Traitement des maladies gynécologiques purulentes

Prise en charge clinique des patients atteints de maladies inflammatoires purulentes des organes pelviens est en grande partie déterminée par la rapidité et la précision du processus de diagnostic, la nature, l'étendue de sa propagation et l'évaluation réelle du risque de développement de complications septiques, il est donc crucial de l'approche clinique et l'objectif ultime - l'élimination rapide et complète de ce processus, et également la prévention des complications et des rechutes.

C'est pourquoi l'importance du diagnostic correct, et surtout important, chez ces patients est difficile à surestimer. Le concept de diagnostic de lésion purulente (définition cliniquement claire et éprouvée des étapes de la localisation du processus et du stade de suppuration) doit être la base d'un traitement efficace.

Dans ce concept, l'essentiel est:

1. Déterminer l'emplacement exact de la lésion, il est important d'identifier non seulement les principaux «génitaux», mais aussi des foyers extragénitaux. Il est nécessaire de préciser s'il existe des foyers de destruction purulente des espaces cellulaires, des organes adjacents et distants et quelle est leur profondeur et leur degré de prévalence.
2. Détermination du degré d'atteinte des organes ou des organes (par exemple, il purulente ou piosalpinks salpingite, endométrite purulente, purulente ou endomyométrite panmetrit), à savoir questions importantes de la réversibilité du processus et, par conséquent, la définition d'un volume adéquat de l'individu et la méthode optimale de la chirurgie (drainage, coelioscopie ou laparotomie), ainsi que la prévision des perspectives à court et à long terme (la vie, la santé, la reproduction) pour chaque patient.
3. Elucidation forme inflammation suppurative (aiguë, subaiguë, chronique) et le processus purulent chronique de phase (rémission d'exacerbation) pour sélectionner la durée optimale de la chirurgie et la détermination du volume et de la nature du traitement conservateur lors de la préparation pré-opératoire (inclusion de la thérapie antibiotique dans la préparation complexe, ou l'échec de l'application , par exemple, chez les patients présentant une inflammation chronique purulente dans la phase de rémission du processus).
4. Détermination du degré d'intoxication, la gravité et des troubles courants, car les patients souffrant de maladies génitales purulentes, processus purulent comme dans tout autre endroit, à savoir le degré de toxicité est directement corrélée à la nature et la gravité des lésions. Par conséquent, seulement après avoir évalué le degré de troubles métaboliques et l'intoxication, il est possible d'effectuer la correction nécessaire (jusqu'à des méthodes de détoxication extracorporelle) et de préparer le patient à des manipulations et des interventions ultérieures.

Ainsi, le médecin traitant doit répondre aux questions principales: où la lésion est localisée, quels organes et tissus sont impliqués et dans quelle mesure sont impliqués, quel est le stade du processus inflammatoire et quel est le degré d'intoxication.

Le choix des méthodes de recherche instrumentales, de laboratoire et autres dépend, bien sûr, du médecin lui-même - son expérience, ses qualifications et ses connaissances. Mais il doit tout faire pour s'assurer que les réponses aux questions ci-dessus chez ces patients soient exhaustives, car l'issue de la maladie en dépend finalement.

La base d'un résultat réussi du traitement réside dans les composants chirurgicaux et médicamenteux, et ils doivent toujours être considérés comme un tout. Composante médicale est un traitement chirurgical du prologue (même dans les interventions d'urgence chez les patients souffrant d'une inflammation purulente nécessite une correction à court mais énergique volémique et troubles métaboliques), et, d'ailleurs, il suit toujours la composante chirurgicale, fournissant la réhabilitation immédiate et différée.

Essentiel dans la composante chirurgicale du traitement est la suivante:

