Traitement des maladies gynécologiques purulentes

Les tactiques de prise en charge des patients atteints de maladies inflammatoires purulentes des organes pelviens sont largement déterminées par la rapidité et la précision du diagnostic de la nature du processus, l'étendue de sa propagation et l'évaluation du risque réel de développer des complications purulentes, tandis que l'approche clinique et l'objectif ultime sont fondamentalement importants - l'élimination rapide et complète de ce processus, ainsi que la prévention des complications et des rechutes.

C'est pourquoi l'importance d'un diagnostic correct, et surtout précoce, chez ces patients est difficile à surestimer. Le diagnostic des lésions purulentes (définition cliniquement claire et instrumentalement prouvée des stades de localisation du processus et du stade de suppuration) devrait être la base d'un traitement efficace.

L’essentiel de ce concept est le suivant:

1. Déterminer la localisation exacte de la lésion est important, car il est important d'identifier non seulement les principaux foyers « génitaux », mais aussi les foyers extragénitaux. Il est nécessaire de préciser s'il existe des foyers de destruction purulente des espaces cellulaires, des organes adjacents et distants, ainsi que leur profondeur et leur degré de prévalence.
2. Déterminer l'étendue des dommages à un ou plusieurs organes (par exemple, salpingite purulente ou pyosalpinx; endométrite purulente, endomyométrite purulente ou panmétrite), c'est-à-dire résoudre le problème le plus important de la réversibilité du processus et, en conséquence, déterminer le volume individuel adéquat et la méthode optimale d'intervention chirurgicale (drainage, laparoscopie ou laparotomie), ainsi que prédire les perspectives immédiates et lointaines (vie, santé, reproduction) pour chaque patient.
3. Détermination de la forme de l'inflammation purulente (aiguë, subaiguë, chronique) et de la phase du processus purulent chronique (exacerbation, rémission) pour sélectionner le moment optimal pour l'intervention chirurgicale et déterminer le volume et la nature du traitement conservateur lors de la préparation préopératoire (inclusion d'une thérapie antibactérienne dans le complexe de préparation ou refus de l'utiliser, par exemple, chez les patients présentant une inflammation purulente chronique au stade de rémission du processus).
4. Détermination de la gravité de l'intoxication et des troubles généraux, car chez les patients atteints de maladies purulentes des organes génitaux, comme dans le cas d'un processus purulent de toute autre localisation, le degré d'intoxication est directement corrélé à la nature et à la gravité des lésions. Par conséquent, seule l'évaluation du degré de troubles métaboliques et d'intoxication permet d'apporter les corrections nécessaires (y compris les méthodes de détoxification extracorporelle) et de préparer le patient aux manipulations et interventions ultérieures.

Ainsi, le médecin traitant doit répondre aux questions fondamentales: où se situe la lésion, quels organes et tissus y sont impliqués et dans quelle mesure, quel est le stade du processus inflammatoire et quel est le degré d'intoxication.

Le choix des méthodes de recherche instrumentales, de laboratoire et autres méthodes diagnostiques dépend bien sûr du médecin lui-même, de son expérience, de ses qualifications et de ses connaissances. Il doit toutefois tout mettre en œuvre pour que les réponses aux questions ci-dessus soient exhaustives pour ces patients, car l'issue de la maladie en dépend.

Le succès du traitement repose sur les composantes chirurgicale et médicamenteuse, qui doivent toujours être considérées comme un tout. La composante médicamenteuse constitue le prélude au traitement chirurgical (même en cas d'intervention d'urgence chez les patients présentant une inflammation purulente, une correction brève mais vigoureuse des troubles volémiques et métaboliques est nécessaire). De plus, elle suit toujours la composante chirurgicale, assurant une rééducation immédiate et différée.

