Diagnostic des maladies gynécologiques purulentes

Les paramètres du sang périphérique reflètent le stade d'acuité du processus inflammatoire et la profondeur de l'intoxication. Ainsi, si dans l'étape inflammation aiguë des changements caractéristiques sont leucocytose (principalement en raison de percer et de formes jeunes de neutrophiles) et ESR a augmenté, alors la remise de l'inflammation est à noter dans la première diminution du nombre des érythrocytes et de l'hémoglobine, la lymphopénie pendant formule paramètres normaux de neutrophiles et une augmentation de ESR.

Critères de laboratoire objectifs pour la gravité de l'intoxication sont la combinaison d'indicateurs de laboratoire tels que la leucocytose, ESR, la quantité de protéines dans le sang, le niveau de molécules de milieu.

Un degré facile d'intoxication est caractéristique pour les patients avec un processus court et des formes non compliquées, et un degré sévère et moyen pour les patients avec des tumeurs dites de conglomérat ayant un flux rémittente et nécessitant un traitement conservateur prolongé.

L'évolution clinique du processus purulent est largement déterminée par l'état du système immunitaire.

Presque tous les chercheurs croient que les maladies inflammatoires aiguës des appendices utérins sont accompagnées d'une souche du système immunitaire du corps du patient.

Les réactions immunitaires sont le lien le plus important dans la pathogenèse de l'inflammation purulente, qui détermine en grande partie les caractéristiques individuelles de l'évolution et de l'issue de la maladie. Les auteurs croient que quand il y a une inflammation purulente de la restructuration complexe de l'homéostasie immunitaire, ce qui affecte presque tous les stades dafferentsirovki et la prolifération des cellules immunitaires, et 69,2% des patients ont la lymphopénie absolue et relative.

Les changements dans la formation d'anticorps dépendent de la gravité de l'inflammation, de sa prescription et de son étiologie.

On fait valoir qu'avec l'inflammation primaire aiguë, les changements les plus prononcés dans la teneur en IgM sont notés, avec une exacerbation de l'Ig Ig de processus chronique Des taux élevés d'IgA sont observés chez presque tous les patients.

Notez que la modification du contenu de l'immunoglobuline dépend aussi de l'étiologie du processus: dans le processus septique, une augmentation significative du nombre de trois types d'immunoglobulines, avec le processus de gonorrheal réduit seulement le niveau d'Ig A et Ig G.

Seulement en grave infection génitale interne septique purulente diminution de la concentration d'Ig G et de sensibilisation Ig M, G et Ig le niveau varie considérablement au cours de la maladie: elle diminue dans l'exacerbation de l'inflammation et a augmenté pour soulager.

L'insuffisance de tout le système immunitaire est démontrée, ce qui se manifeste par une déviation de la norme de la plupart des facteurs, en particulier une diminution des taux d'IgA et d'IgG Dans ces cas, la plupart des indices d'immunité n'atteignent pas la norme.

Lorsque la durée des processus de purulente, accompagnée d'une intoxication grave, nous avons marqué immunosuppression, ainsi significativement le facteur pronostique défavorable indiquant l'apparition de complications, a été la réduction Ig G.

Les facteurs de protection non spécifique comprennent:

• la phagocytose;
• complément du système;
• système bactéricide de lysozyme;
• Protéine C-réactive;
• système d'interféron.

Dans les maladies inflammatoires aiguës, quel que soit le type de pathogène, il y a une forte inhibition de l'activité phagocytaire des neutrophiles sanguins.

Le degré de leur oppression dépend de la durée de la maladie et de l'activité du processus inflammatoire.

Avec l'inflammation purulente des appendices utérins, le nombre de leucocytes polymorphonucléaires et de monocytes dans le sang périphérique augmente, mais leur activité phagocytaire est significativement réduite.

Il a été suggéré que les processus purulents altèrent la différenciation des cellules immunocompétentes, à la suite de laquelle de nombreuses populations fonctionnellement inférieures apparaissent dans le sang circulant, dépourvu d'activité phagocytaire.

