire, ainsi que par le soi-disant gradient vertical de la pression pleurale. Si le patient est en position verticale, à la fin de l'expiration, la pression pleurale dans les parties supérieures du poumon est plus négative que dans les régions inférieures (basales). La différence peut atteindre 8 cm de colonne d'eau. Par conséquent, avant le début de la prochaine respiration, les alvéoles du sommet des poumons sont plus étirées que les alvéoles des divisions inférieures bilobiales. À cet égard, lors de l'inhalation, un plus grand volume d'air pénètre dans les alvéoles des régions basales.

Les alvéoles des parties inférieures du poumon sont normalement mieux ventilées que les régions apicales, ce qui est dû à la présence d'un gradient de pression intrapleural vertical. Cependant, normalement cette ventilation inégale ne s'accompagne pas d'une perturbation marquée des échanges gazeux, puisque le flux sanguin dans les poumons est également irrégulier: les parties basales sont mieux perfusées que les parties apicales.

Avec certaines maladies du système respiratoire, le degré de ventilation inégale peut augmenter de manière significative. Les causes les plus fréquentes d'une telle ventilation pathologique sont:

• Maladies, accompagnées d'une augmentation inégale de la résistance des voies respiratoires (bronchite chronique, asthme bronchique).
• Maladies présentant une extensibilité régionale inégale du tissu pulmonaire (emphysème, pneumosclérose).
• Inflammation du tissu pulmonaire (pneumonie focale).
• Maladies et syndromes, associés à une restriction locale de la distension alvéolaire (restrictive), - pleurésie exsudative, hydrothorax, pneumosclérose, etc.

Souvent, différentes raisons sont combinées. Par exemple, avec la bronchite obstructive chronique compliquée par l'emphysème et la pneumosclérose, des violations régionales de la perméabilité bronchique et de l'extensibilité du tissu pulmonaire se développent.

Avec une ventilation inégale, l'espace mort physiologique augmente sensiblement, l'échange de gaz dans lequel ne se produit pas ou est affaiblie. C'est l'une des raisons du développement de l'insuffisance respiratoire.

Pour évaluer l'irrégularité de la ventilation pulmonaire, les méthodes analytiques et barométriques sont plus souvent utilisées. Ainsi, une idée générale de l'irrégularité de la ventilation pulmonaire peut être obtenue, par exemple, en analysant les courbes de mélange (dilutions) de l'hélium ou l'élimination de l'azote, qui sont utilisées pour mesurer la FOE.

Chez les personnes en bonne santé, le mélange de l'hélium avec l'air alvéolaire ou l'élimination de l'azote se produit dans les trois minutes. Volume (v) mal ventilés augmente considérablement les alvéoles, et donc le temps de mélange (ou de lavage) augmente de façon significative (10-15 minutes), à des troubles bronchiques de perméabilité, ce qui est un indicateur de l'irrégularité de la ventilation pulmonaire.

Des données plus précises peuvent être obtenues en utilisant un échantillon pour éliminer l'azote avec une seule inhalation d'oxygène. Le patient quitte l'exhalation maximale, puis inhale autant que possible de l'oxygène profondément pur. Il exerce ensuite une exhalation lente dans le système fermé du spirographe équipé d'un dispositif de détermination de la concentration en azote (azotographe). Tout au long de l'expiration, le volume du mélange gazeux expiré est mesuré en continu, et la variation de la concentration en azote dans le mélange gazeux expiré contenant de l'azote alvéolaire est déterminée.

La courbe d'élimination de l'azote est constituée de 4 phases. Au tout début de l'expiration, l'air entre dans le spirographe des voies aériennes supérieures, constitué à 100% d'oxygène, qui les a remplies lors de l'inspiration précédente. La teneur en azote dans cette partie du gaz expiré est nulle.

La seconde phase est caractérisée par une forte augmentation de la concentration en azote, due à la lixiviation de ce gaz de l'espace mort anatomique.

Au cours d'une troisième phase prolongée, la concentration en azote de l'air alvéolaire est enregistrée. Chez les personnes en bonne santé, cette phase de la courbe est plate - sous la forme d'un plateau (plateau alvéolaire). En présence d'une ventilation irrégulière au cours de cette phase, la concentration d'azote augmente en raison du gaz évacué des alvéoles mal ventilés, qui sont vidés dans le dernier tour. Ainsi, plus l'élévation de la courbe de lavage à l'azote à la fin de la troisième phase est importante, plus l'irrégularité de la ventilation pulmonaire est prononcée.