1. Suppression complète du foyer de destruction purulente. Il peut s'agir d'un "bloc" d'organes, d'un organe, d'une partie de celui-ci, de fibres, etc. La condition principale pour les opérations de reconstruction chirurgicale organosberegajushchih est l'élimination complète du pus, tissu nécrotique destructrice, membrane pyogénique etc. Thèse « préserver la fonction de reproduction à tout prix » dans un certain nombre de patients présentant des lésions purulentes inacceptables génitale, d' ailleurs, il est dangereux de leur vie. Cependant, il existe et existera toujours des situations et des opérations que nous appelons «situations et opérations de risque conscient». Il est essentiellement une intervention chirurgicale chez les jeunes patients avec des formes compliquées et parfois septiques de l' infection purulente, lorsque tous les canons de la chirurgie est nécessaire d'effectuer une chirurgie radicale, qui sera sans aucun doute avoir un impact dévastateur sur le sort futur de cette fille. Toutefois, ce qui limite délibérément la portée de l'opération et de donner au patient une chance de mettre en œuvre la prochaine menstruel et peut - être la fertilité, d'autre part, le médecin court le risque de progression ou même la généralisation du processus purulente, à savoir, complications graves et parfois fatales. Assumant toute la responsabilité du sort du patient, le chirurgien dans chaque cas spécifique doit décider de la justification du risque. Effectuer des opérations « risques perçus » ne peut spécialiste de qualification très élevé, en utilisant la technique chirurgicale optimale, le drainage conduisant l' observation post - opératoire dynamique (à la détérioration - laparotomie en temps opportun et procéder à une chirurgie radicale) et un traitement intensif (y compris les derniers antibiotiques de réserve). Il convient de souligner que dans toute situation, même lors de l' exécution une chirurgie radicale, il est nécessaire de se battre pour la préservation des fonctions hormonales du patient lorsque cela est possible, à savoir laisser au moins une partie du tissu ovarien (à tout âge, mais la ménopause), comme la castration chirurgicale , même avec des moyens modernes de traitement de substitution est interférence invalidante.
2. Drainage adéquat de toutes les zones de destruction opérationnelles. Il faut se rappeler que le terme « suffisant », drainage d'aspiration, évacuation permanente non seulement la sécrétion de la plaie, mais aussi substrat chirurgical - liquide et la formation de caillots sanguins, des restes de pus, des masses nécrotiques. C'est pourquoi l'évacuation doit être permanente et obligatoire.
3. Renonciation des collectivités locales (peropératoire) chez les patients présentant des lésions purulentes des organes pelviens différents sorbants locaux, éponges hémostatiques, en particulier des tampons, etc., parce que dans ces cas, la condition de base pour un résultat positif -. Évacuation libre de blessure - et sont des conditions préalables à l'accumulation de germes et des toxines, c'est-à-dire une base réelle pour les complications postopératoires, et en particulier l'abcès.
4. rejet catégorique de l'utilisation peropératoire chez ces patients electrocoagulators, scalpels de coagulation et d'autres dispositifs chirurgicaux pour la coagulation. Tout, même minime, une nécrose koagulyatsionnyi dans une inflammation purulente conduit à son aggravation (environnement idéal pour la possibilité de micro-organismes anaérobies de la coagulation sévère des lésions tissulaires même lorsqu'ils sont utilisés des appareils en raison de la violation des trophisme des tissus et des changements de conductivité - augmentation hydrophilie, l'infiltration des tissus, changer l'espace corrélations) et complique l'évolution déjà grave de la période postopératoire.

Ce cadre conceptuel ne vise pas à exclure l'approche chirurgicale purement individuelle dans chaque cas: approche d'ingénierie et de mettre en évidence le foyer de la destruction, dans la technique de son enlèvement et hémostatique dans les caractéristiques et la durée de drainage, etc.

Le composant médicamenteux, en fait, est une thérapie intensive d'un patient avec des lésions purulentes des organes génitaux. Bien entendu, sa portée et ses caractéristiques devraient toujours être individuelles, mais il est nécessaire de respecter les principes suivants:

1. Analgésie adéquate dans la période postopératoire (des analgésiques non narcotiques à l'anesthésie péridurale prolongée). Ce composant est extrêmement important, puisque seulement dans les conditions de l'anesthésie, le cours des processus réparateurs n'est pas perturbé.
2. La thérapie antimicrobienne, dont l'importance, le besoin et l'importance n'ont pas besoin d'explication.
3. Thérapie de désintoxication. L'approche de ce genre de traitement, bien sûr, est individuelle, mais il est important de se rappeler qu'il n'y a pas de processus purulente sans intoxication, ce dernier est stocké pendant longtemps après l'élimination du pus et de se concentrer purulente, souvent dépend du degré et de la gravité des maladies extragénitales concomitants.

Bien sûr, que le traitement médicamenteux de ces patients est beaucoup plus large, dans chaque cas est individuel et implique souvent l'utilisation d'immunomodulateurs, d'adaptogènes, d'hormones stéroïdiennes, d'héparine, d'agents symptomatiques, etc.

Ainsi, dans le cas de patients présentant des maladies purulentes des organes génitaux, une approche active en général et l'observation des concepts conceptuels de base en particulier sont importantes, sans lesquelles l'issue du processus peut être remise en question.

Différents points de vue actuels sur les méthodes de traitement sont associés à l'absence d'une classification unifiée des maladies purulentes des organes pelviens et à une terminologie unique dans le traitement des formes d'inflammation purulente.

En ce qui concerne les classifications existantes, il est nécessaire de dire qu'à l'étranger utilisent principalement la classification G.Monif, qui divise les processus inflammatoires aigus des organes génitaux internes en:

1. endométrite aiguë et salpingite sans signes d'inflammation du péritoine pelvien;
2. endométrite aiguë et salpingite avec des signes d'inflammation du péritoine;
3. salpingo-ovarite aiguë avec occlusion des trompes de Fallope et développement des formations tubo-ovariennes;
4. la rupture de la formation tubo-ovarienne.