Les patients atteints de formes sévères d'inflammation purulente indice phagocytaire à 67,5% avaient les taux les plus élevés (allant de 75 à 100%), ce qui indique que la mobilisation maximale des défenses de l'organisme et l'épuisement extrême de la capacité de réserve, alors que nombre phagocytaire a été augmenté et varie de 11 à 43%, ce qui reflète l'incomplétude de la phagocytose. Dans 32,5% des patients dans l'activité phagocytaire des monocytes était très déprimé (indice phagocytaire a été ramené de 46 à 28%).

Le niveau des complexes immuns circulants (CIC) dans presque tous les patients (93,6%) a augmenté - de 100 à 420 unités à un taux pouvant aller jusqu'à 100, l'augmentation est due à la moyenne CEC et de petite taille, à savoir, le plus pathogène et la preuve d'une destruction cellulaire progressive.

Cependant, les facteurs pronostiques défavorables qui indiquent de façon fiable le développement de complications dangereuses, en particulier la formation de fistules génitales, sont une forte diminution du niveau de la CEC.

Le complément est un système multicomponent complexe de protéines sériques - c'est aussi l'un des principaux facteurs de protection non spécifique. Le niveau de complément chez les adultes en bonne santé est constant, les changements dépendent de la gravité du processus inflammatoire.

Dans un organisme holistique, l'activation du complément se déroule parallèlement à une augmentation du taux d'enzymes antimicrobiennes dans le foyer inflammatoire. Dans la salpingite infectieuse aiguë au cours du processus exsudatif, le système complémentaire est activé. Cette activation est également observée dans les cas d'exacerbation du processus inflammatoire dans les formations tubo-ovariennes purulentes, bien que dans ce cas il y ait parfois des fluctuations significatives du titre du complément à différents stades de l'inflammation.

Niveau du complément dépend directement de la durée du procédé: par exemple, chez les patients présentant des processus inflammatoires aigus au cours de la durée de la maladie de 1 à 3 mois et de ses composants du complément, en particulier P-3, ont été significativement augmentée (de 100 à 150 unités.). Chez les patients avec prescription de processus purulent de 3 à 6 mois de composant du complément est comprise dans l'intervalle normal (processus de compensation relatif ou la transition de l'activité du système du complément à sa dépression).

Chez les patients ayant une durée de traitement purulent de 6 mois à 5 ans, il y avait une réduction significative de l'activité complémentaire du sérum sanguin (40 à 20 unités et moins) à un taux de 78 unités, plus l'évolution de la maladie était longue.

Pour les procédés de collage chroniques les plus graves, notamment l'inflammation impliquant dans les organes adjacents, ainsi que le processus purulente longue et récurrente caractéristique courant de l'ensemble du déficit du système immunitaire, qui se manifeste notamment dans la réduction du titre du complément. Le chercheur estime que la correction des changements dans les facteurs de réactivité non spécifique chez ces patients est toujours difficile.

Parmi les indices d'immunité non spécifique, le lysozyme a une sensibilité plus élevée, ce qui a une valeur diagnostique importante. La salpingo-ovarite aiguë s'accompagne d'une diminution de l'activité lysozyme du sérum.

La protéine C-réactive (CRP) est absente dans le sérum des individus sains et est détectée chez les patients présentant des processus inflammatoires aigus accompagnés de changements destructifs dans les tissus,

Trouvé que 96,1% des patients atteints de maladies inflammatoires aiguës des organes pelviens ont une teneur accrue en protéine C-réactive.

Selon les études, la réponse à la CRP est toujours positive pour les abcès tubo-ovariens et peut être utilisée pour le diagnostic différentiel des maladies inflammatoires des appendices utérins, avec une précision de cette méthode supérieure à 98%.

À notre connaissance, tous les patients atteints de maladies inflammatoires suppuratives des organes pelviens a montré une réaction positive à la protéine C-réactive, et chez les patients atteints de formes non compliquées de la concentration de protéine ne dépasse ++, et la formation d'abcès dans la phase aiguë, il a été ++, et plus +++.

On pense que la concentration en protéine C-réactive est en corrélation positive avec les volumes de formations inflammatoires déterminées par échographie. Les auteurs estiment qu'il est utile de déterminer la concentration de la protéine C-réactive, en particulier lors d'un diagnostic différentiel avec des maladies non-inflammatoires, et de recommander une répétition de l'étude au moins 3 mois après le traitement.

De nombreux auteurs recommandent d'utiliser CRP pour évaluer l'efficacité de l'antibiothérapie pour les maladies inflammatoires des organes génitaux.