La quatrième courbe de lavage à l'azote en phase associée à la fermeture des petites voies aériennes expiratoire et de l'air d'admission de base du poumon principalement de sections apicales pulmonaires, l'air alvéolaire contient une concentration plus élevée de l'azote.

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Évaluation du rapport ventilation-perfusion

L'échange gazeux dans les poumons dépend non seulement du degré de ventilation générale et du degré de ses irrégularités dans diverses parties de l'organe, mais aussi du rapport de la ventilation et de la perfusion au niveau des alvéoles. Par conséquent, la valeur du rapport ventilation-perfusion VPO) est l'une des caractéristiques fonctionnelles les plus importantes des organes respiratoires, ce qui détermine finalement le niveau d'échange gazeux.

Dans le VPH normal pour le poumon dans son ensemble est de 0,8-1,0. Avec une diminution du HPI inférieur à 1,0, la perfusion de zones pulmonaires mal ventilées entraîne une hypoxémie (réduction de l'oxygénation du sang artériel). Une augmentation du VPH supérieure à 1,0 est observée avec une ventilation préservée ou excessive des zones, dont la perfusion est significativement réduite, ce qui peut conduire à une violation de l'élimination du CO2 - hypercapnie.

Causes de violation de HPE:

1. Toutes les maladies et les syndromes qui provoquent une ventilation inégale des poumons.
2. La présence de shunts anatomiques et physiologiques.
3. Thromboembolie des petites branches de l'artère pulmonaire.
4. La perturbation de la microcirculation et la formation de thrombus dans les petits vaisseaux.

Capnographie. Plusieurs méthodes ont été proposées pour identifier les violations de HPE, l'une des plus simples et accessibles est la capnographie. Il est basé sur l'enregistrement continu de la teneur en CO2 dans le mélange gazeux expiré à l'aide d'analyseurs de gaz spéciaux. Ces dispositifs mesurent l'absorption du dioxyde de carbone par les rayons infrarouges transmis à travers une cuvette avec du gaz expiré.

Lors de l'analyse du capnogramme, trois indicateurs sont généralement calculés:

1. pente de la phase alvéolaire de la courbe (segment BC),
2. la valeur de la concentration de CO2 à la fin de l'expiration (au point C),
3. rapport de l'espace mort fonctionnel (MP) au volume courant (DO) - MP / DO.

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Détermination de la diffusion des gaz

La diffusion des gaz à travers la membrane alvéolaire-capillaire obéit à la loi de Fick, selon laquelle la vitesse de diffusion est directement proportionnelle:

1. gradient de la pression partielle des gaz (O2 et CO2) des deux côtés de la membrane (P1 - P2) et
2. capacité de diffusion de la membrane alvéolaire-cinéillaire (Dm):

VG = Dm x (P1 - P2), où VG - taux de transfert de gaz (C) par l'intermédiaire de la membrane alvéolo-capillaire, Dm - membrane diffusivité, P1 - P2 - le gradient de la pression partielle des gaz de part et d'autre de la membrane.

Pour calculer la diffusivité de l'oxygène léger pour l'oxygène, il est nécessaire de mesurer l'absorbance 62 (VO ₂ ) et le gradient moyen de la pression partielle O ₂. Les valeurs de VO ₂ sont mesurées à l'aide d'un spirographe de type ouvert ou fermé. Pour déterminer le gradient de pression partielle d'oxygène (P ₁ - P ₂ ), des méthodes analytiques plus sophistiquées sont utilisées, car il est difficile de mesurer la pression partielle de O ₂ dans les capillaires pulmonaires dans des conditions cliniques .

La détermination de la diffusivité de la lumière ne ne pour O ₂, et pour le monoxyde de carbone (CO) est plus souvent utilisée . Etant donné que le CO est 200 fois plus se lie avec avidité à l' hémoglobine que l' oxygène, sa concentration peut être négligé pour la détermination DLSO suffit alors de mesurer la vitesse de passage du CO à travers la membrane alvéolo-capillaire et la pression de gaz dans l'air alvéolaire dans le sang capillaire pulmonaire.

