Diagnostic des troubles de la marche

Le diagnostic des troubles de la marche et de la démarche s'effectue en deux étapes. Au stade du diagnostic syndromique, les caractéristiques des troubles de la marche et les signes cliniques associés sont identifiés et analysés, permettant de conclure sur le syndrome neurologique principal. Par la suite, l'analyse des données issues de méthodes de recherche complémentaires menées au cours de la maladie permet d'établir un diagnostic nosologique. Les troubles moteurs et sensoriels caractéristiques d'une maladie particulière du système nerveux et les tentatives de les compenser forment souvent une démarche spécifique, véritable carte de visite de la maladie, permettant de poser un diagnostic à distance. La capacité à diagnostiquer une maladie à partir de la démarche du patient est l'une des compétences les plus importantes du neurologue.

Lors de l'observation d'un patient, il est important de se concentrer sur la façon dont il fait ses premiers pas, sa vitesse de marche, la longueur et la fréquence de ses pas, s'il décolle complètement le pied du sol ou s'il traîne les pieds, comment sa démarche change lors d'un virage, du franchissement d'un passage étroit ou du franchissement d'un obstacle, s'il est capable de modifier volontairement sa vitesse, la hauteur de levée des jambes et d'autres paramètres de la marche. Il est également important d'observer comment le patient se lève d'une position assise ou allongée, comment il s'assoit sur une chaise, sa stabilité en posture de Romberg, yeux ouverts et fermés, bras baissés et tendus vers l'avant, lorsqu'il marche sur la pointe des pieds et les talons, en tandem, lorsqu'il pousse vers l'avant, vers l'arrière ou sur le côté.

Pour tester la stabilité posturale, le médecin se place généralement derrière le patient, l'avertit de ses prochaines actions et lui demande de maintenir l'équilibre en restant immobile ou en reculant d'un pas. Il le pousse ensuite rapidement par les épaules avec une force telle que le patient recule d'un pas (test de Tevenard). Normalement, le patient retrouve rapidement son équilibre en levant instinctivement les orteils, en penchant le corps en avant ou en effectuant un ou deux pas rapides en arrière pour corriger la posture. En pathologie, il a des difficultés à maintenir l'équilibre, effectue plusieurs petits pas en arrière inefficaces (contre-productifs) (rétropulsion) ou tombe sans effort (comme un arbre scié). La stabilité posturale est généralement évaluée sur la base des résultats de la deuxième tentative (la première étant considérée comme un test), mais le résultat de la première tentative peut être plus instructif, car il est mieux corrélé au risque de chute. Pour identifier un défaut apraxique, il faut demander au patient d'imiter des mouvements locomoteurs rythmiques en position couchée ou assise, de dessiner un nombre ou une figure avec la pointe du pied ou d'effectuer une autre action symbolique avec le pied (par exemple, frapper un ballon).

Évaluation clinique des troubles de l'équilibre et de la marche

Fonctions	Caractéristiques
Évaluation de l'équilibre (statique)	Se lever d'une chaise et d'un lit (synergies de redressement). Stabilité en position debout, yeux ouverts et fermés, sur une surface plane et irrégulière, dans une posture normale ou particulière, comme tendre un bras vers l'avant (synergies de soutien). Stabilité en cas de déséquilibre spontané ou induit, comme une poussée attendue ou inattendue vers l'arrière, vers l'avant ou sur le côté (synergies réactives, de secours et de protection).
Évaluation de la marche (locomotion)	Initiation de la marche, présence d'un retard au démarrage, blocage. Schéma de marche (vitesse, largeur, hauteur, régularité, symétrie, rythme des pas, décollement des pieds du sol, zone d'appui, mouvements coordonnés du corps et des bras). La capacité d'effectuer des virages en marchant (virages avec un seul corps, gel, piétinement, etc.). Capacité à modifier volontairement le rythme de marche et les paramètres de pas. Marche en tandem et autres tests spécifiques (marche à reculons, yeux fermés, franchissement de barrières ou de marches basses, test talon-genou, mouvements des jambes en position assise et couchée, mouvements du tronc).