Selon les études, si le succès du traitement de la concentration de CRP est significativement réduite à 3-4 ème jour chez les patients sans un abcès tubo-ovarien et 6-8 ème jour chez les patients atteints d'abcès tubo-ovarien et a atteint la plage normale dans les deux groupes dans le 18-21 jour . Les changements dans l'état clinique correspondaient à des changements dans le niveau de CRP. Sur cette base, il a été conclu que la détermination du taux de CRP est plus fiable que la surveillance de la température du corps et la détermination du niveau de leucocytes et ESR.

On croit que le niveau de la protéine C-réactive chez les patients avec des processus inflammatoires aigus, avec un traitement antibiotique adéquat commence à diminuer jusqu'à ce que le troisième jour du traitement et réduit significativement le sixième jour, ce qui reflète la réponse clinique au traitement plus rapide que les autres méthodes qui peuvent être utiles pour la prévision à court terme sur le traitement en cours. Pour les agents pathogènes persistants et processus chronique est caractérisée par une diminution initiale du taux de CRP inférieure à 20% par jour avec stabilisation ultérieure CRP quantitative.

L'augmentation progressive des niveaux de CRP a indiqué la généralisation de l'infection et la possibilité réelle d'une septicémie.

L'interféron est une protéine qui apparaît dans les tissus quelques heures après l'infection par le virus et empêche sa reproduction. L'effet interféronogène de certaines bactéries a également été établi.

L'état de l'interféron de patients atteints de maladies inflammatoires, caractérisé par une inhibition forte de l'activité fonctionnelle des lymphocytes T, ce qui conduit dans certains cas à une absence totale de capacité à produire de-interféron gamma et une suppression partielle du système alpha-liaison de l'interféron.

On pense que le rôle principal dans le développement de l'insuffisance du système d'interféron est joué par la flore bactérienne. La présence de virus dans l'association de bactéries et de chlamydia présumés stimule initialement la réponse immunitaire du corps, et une exposition prolongée à une infection bactérienne (sans virus) entraînant une diminution plus prononcée du niveau d'interféron.

Le degré de suppression de la production d'interféron alpha et gamma indique la gravité de la maladie et le besoin de soins intensifs.

Dans la littérature, il existe des données contradictoires sur le niveau du marqueur Ca-125 dans les maladies pelviennes inflammatoires. Ainsi, il a été constaté que chez les patients atteints de salpingite aiguë, les niveaux de Ca-125 dépassaient 7,5 unités, et les patients avec des niveaux de plus de 16 unités avaient une salpingite purulente.

Une augmentation de la concentration de ce marqueur a été trouvée, corrélée avec la sévérité de l'inflammation des appendices utérins, et une diminution de celle-ci au cours du traitement. D'autres n'ont trouvé aucun changement significatif dans Ca-125 dans les patients avec la maladie inflammatoire pelvienne.

Un déroulement prolongé du processus purulent s'accompagne toujours d'une perturbation de la fonction de presque tous les organes, c'est-à-dire défaillance d'organes multiples. Tout d'abord, cela concerne les organes parenchymateux.

La fonction formatrice de protéines du foie en souffre le plus souvent, "le syndrome urinaire isolé se manifeste par une protéinurie, une leucocytose et une cylindrurie, et est" ... Le début de graves lésions rénales ".

La défaillance de plusieurs organes accompagne le cours de toutes les formes généralisées d'infection et le résultat du processus dépend du degré d'expression.

Ainsi, les maladies inflammatoires purulentes des organes pelviens sont des maladies polyéthiologiques qui provoquent de graves perturbations dans le système d'homéostasie et des organes parenchymateux et nécessitent une thérapie pathogénique appropriée ainsi qu'une intervention chirurgicale.

La principale méthode de diagnostic, utilisée chez tous les patients présentant une inflammation purulente des organes pelviens, est l'échographie.

La méthode est la plus efficace (informative jusqu'à 90%) avec des processus prononcés, quand il y a une formation de volume suffisante, mais même des spécialistes expérimentés admettent un hypodiagnostic, et le nombre de faux positifs atteint 34%.

La méthode était moins sensible dans l'endométrite (25%), ainsi que dans la détermination de petites quantités de liquide purulent (moins de 20 ml) dans l'espace rectum-utérin (33,3%).