La méthode d'inhalation solitaire la plus utilisée est la clinique. Le candidat inhale un mélange gazeux contenant une petite quantité de CO et d'hélium, et à la hauteur d'une respiration profonde pendant 10 secondes retient son souffle. Après cela, la composition du gaz exhalé est déterminée en mesurant la concentration de CO et d'hélium, et la capacité de diffusion des poumons pour le CO est calculée.

En norme DlCO, réduit à la surface du corps, est de 18 ml / min / mm Hg. Article / m2. La capacité de diffusion des poumons pour l'oxygène (DlO2) est calculée en multipliant DlCO par un facteur de 1,23.

La diminution la plus fréquente de la diffusivité des poumons est causée par les maladies suivantes.

• Emphysème des poumons (dû à une diminution de la surface du contact alvéolo-capillaire et du volume de sang capillaire).
• Les maladies et les syndromes accompagnés parenchyme pulmonaire diffus et un épaississement de la membrane alvéolo-capillaire (pneumonie massif, un œdème pulmonaire inflammatoire ou hémodynamique, fibrose pulmonaire diffuse, alvéolite, pneumoconiose, la fibrose kystique et d'autres.).
• Maladies, accompagnées par la défaite du lit capillaire des poumons (vascularite, embolie des petites branches de l'artère pulmonaire, etc.).

Pour interpréter correctement les changements de la diffusivité des poumons, il est nécessaire de prendre en compte l'indice d'hématocrite. L'augmentation de l'hématocrite avec la polycythémie et l'érythrocytose secondaire est accompagnée d'une augmentation, et sa diminution de l'anémie - une diminution de la diffusivité des poumons.

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Mesure de la résistance des voies respiratoires

La mesure de la résistance des voies respiratoires est un paramètre diagnostique de la ventilation pulmonaire. L'air d'aspiration se déplace le long des voies respiratoires sous l'influence d'un gradient de pression entre la cavité buccale et les alvéoles. Au cours de l'inhalation, la dilatation thoracique entraîne une diminution du vWU et, par conséquent, une pression intra-alvéolaire, qui devient inférieure à la pression dans la cavité buccale (atmosphérique). En conséquence, le flux d'air est dirigé dans les poumons. Au cours de l'expiration, l'effet de la poussée élastique des poumons et de la poitrine vise à augmenter la pression intra-alvéolaire, qui devient plus élevée que la pression dans la cavité buccale, entraînant un reflux d'air. Ainsi, le gradient de pression (ΔP) est la force principale qui assure le transport de l'air à travers les voies aériennes.

Le deuxième facteur qui détermine la quantité de gaz à traverser les voies aériennes est la résistance aérodynamique (Raw), qui dépend à son tour de la lumière et de la longueur des voies respiratoires, ainsi que de la viscosité du gaz.

La valeur de la vitesse d'écoulement d'air volumétrique obéit à la loi de Poiseuille: V = ΔP / Raw, où

• V est la vitesse volumétrique du flux d'air laminaire;
• ΔP - gradient de pression dans la cavité buccale et les alvéoles;
• Raw - résistance aérodynamique des voies respiratoires.

Il en résulte que pour calculer la résistance aérodynamique des voies respiratoires, il est nécessaire de mesurer simultanément la différence entre la pression dans la cavité buccale des alvéoles (ΔP), ainsi que la vitesse d'écoulement de l'air.

Il existe plusieurs méthodes pour déterminer Raw sur la base de ce principe:

• méthode de pléthysmographie du corps entier;
• méthode de chevauchement du flux d'air.

Détermination des gaz sanguins et de l'état acido-basique

La principale méthode de diagnostic de l'insuffisance respiratoire aiguë est l'examen des gaz du sang artériel, qui implique la mesure de la PaO2, de la PaCO2 et du pH. Il est également possible de mesurer la saturation de l'hémoglobine avec l'oxygène (saturation en oxygène) et d'autres paramètres, en particulier la teneur en bases tampons (BB), le bicarbonate standard (SB) et l'excès de base (déficience).