Les éléments suivants sont fondamentalement importants dans la composante chirurgicale du traitement:

1. Ablation complète du foyer de destruction purulente. Il peut s'agir d'un bloc d'organes, d'un organe, d'une partie de celui-ci, de cellulose, etc. La condition principale pour réaliser des opérations chirurgicales reconstructives de préservation d'organes est l'ablation complète du pus, des tissus nécrotiques destructeurs, de la membrane pyogène, etc. La thèse de « préserver la fonction reproductrice à tout prix » chez de nombreuses patientes présentant des lésions génitales purulentes est inacceptable, de plus, elle met leur vie en danger. Cependant, il existe et existera toujours des situations et des opérations que nous appelons « situations et opérations à risque conscient ». Il s'agit principalement d'interventions chirurgicales chez de jeunes patientes présentant des formes compliquées, et parfois septiques, d'infection purulente, lorsque, selon tous les canons chirurgicaux, il est nécessaire de pratiquer une intervention radicale, qui aura sans aucun doute les conséquences les plus préjudiciables sur le devenir de la jeune fille. Cependant, en limitant volontairement l'étendue de l'intervention et en laissant à la patiente la possibilité de retrouver ses fonctions menstruelles et, éventuellement, reproductives, le médecin risque, au contraire, une progression, voire une généralisation, du processus purulent, entraînant des complications graves, parfois mortelles. Assumant l'entière responsabilité du sort de la patiente, le chirurgien doit décider au cas par cas si le risque est justifié. Seul un spécialiste hautement qualifié, utilisant une technique chirurgicale optimale, un drainage, une surveillance postopératoire dynamique (en cas de détérioration, une relaparotomie et une chirurgie radicale rapides) et un traitement intensif (y compris des antibiotiques en dernier recours), peut réaliser des opérations à « risque conscient ». Il convient de souligner que, dans toutes les situations, même lors d'interventions radicales, il est nécessaire de lutter pour préserver la fonction hormonale de la patiente à la moindre occasion, c'est-à-dire préserver au moins une partie du tissu ovarien (à tout âge, sauf à la ménopause), car la castration chirurgicale, même avec les moyens modernes de traitement substitutif, est une intervention mutilante.
2. Drainage adéquat de toutes les zones de destruction chirurgicale. Il convient de rappeler que le terme « adéquat » désigne un drainage par aspiration, qui assure une évacuation constante non seulement des sécrétions de la plaie, mais aussi du substrat chirurgical: sang liquide et caillots, résidus de pus, masses nécrotiques. C'est pourquoi l'évacuation doit être constante et forcée.
3. Refus de l'utilisation locale (peropératoire) chez les patients présentant des lésions purulentes des organes pelviens de divers sorbants locaux, éponges hémostatiques et surtout tampons, etc., car dans ces cas, la condition principale d'un résultat positif est violée - l'évacuation libre des sécrétions de la plaie - et les conditions préalables à l'accumulation de microbes et de toxines sont créées, c'est-à-dire une véritable base de complications postopératoires, et en particulier de formation d'abcès.
4. Refus catégorique de l'utilisation peropératoire d'électrocoagulateurs, de scalpels de coagulation et d'autres dispositifs de coagulation chirurgicale chez ces patients. Toute nécrose de coagulation, même minime, en cas d'inflammation purulente aggrave celle-ci (environnement idéal pour les micro-organismes anaérobies, possibilité de lésions tissulaires graves de la coagulation, même avec une utilisation correcte des dispositifs, en raison de la perturbation du trophisme tissulaire et des modifications de la conductivité (hydrophilie accrue, infiltration tissulaire, modifications des relations spatiales)) et complique le déroulement déjà difficile de la période postopératoire.

Ces principes conceptuels ne signifient nullement l'exclusion d'une approche chirurgicale strictement individuelle dans chaque cas spécifique: dans la technique d'approche et d'isolement du site de destruction, dans la technique de son élimination et de son hémostase, dans les caractéristiques et la durée du drainage, etc.