Chez les patients atteints de maladies inflammatoires des organes pelviens, les avantages de l'échographie transvaginale avant l'échographie transabdominale ont été révélés. Ces ultrasonographie transvaginale (détermination du volume piosalpinks / piovar et la quantité de liquide libre dans la poche recto-utérine) est positivement corrélée avec la concentration de protéine C-réactive et de la valeur de la vitesse de sédimentation érythrocytaire. Les chercheurs recommandent l'utilisation obligatoire de la méthode 3 mois après l'épisode aigu chez tous les patients.

La sensibilité de l'échographie chez les patients atteints de maladies inflammatoires aiguës des organes pelviens est très élevée - 94,4%. Le plus souvent, selon les chercheurs, une expansion de la trompe de Fallope est trouvée - 72,2%. Des signes d'endosalpingite ont été retrouvés chez 50% des patients, fluides dans la poche de douglas - 47,2%. Les scientifiques croient qu'un dépistage par ultrasons approfondi améliorera le diagnostic des maladies inflammatoires purulentes chez les patients présentant des signes cliniques d'infection.

Les résultats de l'application de l'échographie avec cartographie Doppler couleur sont décrits. Il y avait une diminution de l'indice de pulsateur (PI) des artères utérines, qui positivement corrélée avec la concentration de la protéine C-réactive. Les valeurs de l'index pulsatoire (PI) sont revenues à la normale lorsque l'infection a été arrêtée. Dans le cas d'une infection chronique, l'IP est resté faible et n'a pas augmenté malgré la rémission clinique.

Il est à noter que le diagnostic différentiel des formations tumorales inflammatoires et des tumeurs vraies des appendices utérins est souvent difficile, et la précision dans la détermination de l'affiliation nosologique de la maladie est insuffisante même en utilisant le Doppler couleur.

Un certain nombre de chercheurs rapportent la similitude des changements dans les paramètres de la Dopplerométrie couleur échographique chez les patients atteints de maladies inflammatoires pelviennes et les tumeurs des appendices utérins.

On pense que l'échographie Doppler est une méthode précise pour éliminer les formations malignes, mais dans le cas de leur différenciation avec des formations inflammatoires, certaines erreurs peuvent survenir.

À l'heure actuelle, il n'existe aucune méthode de recherche en obstétrique-gynécologie et l'importance de l'échographie égale. Pour les patients présentant des formes compliquées d'inflammation, l'échographie est la méthode d'investigation non invasive la plus accessible et la plus informative. Pour déterminer l'étendue du processus purulent et la profondeur de la destruction des tissus, il est conseillé de combiner les techniques transabdominales et transvaginales et d'utiliser des modifications (contraste du rectum).

Chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente de l'examen échographique devrait être possible de réaliser sur les appareils à l'aide de secteur et d'une sonde endovaginale dans un mode de formation d'image en deux dimensions et la cartographie Doppler couleur, parce que la sensibilité et la précision du diagnostic est grandement améliorée.

Selon les études, sous réserve des conditions ci-dessus, la précision de la méthode d'évaluation à ultrasons maladies inflammatoires suppuratives des organes génitaux internes des Etats 92% predperforatsii - 78%, les fistules purulentes - 74%.

D'autres méthodes de diagnostic moderne - tomographie assistée par ordinateur, RMN ou IRM (imagerie par résonance magnétique) permettent un degré de précision élevé (90-100%) pour différencier la tumeur et la formation de tumeurs de l'ovaire, mais, malheureusement, ces méthodes ne sont pas toujours disponibles.

On pense que l'IRM est une nouvelle technique non invasive prometteuse. La précision diagnostique de l'IRM chez les patients atteints de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux internes était de 96,4%, sensibilité - 98,8%, spécificité - 100%. Selon l'auteur, les informations obtenues avec l'IRM sont en bon accord avec les résultats des études échographiques et pathomorphologiques. L'utilisation de paramètres quantitatifs de l'indice d'intensité du signal (IC) relatif, du temps de relaxation (T 2) et de la densité protonique (PP) permet de déterminer vraisemblablement la nature de la maladie.

Selon la recherche, la valeur diagnostique de l'IRM dans l'évaluation des appendices est de 87,5%. Les auteurs considèrent cette méthode de diagnostic comme un moyen de second choix, qui remplace CT.