Les paramètres de PaO2 et de PaCO2 caractérisent le plus précisément la capacité des poumons à saturer le sang en oxygène (oxygénation) et à éliminer le dioxyde de carbone (ventilation). Cette dernière fonction est également déterminée par pH et BE.

Pour déterminer la composition du gaz du sang chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë, résidant dans l'unité de soins intensifs, utiliser une procédure invasive complexe pour obtenir du sang artériel par ponction d'une grosse artère. Plus souvent, la ponction de l'artère radiale est réalisée, car le risque de développement de complications est plus faible ici. Sur la main il y a un bon flux sanguin collatéral, qui est effectué par l'artère ulnaire. Par conséquent, même avec une lésion de l'artère radiale pendant la ponction ou le fonctionnement du cathéter artériel, l'apport sanguin de la main reste.

Les indications de la ponction de l'artère radiale et l'installation du cathéter artériel sont:

• la nécessité d'une mesure fréquente de la composition des gaz du sang artériel;
• instabilité hémodynamique marquée sur le fond de l'insuffisance respiratoire aiguë et la nécessité d'une surveillance constante des paramètres hémodynamiques.

Contre-indication à la mise en place du cathéter est un test négatif Allen. Pour effectuer le test, les artères ulnaire et radiale sont pressées avec les doigts de manière à faire tourner le flux sanguin artériel; Après un moment, la main pâlit. Après cela, l'artère ulnaire est libérée, en continuant à pincer le radial. Habituellement, brosser la brosse rapidement (dans les 5 secondes) est restauré. Si cela ne se produit pas, la brosse reste pâle, l'occlusion de l'artère cubitale est diagnostiquée, le résultat du test est considéré comme négatif et la ponction de l'artère radiale ne se produit pas.

En cas de résultat positif, la paume et l'avant-bras du patient sont fixés. Après la préparation du champ opératoire dans les sections distales, les hôtes radiaux palpent le pouls sur l'artère radiale, effectuent une anesthésie à cet endroit et perforent l'artère à un angle de 45 °. Le cathéter est poussé vers le haut jusqu'à ce que le sang apparaisse dans l'aiguille. L'aiguille est retirée, laissant un cathéter dans l'artère. Pour éviter un saignement excessif, la partie proximale de l'artère radiale est pressée avec un doigt pendant 5 minutes. Le cathéter est fixé à la peau avec des sutures de soie et recouvert d'un bandage stérile.

Les complications (saignement, occlusion de l'artère du caillot et infection) pendant la mise en place du cathéter sont relativement rares.

Le sang pour la recherche est préférable de composer dans un verre, et non dans une seringue en plastique. Il est important que l'échantillon de sang n'entre pas en contact avec l'air environnant, c.-à-d. La collecte et le transport du sang doivent être effectués dans des conditions anaérobies. Sinon, la pénétration de l'air ambiant dans l'échantillon conduit à une détermination du niveau de PaO2.

La détermination des gaz du sang doit être effectuée au plus tard 10 minutes après l'instruction du sang artériel. Sinon, les processus métaboliques qui se poursuivent dans l'échantillon de sang (initiés principalement par l'activité des leucocytes) modifient significativement les résultats de la détermination des gaz du sang, réduisant le niveau de PaO2 et de pH, et augmentant la PaCO2. Des changements particulièrement prononcés sont observés dans la leucémie et dans la leucocytose sévère.

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Méthodes d'estimation de l'état acido-basique

Mesure du pH sanguin

La valeur du pH du plasma sanguin peut être déterminée par deux méthodes:

• La méthode de l'indicateur est basée sur la propriété de certains acides ou bases faibles utilisés comme indicateurs pour se dissocier à certaines valeurs de pH en changeant la couleur.
• Procédé pH-métrie permet une plus grande précision et de déterminer rapidement la concentration d'ions d'hydrogène au moyen d'électrodes polarographiques particulières sur la surface de laquelle une différence de potentiel est créée lors de l'immersion dans une solution dépend du pH du milieu à l'étude.

Une des électrodes - active, ou de mesure, est faite d'un métal noble (platine ou or). L'autre (référence) sert d'électrode de référence. L'électrode de platine est séparée du reste du système par une membrane de verre perméable uniquement aux ions hydrogène (H ⁺ ). A l'intérieur de l'électrode est remplie d'une solution tampon.