L'évolution clinique de la maladie et sur la base de la recherche patomorfologichsskih notre clinique estime qu'il convient de distinguer deux formes cliniques de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux: simple et complexe qui détermine en fin de compte le choix des tactiques. Les formes non compliquées incluent seulement la salpingite purulente aiguë, aux formes compliquées - toutes les tumeurs annexielles inflammatoires enkystées - les formations tubo-thoraciques purulentes.

En règle générale, la salpingite aiguë purulente résulte d'une infection spécifique - la gonorrhée. Avec un diagnostic rapide et une thérapie ciblée, le processus peut être limité à la lésion de l'endosalpinx suivie d'une régression des modifications inflammatoires et de la récupération.

Dans le cas de la thérapie retardée ou insuffisante de pelvioperitonitom compliquée purulente aiguë partiellement la délimitation d'exsudat purulent dans l'évidement utéro-rectal (abcès poches Douglas) soit devient chronique - piosalpinks ou purulent formation tubo-ovarien. Dans ces cas, les changements de toutes les couches du tube de Fallope et stroma de l'ovaire sont irréversibles, comme en témoignent les études morphologiques.

Si vous êtes un traitement complexe précoce et adéquate possible récupération complète de purulente des patients et la mise en œuvre de la fonction de reproduction, lorsque purulente formations tubo-ovarien perspective sur l'accouchement ultérieur considérablement réduit ou problématique, et la récupération du patient peut venir seulement après un traitement chirurgical. Avec l'intervention chirurgicale retardée et la poursuite de la progression du processus, de graves complications purulentes qui menacent la vie du patient se développent.

Poursuite du développement du processus purulente est sur la voie du développement de complications: fistules génitales simples et complexes, micro perforation d'un abcès dans la cavité abdominale pour former interintestinal diaphragmatique et abcès, purulente-infiltrant omentita. La létalité dans de tels cas, selon la littérature, atteint 15%. Le résultat final des complications sévères du processus purulent est la péritonite et la septicémie.

Les manifestations cliniques du processus inflammatoire purulent des appendices utérins sont diverses. Elles sont causées par un certain nombre de facteurs: la nature des micro-organismes pathogènes, la durée de la maladie, étape profondeur de processus de destruction inflammatoire et la nature d'une lésion des organes et systèmes, ainsi que les particularités du traitement médical précédent, la dose utilisée et la nature des médicaments anti-bactériens.

Même en présence de la possibilité d'utiliser les méthodes de recherche les plus modernes, le principal moyen de diagnostic, indiquant les qualifications professionnelles et le niveau de la pensée clinique, est clinique. Selon nos données, la coïncidence des données cliniques (histoire et données de la recherche générale et gynécologique) et peropératoire était de 87,2%. Toutes les maladies purulentes ont des symptômes spécifiques, qui se traduisent par des plaintes subjectives ou des données de recherche objectives. Le développement de complications passe aussi les étapes successives et vu clairement chez tous les patients dans la collecte d'informations sur l'histoire de la maladie (bien sûr, si le médecin est au courant des caractéristiques de la maladie et définir la direction des questions). Par exemple, un épisode d'une histoire des selles fréquentes avec du mucus ou de pus par compartiment le rectum et l'amélioration conséquente de l'état du patient avec une longue histoire de processus purulente peut indirectement indiquer la perforation abcès a eu lieu dans le rectum. La répétition périodique de ces symptômes indique très probablement une possibilité de fonctionnement purulente pridatkovo fistule intestinale, de préciser la nature de ce qui est possible au moyen d'ultrasons et du rectum de contraste supplémentaire et les méthodes de recherche invazivngh, en particulier ou colonoscopie, CT fistulographie.

Même si la maladie dans une certaine mesure ont un tableau clinique similaire (par exemple, purulente salpingite, la formation tubo-ovarien septique dans la phase aiguë), sont toujours des signes cliniques (début de la maladie, sa durée, le degré d'intoxication et ainsi de suite., Ainsi que mikrosimptomatika) permettant d'affiner une clinique primaire diagnostic.

Toutes les mesures de diagnostic ultérieures doivent viser à déterminer la profondeur des lésions purulentes et destructrices de l'utérus et des appendices, du tissu cellulaire pelvien et des organes pelviens adjacents (intestins, uretères, vessie).

La durée de la préparation préopératoire et le volume de l'intervention chirurgicale proposée doivent être clarifiés avant même l'opération.

Une information suffisante permet l'utilisation de méthodes de diagnostic non invasives et invasives.

Dans des formes simples:

• Étape 1 - examen clinique, y compris bimanuel, ainsi que des études bactériologiques et de laboratoire;
• 2ème stade - échographie transvaginale des organes pelviens;
• Étape 3 - laparoscopie.