Des informations similaires mènent M.D'Erme et al. (1996), qui estiment que l'exactitude diagnostique de l'IRM chez les patients ayant des formations tubo-thoraciques est de 86,9%.

L'efficacité de l'utilisation de la résonance magnétique chez les patients atteints de maladies inflammatoires aiguës des organes pelviens: sensibilité - 95%, spécificité - 89%, pleine précision - 93%. La valeur diagnostique de l'échographie transvaginale était de 81,78 et 80%, respectivement. Les auteurs ont conclu que l'image avec l'IRM plus précisément qu'avec l'échographie transvaginale, fournit un diagnostic différentiel, et, par conséquent, cette méthode réduit le besoin de la laparoscopie diagasique.

La tomodensitométrie (TDM) est une méthode très efficace, mais compte tenu de la faible disponibilité, elle ne peut être utilisée que chez un nombre limité de patients les plus sévères ou si le diagnostic ne disparaît pas après un examen échographique.

On croit que les puerperas avec des processus inflammatoires qui ne répondent pas à la thérapie antibactérienne devraient être examinés par CT. Ainsi, chez les patients ayant une septicémie post-partum utilisant la TDM dans 50% des cas, les auteurs ont identifié des abcès tubo-ovariens, dans 16,7% des cas de thrombose veineuse et dans 33,3% des cas de panmétrie.

L'efficacité de la TDM dans la détection de la fistule purulente est de 95,2%, tandis que dans la fistulographie, le contenu informationnel est porté à 100%.

Certains auteurs soulignent la nécessité de rechercher de nouvelles méthodes pour le diagnostic différentiel des formations inflammatoires tubo-ovariennes.

Ces dernières années, les méthodes de diagnostic endoscopiques ont été largement utilisées en gynécologie.

JPGeorge (1994) note que jusqu'au milieu des années 1980, la laparoscopie était principalement une procédure de diagnostic, à l'heure actuelle cette méthode permet d'effectuer diverses interventions chirurgicales en gynécologie, y compris l'extirpation de l'utérus.

L'examen laparoscopique permet de confirmer ou de rejeter le diagnostic d'une maladie inflammatoire, révélant la pathologie concomitante des organes génitaux internes. Dans la littérature, il existe des rapports de traitement réussi de patients présentant une inflammation aiguë purulente.

Néanmoins, la laparoscopie présente un certain nombre de contre-indications, notamment en cas d'adhérences étendues et d'intubation répétée. Ainsi, JPGorge (1994) décrit deux cas de traitement laparoscopique de patients atteints de pyosalpinx et d'abcès tubo-ovarien. Dans la période postopératoire, les deux patients ont développé une obstruction intestinale partielle.

La présence de méthodes diagnostiques très informatives telles que l'échographie, la tomodensitométrie, la RMN, rend actuellement la laparoscopie diagnostique inappropriée et même risquée. Cette méthode d'investigation que nous utilisons comme une composante du traitement chirurgical après l'examen du patient en cas d'inflammation aiguë purulente avec une période de prescription de pas plus de 3 semaines, à savoir. Avec une fusion lâche dans le petit bassin.

Les patients présentant des formes compliquées de coelioscopie inflammation purulente est contre-indiqué, étant donné que l'inspection dans des conditions de processus purulent-infiltrant ne fournit pas d'informations supplémentaires, et les tentatives de séparation adhérences peut entraîner des complications graves peropératoires (blessures de l'intestin, de la vessie), nécessitant une laparotomie d'urgence et l'aggravation de la déjà difficile état des patients.

En résumé, nous pouvons conclure qu'à l'heure actuelle il n'y a pas de méthode unique d'enquête qui permettrait beaucoup de confiance pour déterminer la nature inflammatoire de la défaite d'un petit bassin, et seule une étude approfondie en mesure d'établir non seulement le fait de l'inflammation purulente, mais aussi pour déterminer la gravité et l'étendue des dégâts les tissus des organes génitaux et des organes adjacents, ainsi que de choisir la tactique optimale pour conduire un patient particulier.

La mise en œuvre peropératoire du plan d'assistance chirurgicale après un examen complet des patients avec des méthodes modernes non invasives a été possible dans 92,4% des femmes présentant des formes compliquées d'inflammation purulente.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]