Les électrodes sont immergées dans la solution d'essai (par exemple, le sang) et polarisées à partir de la source de courant. En conséquence, un courant apparaît dans le circuit électrique fermé. Puisque l'électrode de platine (active) est en outre séparée de la solution d'électrolyte par une membrane de verre perméable seulement aux ions H ⁺, la pression sur les deux surfaces de cette membrane est proportionnelle au pH du sang.

Le plus souvent, l'état acide-base est estimé par la méthode Astrup sur l'appareil microAstrup. Déterminer les valeurs de BB, BE et PaCO2. Deux portions du sang artériel étudié sont équilibrées avec deux mélanges gazeux de composition connue, différant par la pression partielle de CO2. Dans chaque portion de sang, le pH est mesuré. Les valeurs de pH et PaCO2 dans chaque portion de sang sont appliquées comme deux points dans un nomogramme. Après 2, les points marqués sur le nomogramme sont tracés directement à l'intersection avec les graphiques standard BB et BE et déterminent les valeurs réelles de ces indicateurs. Le pH du sang est alors mesuré et un point est obtenu sur la droite résultante correspondant à ce pH mesuré. A partir de la projection de ce point, la pression réelle du CO2 dans le sang (PaCO2) est déterminée en ordonnée.

Mesure directe de la pression du CO2 (PaCO2)

Ces dernières années, pour une mesure directe de la PaCO2 dans un petit volume, une modification des électrodes polarographiques destinées à mesurer le pH est utilisée. Les deux électrodes (active et de référence) sont immergées dans une solution d'électrolytes, qui est séparée du sang par une autre membrane, perméable uniquement aux gaz, mais pas aux ions hydrogène. Les molécules de CO2, diffusant à travers cette membrane à partir du sang, changent le pH de la solution. Comme mentionné ci-dessus, l'électrode active est en outre séparée de la solution de NaHCO3 par une membrane de verre perméable uniquement aux ions H ⁺. Après avoir immergé les électrodes dans la solution d'essai (par exemple, du sang), la pression sur les deux surfaces de cette membrane est proportionnelle au pH de l'électrolyte (NaHCO3). À son tour, le pH de la solution de NaHCO3 dépend de la concentration de CO2 dans l'aspersion. Ainsi, la valeur de la pression dans la chaîne est proportionnelle à la PaCO2 du sang.

La méthode polarographique est également utilisée pour déterminer la PaO2 dans le sang artériel.

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La détermination de BE par les résultats de la mesure directe du pH et de la PaCO2

La détermination directe du pH et de la PaCO2 du sang permet de simplifier sensiblement la procédure de détermination du troisième indice des bases acide-base-excès-base (BE). Le dernier indicateur peut être déterminé par des nomogrammes spéciaux. Après une mesure directe du pH et de la PaCO2, les valeurs réelles de ces indicateurs sont reportées sur les échelles de nomogramme correspondantes. Les points sont reliés par une ligne droite et continuent jusqu'à l'intersection avec l'échelle BE.

Une telle méthode de détermination des paramètres de base de l'état acide-base ne nécessite pas d'équilibrer le sang avec le mélange gazeux, comme avec la méthode classique Astrup.

Interprétation des résultats

Pression partielle d'O2 et de CO2 dans le sang artériel

Les valeurs de PaO2 et de PaCO2 sont les principaux indicateurs objectifs de l'insuffisance respiratoire. Dans un adulte en bonne santé, de la respiration de l' air ambiant avec une concentration de 21% d'oxygène (FiO ₂ = 0,21) et la pression atmosphérique normale (760 mm de Hg. V.), PaO2 90-95 mm Hg. Art. Lorsque la pression barométrique, la température ambiante et certaines autres conditions de RaO2 changent chez une personne en bonne santé, elle peut atteindre 80 mm Hg. Art.