Avec des formes compliquées:

• La première étape est un examen clinique, comprenant des études bimanuelles et rectovaginales, des diagnostics bactériologiques et de laboratoire;
• 2 e stade - échographie transabdominale et transvaginale des organes pelviens, de la cavité abdominale, des reins, du foie et de la rate; échographie avec contraste supplémentaire du rectum, selon les indications - tomodensitométrie (nous avons récemment utilisé extrêmement rarement dans un nombre limité de patients en raison de la haute teneur en information de l'échographie moderne);
• Stade 3 - méthodes d'examen invasives supplémentaires: cysto- et coloscopie, fistulographie, examen radiographique de l'intestin et du système urinaire.

Principes de traitement

La gravité des changements locaux et généraux chez les patients avec des formations purulentes ANNEXIELLES morphologiquement prouvé changements destructeurs irréversibles, et enfin, l'extrême danger de la nature différente et la gravité des complications permettent considèrent apparemment tous les motifs que seul le traitement chirurgical est pour ces patients le meilleur et le plus important, le seul moyen de récupération. Malgré l'évidence de cette vérité, jusqu'à présent certains gynécologues ont préconisé la tactique de gestion conservatrice de tels patients, qui consiste en deux manipulations:

1. ponction et évacuation du pus;
2. l'introduction d'antibiotiques et d'autres substances médicinales dans le foyer.

Ces dernières années, la presse nationale et étrangère a rapporté les résultats positifs d'un drainage médical des formations inflammatoires purulentes de l'utérus et des abcès pelviens contrôlés échographie transvaginale ou tomodensitométrie.

Cependant, un consensus sur les indications, contre-indications, le taux de complications par rapport à la chirurgie ouverte ou laparoscopique approche par toute la littérature nationale ou étrangère, non, il y a aussi une vue unifiée de la terminologie.

Selon A.N.Strizhakov (1996), « les partisans de cette méthode disent sa sécurité, estimant que l'évacuation du pus et des antibiotiques dans le centre de l'inflammation peut améliorer les résultats du traitement et dans de nombreux cas pour éviter la chirurgie traumatique. »

Bien que les auteurs estiment que les contre-indications absolues à l'utilisation de leur méthode proposée est pas, cependant, ils croient inopportunes son application « en présence de formations purulentes avec de nombreuses cavités internes (abcès tubo-ovarien, structure solide-kystique), ainsi que à haut risque de boucles de l'intestin des blessures et bateaux principaux ".

Dans les œuvres d'auteurs étrangers contiennent des informations contradictoires. Ainsi, V.Caspi et al. (1996) ont drainé des abcès tubo-ovariens sous contrôle échographique en association avec l'introduction d'un antibiotique dans la cavité de l'abcès chez 10 patients. La durée moyenne de la maladie avant le drainage était de 9,5 semaines. Des complications sévères dans la période postopératoire immédiate n'ont pas été observées. Cependant, plus tard chez trois patients sur dix (30%), une récurrence du processus purulent a été notée.

On pense que sous le contrôle de l'échographie, même les abcès multiples peuvent être vidés. Les auteurs considèrent la méthode de drainage contrôlée par ultrasons comme une méthode de sélection du traitement des abcès tubo-ovariens, qui dans le même temps chez un certain nombre de patients ne devrait être qu'un palliatif précédant la laparotomie.

Il y a des rapports de complications de cette méthode et des rechutes de la maladie: par exemple, T. Perez-Medina et al. (1996) ont noté une rechute du processus purulent chez 5% des patients 4 semaines après la sortie. Selon G.Casola et al. (1992), après le drainage d'abcès tubo-ovarien chez 6 des 16 patients (38%) ont été observées complications (trois d'entre eux ont développé une septicémie, et un patient a nécessité une chirurgie radicale en raison de l'insuffisance du développement de drainage et cellulite étendue). Deux patients ont eu des rechutes 3 et 4 mois après le drainage. Sonnenberg et al. (1991) ont réalisé un drainage transvaginal d'abcès tubo-ovariens chez 14 patients (la moitié avec une aiguille, les autres avec un cathéter). Le cathéter a été retiré en moyenne après 6-7 jours. Deux patients (14%) ont ensuite été opérés en raison du développement d'un phlegmon étendu.

L'efficacité du drainage percutané des abcès intrapéritonéaux était de 95%, tandis que 5% sont morts du choc septique.

FWShuler et CNNewman (1996) ont évalué l'efficacité du drainage percutané des abcès dans 67% des cas. Un tiers des patients (33%) ont nécessité un traitement chirurgical en raison du drainage inadéquat (22% en raison de la détérioration clinique après le drainage et 11% en raison de complications - perforation et la formation d'abcès de la fistule intestinale purulent). Il y avait des problèmes techniques, y compris le mouvement ou la perte de drainage dans 16,6% des cas et son obstruction chez 11,1% des patients. Par conséquent, les auteurs ont conclu que la méthode de drainage était inadéquate dans un tiers des cas et ont suggéré d'identifier immédiatement un groupe de patients dont le drainage a peu de chances de réussir.