Le volet médicamenteux constitue, par essence, un traitement intensif pour un patient présentant des lésions génitales purulentes. Son volume et ses caractéristiques doivent bien sûr toujours être individualisés, mais il est nécessaire de respecter les principes suivants:

1. Soulagement adéquat de la douleur en période postopératoire (des analgésiques non narcotiques à l'anesthésie péridurale prolongée). Ce volet est extrêmement important, car seul un soulagement de la douleur permet de préserver le processus réparateur.
2. Thérapie antimicrobienne dont la signification, la nécessité et l’importance n’ont pas besoin d’explication.
3. Thérapie de désintoxication. L'approche de ce type de traitement est, bien sûr, strictement individuelle, mais il est important de rappeler qu'il n'existe pas de processus purulent sans intoxication. Cette dernière persiste longtemps après l'élimination du pus et du foyer purulent, et son intensité dépend souvent de la gravité des maladies extragénitales concomitantes.

Bien entendu, le traitement médicamenteux de ces patients est beaucoup plus large, dans chaque cas spécifique, il est de nature individuelle et comprend souvent l'utilisation d'immunomodulateurs, d'adaptogènes, d'hormones stéroïdes, d'héparine, d'agents symptomatiques, etc.

Ainsi, en ce qui concerne les patients atteints de maladies purulentes des organes génitaux, une approche active en général et le respect des dispositions conceptuelles fondamentales de base en particulier sont importants, sans lesquels le résultat du processus peut être remis en question.

Les différents points de vue actuels sur les méthodes de traitement sont liés à l’absence d’une classification unifiée des maladies purulentes des organes pelviens et d’une terminologie unique dans l’interprétation des formes d’inflammation purulente.

En ce qui concerne les classifications existantes, il faut dire qu'à l'étranger on utilise principalement la classification de G. Monif, qui divise les processus inflammatoires aigus des organes génitaux internes en:

1. endométrite aiguë et salpingite sans signes d’inflammation du péritoine pelvien;
2. endométrite aiguë et salpingite avec signes d’inflammation péritonéale;
3. salpingo-ovarite aiguë avec occlusion des trompes de Fallope et développement de formations tubo-ovariennes;
4. rupture de la formation tubo-ovarienne.

Sur la base de l'évolution clinique de la maladie et des études pathomorphologiques, notre clinique considère qu'il convient de distinguer deux formes cliniques de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux: simples et compliquées, ce qui détermine en fin de compte le choix de la stratégie thérapeutique. Les formes simples ne comprennent pratiquement que la salpingite purulente aiguë, tandis que les formes compliquées incluent toutes les tumeurs inflammatoires encapsulées des appendices – formations tubo-ovariennes purulentes.

La salpingite purulente aiguë se développe généralement à la suite d'une infection spécifique: la gonorrhée. Grâce à un diagnostic précoce et à un traitement ciblé, le processus peut se limiter à une lésion de l'endosalpinx, suivie d'une régression des modifications inflammatoires et d'une guérison.

En cas de traitement tardif ou inadéquat, la salpingite purulente aiguë se complique d'une pelviopéritonite avec délimitation partielle de l'exsudat purulent dans la poche utéro-rectale (abcès de Douglas) ou devient chronique (pyosalpinx ou formation tubo-ovarienne purulente). Dans ces cas, les modifications de toutes les couches de la trompe de Fallope et du stroma ovarien sont irréversibles, ce que confirment les études morphologiques.

Si un traitement complexe précoce et adéquat de la salpingite purulente permet une guérison complète et le maintien de la fonction reproductive, les perspectives de procréation ultérieure en cas de formations tubo-ovariennes purulentes sont fortement réduites, voire problématiques, et la patiente ne peut se rétablir qu'après un traitement chirurgical. En cas d'intervention chirurgicale tardive et de progression du processus, de graves complications purulentes se développent, menaçant la vie de la patiente.

L'évolution du processus purulent est marquée par des complications: fistules génitales simples et complexes, microperforation de l'abcès dans la cavité abdominale avec formation d'abcès interintestinaux et sous-diaphragmatiques, omentite purulente-infiltrante. Selon les données de la littérature, la mortalité dans ces cas atteint 15 %. L'issue finale des complications graves du processus purulent est la péritonite et la septicémie.