Des valeurs inférieures de PaO2 (inférieures à 80 mmHg) peuvent être considérées comme la manifestation initiale de l'hypoxémie, en particulier dans le contexte de lésions aiguës ou chroniques des poumons, de la poitrine, des muscles respiratoires ou de la régulation centrale de la respiration. Réduction de PaO2 à 70 mm Hg. Art. Dans la plupart des cas, indique une insuffisance respiratoire compensée et, en règle générale, s'accompagne de signes cliniques d'une diminution de la fonctionnalité du système de respiration externe:

• petite tachycardie;
• l'essoufflement, l'inconfort respiratoire, apparaissant principalement avec l'effort physique, bien qu'au repos, le rythme de la respiration n'excède pas 20-22 par minute;
• une diminution marquée de la tolérance aux charges;
• participation à la respiration de la musculature respiratoire et similaires.

À première vue, ces critères d'hypoxémie artérielle contredisent la définition de l'insuffisance respiratoire E. Campbell: «L'insuffisance respiratoire est caractérisée par une diminution de la PaO2 inférieure à 60 mm Hg. St ... ". Cependant, comme déjà noté, cette définition se réfère à l'insuffisance respiratoire décompensée, qui se manifeste par un grand nombre de signes cliniques et instrumentaux. En effet, la diminution de PaO2 est inférieure à 60 mm Hg. . Art, en règle générale, la preuve d'une insuffisance respiratoire décompensée grave, et est accompagnée d'un essoufflement au repos, ce qui augmente le nombre de mouvements respiratoires allant jusqu'à 24 - 30 par minute, cyanose, tachycardie, pression importante des muscles respiratoires, etc. Les troubles neurologiques et les signes d'hypoxie d'autres organes se développent habituellement à PaO2 en dessous de 40-45 mm Hg. Art.

PaO2 de 80 à 61 mm Hg. En particulier dans un contexte de lésion pulmonaire aiguë ou chronique et appareil de respiration externe, doit être considérée comme la manifestation initiale de l'hypoxémie artérielle. Dans la plupart des cas, il indique la formation d'une insuffisance respiratoire compensée par la lumière. Réduction de PaO _{2 en} dessous de 60 mm Hg. Art. Indique une insuffisance respiratoire précompensée modérée ou sévère, dont les manifestations cliniques sont prononcées.

Normalement, la pression du CO2 dans le sang artériel (PaCO ₂ ) est de 35-45 mm Hg. L'hypercupie est diagnostiquée avec une augmentation de PaCO2 supérieure à 45 mm Hg. Art. Les valeurs de PaCO2 sont supérieures à 50 mmHg. Art. Correspondent généralement au tableau clinique de ventilation sévère (ou mixte) d'insuffisance respiratoire, et au-dessus de 60 mm Hg. Art. - servir d'indication pour une ventilation artificielle visant à rétablir le volume de respiration infime.

Le diagnostic de diverses formes de détresse respiratoire en fonction des résultats d'une étude complète des patients (Évacuation, parenchymateuse, etc.) - le tableau clinique de la maladie, les résultats de la détermination de la fonction respiratoire, radiographie thoracique, des tests de laboratoire, y compris l'estimation des gaz du sang.

Certaines caractéristiques des changements de PaO ₂ et de PaCO ₂ dans la ventilation et l'insuffisance respiratoire parenchymateuse ont déjà été mentionnées ci-dessus . Rappelons que pour la ventilation de l' insuffisance respiratoire, à laquelle une lumière brisée, principalement le processus de libération de CO ₂ à partir du corps, caractérisé giperkapnija (PaCO ₂ sur 45 à 50 mm Hg. V.), souvent accompagnée décompensée ou acidose respiratoire compensée. Dans le même temps hypoventilation alvéolaire progressive conduit naturellement à une diminution de l' oxygénation et la pression de l' air alvéolaire O ₂ dans le sang artériel (PaO ₂ ), conduisant à une hypoxémie se développe. Ainsi, une image détaillée de l'insuffisance respiratoire par ventilation s'accompagne à la fois d'une hypercapnie et d'une hypoxémie croissante.

Les premiers stades de l' insuffisance respiratoire parenchymateuse caractérisé par une réduction de PaO ₂ (hypoxémie), dans la plupart des cas combinés avec prononcée hyperventilation alvéolaire (tachypnée) et le développement dans le cadre de cette hypocapnie et l' alcalose respiratoire. Si cette condition ne peut pas être coupé court, est progressivement montrant des signes de réduction progressive de la ventilation totale, le volume respiratoire minute et hypercapnie (PaCO ₂ sur 45-50 mm Hg. Art.). Ceci indique la fixation d'une insuffisance respiratoire due à la fatigue des muscles respiratoires, à une obstruction sévère des voies aériennes ou à une chute critique du volume des alvéoles fonctionnelles. Ainsi, pour les derniers stades de l'insuffisance respiratoire parenchymateuse, une diminution progressive de PaO ₂ (hypoxémie) en association avec l'hypercapnie est caractéristique .