Pour évaluer quantitativement les troubles de la marche, les éléments suivants sont utilisés:

• échelles d’évaluation clinique, telles que la GABS (Gait And Balance Scale) proposée par M. Thomas et al. (2004), ou l’échelle d’équilibre et d’activité motrice de M. Tinetti (1986);
• tests chronométrés simples, comme le test des 3 mètres, qui consiste à mesurer le temps qu'il faut à un patient pour se lever d'une chaise, marcher 3 m, se retourner, revenir à la chaise et s'asseoir; il a été démontré qu'une durée de test accrue (> 14 s) est associée à un risque accru de chutes;
• méthodes instrumentales d'analyse de la marche (par exemple, la podométrie, qui évalue la structure du cycle de pas, l'analyse cinématique de la marche, les méthodes de surveillance autonome des mouvements de pas); les données issues d'études instrumentales sur les troubles de la marche doivent toujours être analysées dans le contexte des données cliniques.

Au stade du diagnostic nosologique, il est nécessaire d'identifier, en premier lieu, les causes potentiellement éliminables, notamment l'intoxication et les troubles métaboliques (par exemple, une carence en vitamine B), l'hydrocéphalie normotensive et les infections (par exemple, la neurosyphilis). Il est important d'étudier l'évolution de la maladie. Le patient et ses proches doivent être interrogés en détail sur le moment d'apparition des troubles de la marche, leur vitesse de progression et le degré de limitation de la mobilité. Il est important de prendre en compte que de nombreux patients présentant des troubles primaires de la marche ne se plaignent pas de difficultés ou d'incertitudes à la marche, mais de vertiges ou de faiblesse. Le patient et ses proches doivent être interrogés sur la présence de chutes et les circonstances dans lesquelles elles surviennent, ainsi que sur la peur des chutes. Il est nécessaire de clarifier les antécédents médicamenteux: les troubles de la marche peuvent être aggravés par les benzodiazépines et autres sédatifs, les médicaments provoquant une hypotension artérielle orthostatique et les neuroleptiques.

En cas de troubles aigus de la marche et de l'équilibre, il est nécessaire d'exclure une défaillance d'organe interne, un déséquilibre hydroélectrolytique, etc. Il est important d'analyser les manifestations concomitantes pouvant indiquer des lésions du système musculo-squelettique, du système cardiovasculaire, des organes sensoriels, des nerfs périphériques, de la moelle épinière ou du cerveau, ainsi que des troubles mentaux. Pour exclure une hypotension artérielle orthostatique, la tension artérielle doit être mesurée en position couchée et debout. Il est nécessaire non seulement d'identifier certains troubles, mais aussi d'en évaluer la gravité en fonction de leur nature et de leur gravité. Par exemple, la présence de signes pyramidaux, de troubles de la sensibilité profonde ou d'arthrose des articulations de la hanche ne peut expliquer une démarche avec difficulté à démarrer et blocages fréquents.

En cas de suspicion d'atteinte du SNC, une neuro-imagerie est indiquée. La TDM et l'IRM cérébrales permettent de diagnostiquer des lésions cérébrales vasculaires, une hydrocéphalie normotensive, un traumatisme crânien, des tumeurs et certaines maladies neurodégénératives. Une atrophie cérébrale modérée, une fine bande périventriculaire de leucoaraïose ou des foyers lacunaires isolés, souvent observés chez les personnes âgées en bonne santé, doivent être interprétés avec prudence. En cas de suspicion d'hydrocéphalie normotensive, un test du liquide céphalorachidien est parfois réalisé: le prélèvement de 40 à 50 ml de liquide céphalorachidien peut améliorer la marche, ce qui prédit un effet positif du pontage. En cas de suspicion de myélopathie spondylogène, une IRM du rachis cervical est nécessaire. La détection des troubles de la marche intégrative est la base de l'étude des fonctions cognitives, notamment celles reflétant l'activité des lobes frontaux, ainsi que des fonctions affectives.

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