Les manifestations cliniques du processus inflammatoire purulent des annexes utérines sont diverses. Elles sont dues à plusieurs facteurs: la nature des agents pathogènes microbiens, la durée de la maladie, le stade de l’inflammation, la profondeur du processus destructeur et la nature des lésions organiques et systémiques, ainsi que les caractéristiques du traitement conservateur antérieur, la posologie et la nature des antibactériens utilisés.

Même avec la possibilité d'utiliser les méthodes de recherche les plus modernes, la principale méthode diagnostique démontrant les qualifications professionnelles et le niveau de réflexion clinique est la clinique. Selon nos données, la concordance entre le diagnostic clinique (anamnèse et données d'examen général et gynécologique) et le diagnostic peropératoire était de 87,2 %. Toutes les maladies purulentes présentent des symptômes spécifiques reflétés par des plaintes subjectives ou des données d'examen objectives. L'évolution des complications passe également par des étapes successives et est clairement retracée chez tous les patients lors du recueil d'informations sur l'anamnèse (si, bien sûr, le médecin connaît les particularités de l'évolution de la maladie et pose des questions ciblées). Par exemple, un épisode dans l'anamnèse de selles fréquentes avec écoulement de mucus ou de pus par le rectum et l'amélioration ultérieure de l'état d'un patient présentant un processus purulent prolongé peuvent indiquer indirectement la perforation d'un abcès rectal. La récurrence périodique de tels symptômes indiquera très probablement la possibilité d'une fistule appendico-intestinale purulente fonctionnelle, dont la nature peut être clarifiée à l'aide d'une échographie et d'un contraste supplémentaire du rectum, ainsi que de méthodes de recherche invasives, en particulier la coloscopie ou la tomodensitométrie avec fistulographie.

Même si les maladies ont un tableau clinique similaire dans une certaine mesure (par exemple, salpingite purulente, formations tubo-ovariennes purulentes au stade aigu), il existe toujours des signes cliniques (début de la maladie, sa durée, degré d'intoxication, etc., ainsi que la microsymptomatologie) qui permettent un diagnostic clinique primaire plus précis.

Toutes les mesures diagnostiques ultérieures doivent viser à déterminer la profondeur des lésions purulentes-destructrices de l'utérus et des appendices, du tissu pelvien et des organes pelviens adjacents (intestins, uretères, vessie).

La durée de la préparation préopératoire et l’étendue de l’intervention chirurgicale proposée doivent être clarifiées avant l’opération.

Des informations suffisantes peuvent être obtenues en utilisant des méthodes de diagnostic non invasives et invasives.

Sous des formes simples:

• Étape 1 - examen clinique, y compris bimanuel, ainsi que des tests bactériologiques et de laboratoire;
• Étape 2 – échographie transvaginale des organes pelviens;
• Étape 3 - laparoscopie.

Sous des formes compliquées:

• Étape 1 - examen clinique, comprenant un examen bimanuel et recto-vaginal, des diagnostics bactériologiques et de laboratoire;
• Étape 2 - échographie transabdominale et transvaginale des organes pelviens, de la cavité abdominale, des reins, du foie et de la rate; échographie avec contraste supplémentaire du rectum, si indiqué - tomodensitométrie (nous l'avons récemment utilisée extrêmement rarement chez un nombre limité de patients en raison du contenu informatif élevé de l'échographie moderne);
• Stade 3 - méthodes d'examen invasives supplémentaires: cystoscopie et coloscopie, fistulographie, examen radiographique de l'intestin et du système urinaire.

Principes de traitement

La gravité des modifications générales et locales chez les patientes présentant des formations purulentes des appendices utérins, l'irréversibilité morphologiquement prouvée des modifications destructrices et, enfin, le risque élevé de complications de nature et de gravité variables, semblent donner tout lieu de croire que seul le traitement chirurgical constitue la meilleure et, surtout, la seule voie de guérison pour ces patientes. Malgré cette évidence, certains gynécologues préconisent encore aujourd'hui une prise en charge conservatrice de ces patientes, qui consiste en deux manipulations:

1. ponction et évacuation du pus;
2. introduction d'antibiotiques et d'autres substances médicamenteuses dans la lésion.