O. Goletti et PVLippolis (1993) ont utilisé le drainage percutané chez 200 patients présentant des abcès intra-abdominaux simples et multiples. La part des tentatives réussies était de 88,5% (94,7% pour les abcès «simples» et 69% pour les abcès «complexes»). Dans le même temps, des résultats létaux ont été notés dans 5% des cas (1,3% pour les abcès simples et 16% pour les abcès complexes). Par conséquent, selon les auteurs, le drainage peut être la procédure initiale chez les patients ayant des abcès abdominaux «simples», alors que dans les abcès multiples, le drainage est une manipulation risquée.

TRMcLean et K.Simmons (1993) comme une alternative à la méthode chirurgicale utilisée drainage percutané des abcès intra-abdominaux postopératoires. Seulement 33% des tentatives ont réussi. Les auteurs ont conclu que la méthode n'est utile que dans certaines situations rares, alors que la majorité présente une incision abdominale.

Ainsi, en moyenne, un tiers des patients développe des rechutes ou des complications sévères après drainage des abcès, et dans 5% des cas, les patients meurent de la généralisation du processus purulent.

La méthode de ponction est possible chez certains patients avec certaines indications comme préparation préopératoire. Contre cette méthode de traitement chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation, puisque les formations purulentes des appendices utérins sont caractérisées par la présence, en règle générale, de nombreuses cavités purulentes - de microscopiques à très grandes. À cet égard, il est impossible de parler de l'évacuation complète du pus dans ces cas. De plus, à mesure que le contenu purulent est retiré de la cavité principale, il diminue et plusieurs autres chambres se forment, desquelles il est impossible de retirer complètement le pus. Enfin, les processus destructeurs irréversibles non seulement dans la cavité de l'abcès, mais aussi dans les tissus environnants créent les conditions préalables au développement d'une autre rechute. L'application répétée de la méthode de ponction peut contribuer à la formation d'une fistule annexion-vaginale. Des données similaires ont conduit R.Feld (1994), qui a décrit les complications du drainage chez 22% des patients, la plus fréquente étant la formation de fistules prikatkovago-vaginales.

Mention spéciale doit être faite des recommandations d'un certain nombre d'auteurs nationaux et étrangers pour introduire divers antibiotiques dans la cavité purulente.

Devrait être supprimée de l'arsenal des antibiotiques topiques dans le processus purulent (introduction d'agents antibactériens, sous la forme purulente de ponction à se déverse dans la cavité abdominale, etc.), compte tenu du fait que la résistance des préparations à usage locale à celle-ci se développe plus rapidement que tout autre la voie d'administration. Cette stabilité reste dans l'appareil génétique de la cellule. En conséquence, le facteur de transmission de la résistance aux antibiotiques des cellules résistantes se multiplient rapidement dans la population microbienne et constituent une majorité, ce qui conduit à l'inefficacité du traitement ultérieur.

L'application locale d'antibiotiques provoque une forte augmentation de la multirésistance des souches. Au 5ème jour d'un tel traitement, les pathogènes sensibles à ce médicament disparaissent pratiquement et seules subsistent les formes résistantes, résultat d'une exposition continue et immédiate aux antibiotiques sur la flore microbienne.

Compte tenu de la gravité des changements d'ordre général et local chez les patients atteints de maladies purulentes des organes pelviens et le risque extrême de généralisation du processus est important, à notre avis, sont les principes suivants: le traitement ne peut être intégré à toute forme d'inflammation purulente, la chirurgie conservatrice, comprenant:

• préparation préopératoire dirigée par voie pathogénique;
• un volume opportun et suffisant d'intervention chirurgicale visant à éliminer le foyer de destruction;
• gestion rationnelle, y compris un traitement intensif, période postopératoire (plus tôt l'assainissement chirurgical de la mise au point a été effectuée, le mieux l'issue de la maladie).

I. Tactiques de gestion des patients avec des formes non compliquées d'inflammation purulente.

Pour traiter les patients doivent être abordés différemment, en tenant compte de la forme de l'inflammation purulente. Comme il a été dit plus haut, nous rapportons la salpingite purulente à des formes non compliquées d'inflammation purulente.

Préparation pré-opératoire des patients atteints de salpingite purulente devrait viser à arrêter les manifestations aiguës de l'inflammation et l'inhibition de pathogènes microbiens d'agressivité, donc un traitement médicamenteux pour salpingite purulente est les mesures thérapeutiques de base, la « norme d'or », il est le bon choix d'antibiotique.