Selon les caractéristiques spécifiques du développement de la maladie et la prévalence de certains mécanismes physiopathologiques de l'insuffisance respiratoire, d'autres combinaisons d'hypoxémie et d'hypercapnie sont possibles, qui sont discutées dans les chapitres suivants.

Violations de l'état acido-basique

Dans la plupart des cas, il est tout à fait suffisant de déterminer le pH du sang, pCO2, BE et SB, afin de diagnostiquer avec précision l'acidose et l'alcalose respiratoires et non respiratoires, ainsi que d'estimer le degré de compensation de ces troubles.

Pendant la période de décompensation, on observe une diminution du pH du sang, et pour les alcalgones de l'état acide-base, il est assez simple de déterminer: avec l'acide, une augmentation. Il est également facile pour les paramètres de laboratoire opredelit type de ces troubles respiratoires et non respiratoires: changements rS0 ₂ et BE dans chacun de ces deux types de multidirectionnelle.

La situation est plus compliquée avec l'évaluation des paramètres de l'état acide-base dans la période de compensation de ses perturbations, lorsque le pH du sang n'est pas changé. Ainsi, une diminution de pCO ₂ et de BE peut être observée à la fois dans l'acidose non respiratoire (métabolique) et dans l'alcalose respiratoire. Dans ces cas, une évaluation de la situation clinique globale aide à comprendre si les changements correspondants de pCO ₂ ou BE sont primaires ou secondaires (compensatoires).

Pour alcalose respiratoire compensée caractérisée par une augmentation initiale de la PaCO2 en fait est la cause de troubles du statut acide-base de ces cas, le changement BE secondaire, à savoir refléter l'inclusion de divers mécanismes de compensation destinés à réduire la concentration des bases. Au contraire, pour l'acidose métabolique compensée, les changements de BE sont primaires, les décalages de pCO2 reflètent l'hyperventilation compensatoire des poumons (si possible).

Ainsi, une comparaison des troubles des paramètres de l' état acide-base avec le tableau clinique de la maladie dans la plupart des cas, permet de diagnostiquer de façon fiable la nature de ces troubles, même dans la période de leur rémunération. L'établissement d'un diagnostic correct dans ces cas peut également aider à évaluer les changements dans la composition du sang électrolytique. Pour (concentration normale ou de Na respiratoire et une acidose métabolique hypernatrémie fréquemment observée ⁺ ) et d' hyperkaliémie, et quand alcalose respiratoire - hypo (ou norme) natriemiya et hypokaliémie

Oxymétrie de pouls

Fournir de l' oxygène des organes et des tissus périphériques dépend non seulement de la valeur de pression absolue L ₂ dans le sang artériel, et par l'aptitude de l' hémoglobine pour lier l' oxygène dans les poumons et le relâcher pour les tissus. Cette capacité est décrite par la forme en S de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine. La signification biologique de cette forme de la courbe de dissociation est que la région de haute pression O2 correspond à la partie horizontale de cette courbe. Par conséquent, même avec des fluctuations de la pression d'oxygène dans le sang artériel de 95 à 60-70 mm Hg. Art. La saturation (saturation) de l'hémoglobine avec l'oxygène (SaO ₂ ) est maintenue à un niveau suffisamment élevé. Ainsi, chez un jeune homme en bonne santé avec PaO ₂ = 95 mm Hg. Art. La saturation de l'hémoglobine avec l'oxygène est de 97%, et à PaO ₂ = 60 mm Hg. Art. - 90%. La forte pente de la partie médiane de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine indique des conditions très favorables à la libération d'oxygène dans les tissus.

Sous l'influence de certains facteurs (fièvre, hypercapnie, acidose) est décalée courbe de dissociation vers la droite, ce qui indique une diminution de l'affinité de l' hémoglobine pour l' oxygène et la possibilité de plus facilement libérer dans les tissus La figure montre que , dans ces cas, afin de maintenir la saturation du genre aigre hémoglobine pa Le premier niveau nécessite un PAO ₂ plus important .