Récemment, des rapports sont apparus dans la presse nationale et étrangère sur les résultats positifs du drainage thérapeutique des formations inflammatoires purulentes des appendices utérins et des abcès pelviens sous le contrôle de l'échographie transvaginale ou de la tomodensitométrie.

Cependant, il n’existe pas de consensus sur les indications, les contre-indications et la fréquence des complications par rapport aux interventions chirurgicales ouvertes ou laparoscopiques dans la littérature nationale ou étrangère, et il n’existe pas non plus de consensus sur la terminologie.

Comme le rapporte AN Strizhakov (1996), « les partisans de cette méthode soulignent sa sécurité, estimant que l’évacuation du pus et l’introduction d’antibiotiques directement dans le site de l’inflammation améliorent les résultats du traitement et, dans de nombreux cas, évitent une intervention chirurgicale traumatisante. »

Bien que les auteurs estiment qu’il n’existe pas de contre-indications absolues à l’utilisation de la méthode qu’ils proposent, ils estiment néanmoins que son utilisation est inappropriée « en présence de formations purulentes avec de nombreuses cavités internes (abcès tubo-ovarien de structure kystique-solide), ainsi qu’en cas de risque élevé de lésion des anses intestinales et des vaisseaux principaux ».

Les travaux d'auteurs étrangers contiennent des informations contradictoires. Ainsi, V. Caspi et al. (1996) ont réalisé un drainage d'abcès tubo-ovariens sous contrôle échographique, associé à l'introduction d'un antibiotique dans la cavité abcédaire chez 10 patientes. La durée moyenne de la maladie avant drainage était de 9,5 semaines. Aucune complication grave n'a été observée en postopératoire immédiat. Cependant, une récidive du processus purulent a été constatée ultérieurement chez trois patientes sur dix (30 %).

On pense que même des abcès multiples peuvent être drainés sous contrôle échographique. Les auteurs considèrent le drainage sous contrôle échographique comme une méthode de choix pour le traitement des abcès tubo-ovariens, qui, chez certaines patientes, ne devrait être qu'un traitement palliatif précédant une laparotomie.

Français Il existe des rapports de complications de cette méthode et de récidives de la maladie: ainsi, T. Perez-Medina et al. (1996) ont noté une récidive du processus purulent chez 5 % des patientes 4 semaines après la sortie. Selon G. Casola et al. (1992), après drainage d'abcès tubo-ovariens, des complications ont été notées chez 6 patientes sur 16 (38 %) (une septicémie s'est développée chez trois d'entre elles, et une patiente a nécessité une intervention chirurgicale radicale en raison d'un drainage inadéquat et du développement d'un phlegmon étendu). Deux patientes ont eu des récidives 3 et 4 mois après le drainage. Sonnenberg et al. (1991) ont réalisé un drainage transvaginal d'abcès tubo-ovariens chez 14 patientes (la moitié avec une aiguille, les autres avec un cathéter). Le cathéter a été retiré en moyenne après 6 à 7 jours. Deux patientes (14 %) ont ensuite subi une intervention chirurgicale en raison du développement d'un phlegmon étendu.

Le taux de réussite du drainage percutané des abcès intrapéritonéaux était de 95 %, tandis que 5 % des patients sont décédés d'un choc septique.

FWShuler et CNNewman (1996) ont estimé l'efficacité du drainage percutané des abcès dans 67 % des cas. Un tiers des patients (33 %) ont nécessité une intervention chirurgicale en raison d'un drainage inadéquat (22 % en raison d'une détérioration clinique après drainage et 11 % en raison de complications – perforation de l'abcès et formation d'une fistule intestinale purulente). Des problèmes techniques ont également été constatés, notamment un déplacement ou une perte du drainage dans 16,6 % des cas et son blocage chez 11,1 % des patients. Par conséquent, les auteurs ont conclu que la méthode de drainage est inadaptée dans un tiers des cas et ont proposé d'identifier immédiatement un groupe de patients chez lesquels le drainage a peu de chances de réussir.