Contre traitement conservateur dans les 2-3 premiers jours, il est nécessaire d'évacuer l'exsudat purulent (composant chirurgical du traitement).

Une méthode d'intervention chirurgicale « petit » peut varier, et sa sélection dépend de plusieurs facteurs: la gravité du patient, la présence de complications processus purulente et de l'équipement technique d'un hôpital. La méthode la plus simple et facile d'élimination des sécrétions purulentes est ponction cavité utéro-rectale à travers la voûte vaginale arrière, dont le but est de réduire le degré d'intoxication à la suite des produits de désintégration du processus de généralisation purulente et la prévention (péritonite et d'autres complications d'abcès pelvien). La ponction a un effet plus important si elle est effectuée au cours des trois premiers jours.

L'utilisation du drainage par aspiration augmente l'efficacité du traitement. NJWorthen et al. Ont rapporté un drainage percutané de 35 abcès pelviens avec salpingite purulente. La part des tentatives réussies dans le drainage normal était de 77%, alors que dans le drainage par aspiration, elle atteignait 94%.

Cependant, la méthode la plus efficace du traitement chirurgical de salpingite purulente au stade actuel doit être considéré comme coelioscopie, qui est montré chez tous les patients avec salpingite purulente et certaines formes d'inflammation compliquée (piosalpinks, piovar et purulente formation tubo-ovarien) sans limitation de la maladie plus de 2-3 semaines, quand il n'y a pas commissures grossier -infiltratif dans le petit bassin.

Avec un diagnostic rapide de la salpingite purulente et une hospitalisation en temps opportun, la laparoscopie du patient est conseillé d'effectuer dans les 3-7 prochains jours avec un soulagement des signes aigus de l'inflammation. Au cours de la laparoscopie effectué la réhabilitation pelvienne, sur le plan économique retiré (si elle est formée l'éducation tubo-ovarien) des tissus malades, un petit bassin est drainé par une blessure de kolpotomnuyu transvaginale. L'introduction de drains à travers le contour de la paroi abdominale est moins efficace. Les meilleurs résultats sont obtenus avec l'utilisation d'une aspiration active d'exsudat purulent. L'utilisation de la laparoscopie est obligatoire chez les patients jeunes, en particulier nullipares.

Quand quantité d'interférence suffisante de purulent sont adhésiolyse, le brossage et transvaginale (kolpotomnoe trou traversant) de vidange du bassin. Dans les cas salpingoophoritis purulente et pelvioperitonita pour former un abcès enkystés dans une pochette en recto-utérin considéré mobilisation de l'outil adéquat de l'utérus, d'après enlèvement des indications des trompes de Fallope, l'abcès de vidange, le brossage et l'aspiration active à travers le trou de drainage kolpotomnoe. Avec le pyosalpinex formé, il est nécessaire d'enlever la ou les trompes de Fallope. Lorsque piovare petite taille (jusqu'à 6-8 cm de diamètre) et la préservation du tissu ovarien intact pour faire la formation utile de pus de décorticage. S'il y a un abcès de l'ovaire, il est enlevé. L'indication pour le retrait de l'utérus est la présence dans les changements nécrotiques irréversibles. Dans la période post-opératoire pendant 2-3 jours après l'opération, il est recommandé d'effectuer le lavage drainage par aspiration en utilisant un dispositif OP-1.

Dans la période postopératoire (jusqu'à 7 jours) continue antibactérien, perfusion, thérapie de résorption avec réhabilitation ultérieure pendant 6 mois.

La réhabilitation de la fonction de reproduction est facilitée par la laparoscopie de contrôle pour effectuer l'adhésion après 3-6 mois.

II. La gestion des patients atteints de formes compliquées de maladies purulentes se compose également de trois composants principaux, cependant, en présence d'une formation purulente purulente des appendices utérins, le composant de base déterminant l'issue de la maladie est un traitement chirurgical.

Le plus souvent, tous les abcès du petit bassin abcédés sont des complications d'un processus purulent aigu et, en fait, représentent une forme d'inflammation chronique purulente-productive.

En revanche, les patients présentant une inflammation purulente aiguë (salpingite purulente, pelvioperitonit), l'utilisation d'antibiotiques chez les patients présentant des ulcères enkystées préopératoire en l'absence d'une réponse inflammatoire aiguë est inapproprié pour les raisons suivantes:

• en raison d'une violation grave ou d'un manque de circulation sanguine dans les tissus purulo- nécrotiques, une concentration insuffisante de médicaments est créée;
• chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation, pendant de nombreux mois la durée du processus, la résistance à de nombreux médicaments est acquise, car à différents stades au cours du traitement, ils reçoivent au moins 2-3 cycles d'antibiothérapie;
• la plupart des agents infectieux sont immunisés contre les médicaments antibactériens sans exacerbation, alors que la même «provocation» chez ces patients est absolument contre-indiquée;
• l'utilisation d'antibiotiques de réserve agissant sur des souches de bêta-lactamases pendant la période «froide» exclut la possibilité de leur utilisation dans les périodes intra- et postopératoires, lorsque cela est vraiment vital.