Le déplacement de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine vers la gauche indique une affinité accrue de l'hémoglobine pour l'O ₂ et une plus faible libération de l' hémoglobine dans les tissus. Un tel changement se produit par l'action de l'hypocapnie, l'alcalose et des températures plus basses. Dans ces cas, une forte saturation de l'hémoglobine avec de l'oxygène persiste même à des valeurs plus faibles de PaO ₂

Ainsi, la valeur de la saturation de l'hémoglobine avec l'oxygène pendant l'insuffisance respiratoire acquiert une signification indépendante pour caractériser la fourniture de tissus périphériques avec de l'oxygène. La méthode non invasive la plus courante pour déterminer cet indicateur est l'oxymétrie de pouls.

Les oxymètres de pouls modernes contiennent un microprocesseur relié à un capteur contenant une diode électroluminescente et un capteur photosensible situé en face de la diode électroluminescente. Habituellement 2 longueurs d'onde de radiation sont utilisées: 660 nm (lumière rouge) et 940 nm (infrarouge). La saturation en oxygène est déterminée par l'absorption de la lumière rouge et infrarouge, respectivement, par l'hémoglobine réduite (Hb) et l'oxyhémoglobine (HbJ ₂ ). Le résultat est affiché en Sa2 (saturation, obtenue par oxymétrie de pouls).

Normalement, la saturation en oxygène dépasse 90%. Cet indice diminue avec l'hypoxémie et une diminution de PaO _{2 de} moins de 60 mm Hg. Art.

Lors de l'évaluation des résultats de l'oxymétrie de pouls, il faut garder à l'esprit l'erreur suffisamment importante de la méthode, qui est de ± 4-5%. Il convient également de rappeler que les résultats de la détermination indirecte de la saturation en oxygène dépendent de nombreux autres facteurs. Par exemple, sur la présence de clous sur le vernis à ongles. La laque absorbe une partie du rayonnement anodique avec une longueur d'onde de 660 nm, sous-estimant ainsi les valeurs de l'indice Sau ₂.

A l'impulsion de décalage des lectures d'oxymètre affectent la courbe de dissociation de l'hémoglobine, provenant de l'action de différents facteurs (température, pH du sang, le niveau de PaCO2), la pigmentation de la peau, l'anémie avec le taux d'hémoglobine en dessous de 50 à 60 g / l, et d'autres. Par exemple, de petites variations conduisent à des changements de pH significatifs indice SaO2 alcalose (par exemple, la respiration, se développer sur le fond de l'hyperventilation) SaO2 est surestimée, tandis que acidose - sous-estimés.

En outre, cette technique ne permet pas l'apparition de l'espèce d'hémoglobine anormale saupoudré périphériques - carboxyhémoglobine et de la méthémoglobine, qui absorbent la lumière de la même longueur d'onde que l'oxyhémoglobine, ce qui conduit à une surestimation des valeurs SaO2.

Néanmoins, l'oxymétrie de pouls est maintenant largement utilisée dans la pratique clinique, en particulier dans les unités de soins intensifs et de soins intensifs pour un suivi simple, indicatif et dynamique de l'état de saturation de l'hémoglobine avec l'oxygène.

Évaluation des paramètres hémodynamiques

Pour une analyse complète de la situation clinique avec insuffisance respiratoire aiguë, une détermination dynamique d'un certain nombre de paramètres hémodynamiques est nécessaire:

• la pression artérielle;
• fréquence cardiaque (fréquence cardiaque);
• pression veineuse centrale (CVP);
• pression de coin de l'artère pulmonaire (DZLA);
• débit cardiaque;
• Surveillance ECG (y compris pour la détection rapide des arythmies).

Bon nombre de ces paramètres (pression artérielle, fréquence cardiaque, SAO2, ECG, etc.) permettent de déterminer l'équipement de surveillance moderne des services de réanimation et de réanimation. Les patients sévères sont conseillés de cathétériser le bon coeur avec l'installation d'un cathéter intracardiaque flottant provisoire pour déterminer CVP et ZDLA.

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