O. Goletti et PV Lippolis (1993) ont utilisé la méthode du drainage percutané chez 200 patients présentant des abcès intra-abdominaux simples et multiples. Le pourcentage de tentatives réussies était de 88,5 % (94,7 % pour les abcès simples et 69 % pour les abcès complexes). Parallèlement, une issue fatale a été constatée dans 5 % des cas (1,3 % pour les abcès simples et 16 % pour les abcès complexes). Par conséquent, selon les auteurs, le drainage peut être la procédure initiale chez les patients présentant des abcès abdominaux simples, tandis qu'en cas d'abcès multiples, le drainage est une manipulation risquée.

TRMcLean et K. Simmons (1993) ont utilisé le drainage percutané des abcès intra-abdominaux postopératoires comme alternative à la méthode chirurgicale. Seulement 33 % des tentatives ont été couronnées de succès. Les auteurs ont conclu que cette méthode n'est utile que dans certaines situations rares, tandis que la laparotomie est indiquée dans la majorité des cas.

Ainsi, en moyenne, un patient sur trois développe des rechutes ou des complications graves après drainage des abcès, et dans 5 % des cas, les patients décèdent de la généralisation du processus purulent.

La ponction est possible chez certaines patientes, sous certaines indications, en préparation préopératoire. Ce traitement est contre-indiqué chez les patientes présentant des formes complexes d'inflammation, car les formations purulentes des annexes utérines se caractérisent généralement par la présence de nombreuses cavités purulentes, de microscopiques à très grandes. De ce fait, il est impossible de parler d'évacuation complète du pus dans ces cas. De plus, à mesure que le contenu purulent est retiré de la cavité principale, celle-ci diminue et plusieurs autres chambres se forment, d'où il est impossible d'éliminer complètement le pus. Enfin, des processus destructeurs irréversibles, non seulement dans la cavité de l'abcès, mais aussi dans les tissus environnants, créent les conditions préalables à une nouvelle récidive. L'utilisation répétée de la ponction peut contribuer à la formation de fistules appendi-vaginales. R. Feld (1994) fournit des informations similaires, qui a décrit des complications de drainage chez 22 % des patientes, la plus fréquente étant la formation de fistules appendi-vaginales.

Une attention particulière doit être accordée aux recommandations d'un certain nombre d'auteurs nationaux et étrangers visant à introduire divers antibiotiques dans la cavité purulente.

Il est nécessaire d'exclure de l'arsenal thérapeutique l'utilisation locale d'antibiotiques dans les processus purulents (administration d'antibiotiques par ponction d'une formation purulente, par drainage dans la cavité abdominale, etc.), compte tenu du fait qu'avec l'administration locale, la résistance aux médicaments se développe plus rapidement qu'avec toute autre voie d'administration. Cette résistance persiste également dans le patrimoine génétique de la cellule. Suite au transfert du facteur de résistance, les cellules résistantes aux antibiotiques se multiplient rapidement dans la population microbienne et en constituent la majorité, ce qui rend le traitement ultérieur inefficace.

L'application locale d'antibiotiques entraîne une forte augmentation de la polyrésistance des souches. Au cinquième jour de traitement, les agents pathogènes sensibles à ce médicament disparaissent pratiquement et seules subsistent les formes résistantes, résultat de l'action directe et continue des antibiotiques sur la flore microbienne.