Ainsi, dans la plupart des cas, les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente (processus purulent chronique) ne sont pas indiqués. Cependant, il existe des situations cliniques qui font exception à cette règle, à savoir:

• présence de signes cliniques et biologiques évidents d'activation de l'infection, y compris la présence de symptômes cliniques, de laboratoire et instrumentaux de la pré-perforation des abcès ou de la généralisation de l'infection;
• toutes les formes généralisées d'infection (péritonite, septicémie).

Dans ces cas, l'antibiothérapie empirique est prescrite immédiatement, continue peropératoire (prévention du choc bactérien et des complications postopératoires) et postopératoire.

Ainsi, la thérapie de désintoxication et de désintoxication (détaillée dans le chapitre 4 de cette monographie) est d'une importance primordiale dans la conduite de la préparation préopératoire.

L'effet de la désintoxication et de la préparation des patients pour la chirurgie est significativement augmenté lorsque l'exsudat purulent est évacué.

Le drainage, y compris laparoscopique, comme une méthode indépendante de traitement peut être un seul sûre et efficace dans le cas de salpingite purulente et la formation d'abcès pelvioperitonita évidement recto-utérin, étant donné que dans ces cas, il n'y a pas de formation de capsule et le retrait de l'exsudat produit à partir de la cavité abdominale, la force des prérequis anatomiques est bien drainant à n'importe quelle position du patient.

Dans d'autres cas, le drainage doit être considéré comme un élément de la préparation préopératoire complexe, ce qui permet d'effectuer l'opération dans des conditions de rémission du processus inflammatoire.

Les indications pour mener des opérations palliatives drainantes (ponction ou colpotomie) chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente sont:

• menace de perforation de l'abcès dans la cavité abdominale ou l'organe creux (pour prévenir la formation de péritonite ou de fistule);
• la présence d'une pelviopéritonite aiguë, contre laquelle le traitement chirurgical est le moins favorable;
• degré grave d'intoxication. Les conditions pour effectuer la ponction sont:
• l'accessibilité du pôle inférieur de l'abcès à travers la voûte vaginale postérieure (le pôle inférieur est ramolli, gonflé ou facilement détecté lors de l'examen);
• À l'étude et la recherche supplémentaire on révèle l'abcès, au lieu de l'abcès pluriel (dans les appendices et ekstragenital'nye les centres).

Il est conseillé d'effectuer une colpotomie uniquement dans les cas où le drainage ultérieur par aspiration-rinçage est supposé. En cas de drainage passif, la sortie des matières purulentes est rapidement perturbée, l'introduction de tout liquide aseptique pour le lavage de l'abcès ne garantit pas son élimination complète et favorise la dissémination de la flore microbienne. Il n'est pas permis d'effectuer une perforation et un drainage à travers les voûtes latérales et antérieures du vagin, ainsi que la paroi abdominale antérieure. Effectuer des ponctions répétées du fornix postérieur et des colpotomies chez un patient est également déconseillé, car il contribue à la formation de la pathologie grave - fistules pridatkovo-vaginales.

La durée de la préparation préopératoire est déterminée individuellement. Optimal pour l'opération est l'étape de la rémission du processus purulent.

En présence d'un abcès dans le bassin traitement conservateur intensif ne devrait pas durer plus de 10 jours, et le développement du modèle de perforation de la menace - pas plus de 12-24 heures (si vous ne pouvez pas tenir une intervention palliative pour le fixer).

En cas d'apparition d'indications d'urgence pour l'opération dans 1,5-2 heures préopératoires préparation est effectuée. Il comprend une thérapie de transfusion clavière portant veine de cathétérisme sous le contrôle du CVP dans un volume minimal de liquide 1200 ml (colloïdes, cristalloïdes et des protéines dans un rapport de 1: 1: 1).

Les indications d'intervention d'urgence sont:

• perforation de l'abcès dans la cavité abdominale avec le développement de la péritonite purulente diffuse;
• perforation de l'abcès dans la vessie ou de sa menace;
• choc septique.

Dans le développement du choc septique, l'antibiothérapie ne doit être commencée qu'après la stabilisation des paramètres hémodynamiques, dans les autres cas - immédiatement après le diagnostic.

Dans les formes non compliquées, le caractère de la composante chirurgicale diffère également. Dans ces cas, seule la laparotomie est indiquée.

Le volume d'intervention chirurgicale chez les patients présentant des organes pelviens purulents est individuel et dépend des points principaux suivants: la nature du processus, la pathologie concomitante des organes génitaux et l'âge des patients.

Les représentations sur l'étendue de l'opération doivent être construites avant, après avoir reçu les données de l'enquête et déterminer le degré d'atteinte utérine, les appendices, la détection des complications et les foyers extragénitaux.

Les indications de la chirurgie reconstructive avec conservation de l'utérus sont principalement: pas purulente ou panmetrita endomyométrite, plusieurs foyers septiques extragénitale dans le bassin et l'abdomen, ainsi que d'autres pathologies génitales concomitante sévère (adénomyose, fibromes). En présence d'abcès tubo-ovarien purulente bilatérale, compliquée par les fistules génitales exprimé vaste processus de destruction purulente dans le bassin avec de multiples abcès et infiltre le tissu pelvienne et paramétriale, la confirmation ou purulent endomyométrite panmetrita doit être réalisée hystérectomie avec la préservation de la possibilité d'au moins une partie de l'ovaire inchangé.

Avec des processus purulentes étendus dans le bassin, les deux la formation de fistules et sans complications, il est impossible de produire l'ablation de l'utérus supravaginale, puisque la progression de l'inflammation dans la souche cervicale crée une menace réelle processus purulente rechute après la chirurgie et la formation d'abcès dans celui-ci avec le développement de son échec, et la formation de fistules , en particulier dans les cas d'utilisation d'un matériau de suture réactif, tel que la soie et le kapron. En outre, lors de l'exécution hystérectomie supravaginale difficile de créer les conditions pour le drainage transvaginale.

Pour éviter le choc bactérien-toxique à tous les patients pendant l'opération, l'administration en une étape des antibiotiques avec la poursuite de la thérapie antibactérienne dans la période postopératoire est montrée.

Le principe principal du drainage est l'établissement de drains dans les principaux lieux de migration des fluides dans la cavité abdominale et le petit bassin, c.-à-d. La partie principale du drainage devrait être dans les canaux latéraux et l'espace antérieur, ce qui assure l'élimination complète du substrat pathologique. Nous utilisons les moyens suivants d'introduire des tubes de drainage:

• transvaginale à travers un dôme ouvert du vagin après l'extirpation de l'utérus (drains de 11 mm de diamètre);
• par colpotomie postérieure avec l'utérus préservé (il est conseillé d'utiliser un seul drainage de 11 mm de diamètre ou deux drains d'un diamètre de 8 mm);
• en plus des drains d'administration transvaginale transabdominales par counteropening en méso- ou épigastre en présence d'abcès obstructives ou interintestinal (diamètre des drains 8 mm). Le mode optimal de décharge dans l'appareil pour drainer la cavité abdominale est de 30 à 40 cm d'eau. La durée moyenne du drainage chez les patients atteints de péritonite est de 3 jours. Les critères d'arrêt du drainage sont l'amélioration de l'état du patient, la restauration de la fonction intestinale, le soulagement du processus inflammatoire dans la cavité abdominale, la tendance à normaliser l'analyse clinique du sang et la température corporelle. Le drainage peut être arrêté lorsque l'eau de lavage devient complètement claire, légère et sans sédiments.

Principes de la thérapie intensive visant à corriger plusieurs troubles d'organes (antibiotiques, l'utilisation de l'anesthésie adéquate, la thérapie par perfusion, la stimulation de l'intestin, l'utilisation d'inhibiteurs de la protéase, l'héparine, le traitement glucocorticoïde, le but des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens, les médicaments, l'accélération des processus de réparation, l'application des méthodes de désintoxication extracorporelles) sont détaillés dans au chapitre 4 de cette monographie.

En conclusion de ce chapitre, nous tenons à souligner que la gynécologie purulente - une discipline particulière, très différente de la chirurgie purulente en raison des fonctionnalités disponibles dans l'étiologie, la pathogenèse et la progression des processus et leurs résultats. En plus de la chirurgie générale et gynécologie pour les résultats, tels que la péritonite, la septicémie, défaillance d'organe multiple, létale, à ce dernier des anomalies caractéristiques et spécifiques dans le corps féminin, en particulier en matière de reproduction. Plus le cours du processus purulent est long, moins il y a de chances de maintenir la possibilité de reproduction. Voilà pourquoi nous sommes opposés à un traitement prolongé conservateur des patients avec les deux formes compliquées et simples d'inflammation purulente, et nous croyons que le traitement ne peut être une chirurgie conservatrice, fournit un des résultats plus encourageants.

Le choix de la méthode d'accès et le volume d'intervention chirurgicale est toujours individuelle, mais en tout cas le principe principal - la suppression radicale des foyers de destruction possible intervention non invasive, l'assainissement et le drainage adéquat de la cavité abdominale et de la cavité pelvienne, le bon type de thérapie intensive et la réhabilitation ultérieure.