Compte tenu de la gravité des modifications générales et locales chez les patients atteints de maladies purulentes des organes pelviens et du risque extrême de généralisation du processus, les dispositions fondamentales suivantes sont importantes, à notre avis: pour toute forme d'inflammation purulente, le traitement ne peut être que complexe, conservateur-chirurgical, consistant en:

• préparation préopératoire dirigée pathogéniquement;
• un volume d’intervention chirurgicale opportun et adéquat visant à éliminer la source de destruction;
• prise en charge rationnelle, incluant un traitement intensif, de la période postopératoire (plus le débridement chirurgical de la lésion est réalisé tôt, meilleur est l'évolution de la maladie).

Tactiques de prise en charge des patients atteints de formes non compliquées d'inflammation purulente

Le traitement des patients doit être adapté en fonction de la forme de l'inflammation purulente. Comme indiqué précédemment, nous classons la salpingite purulente parmi les formes non compliquées d'inflammation purulente.

La préparation préopératoire chez les patients atteints de salpingite purulente doit viser à soulager les manifestations aiguës de l'inflammation et à supprimer l'agression de l'agent pathogène microbien. Par conséquent, le traitement médicamenteux de la salpingite purulente est une mesure thérapeutique de base, dont le « gold standard » est le choix correct de l'antibiotique.

Dans le cadre d'un traitement conservateur, il est nécessaire d'évacuer l'exsudat purulent dans les 2-3 premiers jours (composante chirurgicale du traitement).

La méthode d'intervention chirurgicale « mineure » peut varier et son choix dépend de plusieurs facteurs: la gravité de l'état du patient, la présence de complications liées au processus purulent et l'équipement technique de l'hôpital. La méthode la plus simple pour éliminer les sécrétions purulentes est la ponction de la cavité utéro-rectale par le fornix vaginal postérieur. Cette ponction vise à réduire le degré d'intoxication de l'organisme par les produits de décomposition purulents et à prévenir la généralisation du processus (péritonite et autres complications d'abcès pelvien). L'efficacité de la ponction est plus importante si elle est réalisée dans les trois premiers jours.

Le recours au drainage par aspiration augmente l'efficacité du traitement. NJ Worthen et al. ont rapporté le drainage percutané de 35 abcès pelviens dans le cadre d'une salpingite purulente. Le pourcentage de tentatives réussies avec le drainage conventionnel était de 77 %, tandis qu'avec le drainage par aspiration, il atteignait 94 %.

Cependant, la méthode la plus efficace de traitement chirurgical de la salpingite purulente au stade actuel doit être considérée comme la laparoscopie, qui est indiquée pour tous les patients atteints de salpingite purulente et de certaines formes d'inflammation compliquée (pyosalpinx, pyovar et formation tubo-ovarienne purulente) lorsque la maladie ne dure pas plus de 2 à 3 semaines, lorsqu'il n'y a pas de processus adhésif-infiltrant macroscopique dans le petit bassin.

Si une salpingite purulente est diagnostiquée à temps et que la patiente est hospitalisée rapidement, une laparoscopie doit être réalisée dans les 3 à 7 jours suivants, une fois les signes aigus d'inflammation atténués. Lors de la laparoscopie, le bassin est désinfecté, les tissus affectés sont retirés avec parcimonie (en cas de formation tubo-ovarienne) et le bassin est drainé par voie transvaginale via une plaie de colpotome. L'insertion de drains par des contre-ouvertures sur la paroi abdominale antérieure est moins efficace. Les meilleurs résultats sont obtenus par aspiration active de l'exsudat purulent. La laparoscopie est obligatoire chez les patientes jeunes, en particulier nullipares.

En cas de salpingite purulente, l'intervention adéquate consiste en une adhésiolyse, une assainissement et un drainage transvaginal (par l'orifice du colpotome) du petit bassin. En cas de salpingo-ovarite purulente et de pelvipéritonite avec formation d'un abcès encapsulé dans le cul-de-sac recto-utérin, la mobilisation des appendices utérins et, selon les indications, l'ablation de la trompe de Fallope, la vidange de l'abcès, l'assainissement et un drainage par aspiration active par l'orifice du colpotome sont considérés comme une assistance adéquate. En cas de pyosalpinx, il est nécessaire d'enlever la ou les trompes de Fallope. En cas de petit pyovarium (jusqu'à 6-8 cm de diamètre) et de préservation du tissu ovarien intact, il est conseillé d'énucléer la formation purulente. En cas d'ablation d'un abcès ovarien, celui-ci est réalisé. L'ablation des appendices utérins est indiquée par la présence de modifications purulentes-nécrotiques irréversibles. Dans la période postopératoire, pendant 2 à 3 jours après l'opération, il est conseillé d'effectuer un drainage par aspiration-lavage à l'aide du dispositif OP-1.

Dans la période postopératoire (jusqu'à 7 jours), la thérapie antibactérienne, la thérapie par perfusion et la thérapie par résorption sont poursuivies, suivies d'une rééducation pendant 6 mois.

La réhabilitation de la fonction reproductive est facilitée par la réalisation d'une laparoscopie de contrôle pour réaliser une adhésiolyse après 3 à 6 mois.

Tactiques de prise en charge des patients atteints de formes compliquées de maladies purulentes

Elle se compose également de trois éléments principaux, cependant, en présence d'une formation purulente encapsulée des appendices utérins, l'élément de base qui détermine l'issue de la maladie est le traitement chirurgical.

Le plus souvent, tous les abcès pelviens encapsulés sont des complications d'un processus purulent aigu et représentent en fait une forme d'inflammation chronique purulente-productive.

Contrairement aux patients présentant une inflammation purulente aiguë (salpingite purulente, pelvipéritonite), l'utilisation d'antibiotiques chez les patients présentant des abcès encapsulés en période préopératoire en l'absence de réaction inflammatoire aiguë est inappropriée pour les raisons suivantes:

• en raison d'une perturbation prononcée ou d'une absence de circulation sanguine dans les tissus purulents-nécrotiques, une concentration insuffisante de médicaments est créée;
• chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation, avec un processus qui dure plusieurs mois, une résistance à de nombreux médicaments est acquise, car à différentes étapes du processus de traitement, ils reçoivent au moins 2 à 3 cycles d'antibiothérapie;
• La plupart des agents infectieux sont résistants aux médicaments antibactériens en dehors d’une exacerbation, et la réalisation de « provocations » chez ces patients est absolument contre-indiquée;
• L’utilisation d’antibiotiques de réserve en période « froide » agissant sur les souches de bêta-lactamases exclut la possibilité de leur utilisation en période intra- et postopératoire, alors que cela est vraiment vital.

Ainsi, dans la plupart des cas, l'antibiothérapie n'est pas indiquée chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente (processus purulent-productif chronique). Cependant, certaines situations cliniques font exception à cette règle, à savoir:

• la présence de signes cliniques et biologiques évidents d’activation de l’infection, y compris la présence de symptômes cliniques, biologiques et instrumentaux d’abcès pré-perforé ou de généralisation de l’infection;
• toutes les formes généralisées d'infection (péritonite, septicémie).

Dans ces cas, une antibiothérapie empirique est prescrite immédiatement, poursuivie en peropératoire (prévention du choc bactérien et des complications postopératoires) et en période postopératoire.

Ainsi, la détoxification et la thérapie de détoxification sont d’une importance primordiale dans la préparation préopératoire (détaillée au chapitre 4 de cette monographie).

L'effet de détoxification et de préparation des patients à la chirurgie est considérablement amélioré par l'évacuation de l'exsudat purulent.

Le drainage, y compris laparoscopique, en tant que méthode de traitement indépendante ne peut être sûr et efficace que dans les cas de salpingite purulente et de péritonite pelvienne avec formation d'un abcès de la poche recto-utérine, car dans ces cas, il n'y a pas de capsule de formation et l'élimination de l'exsudat purulent est effectuée à partir de la cavité abdominale, qui, en raison des conditions anatomiques préalables, est bien drainée dans n'importe quelle position du patient.

Dans d'autres cas, le drainage doit être considéré comme un élément de préparation préopératoire complexe, permettant de réaliser l'opération dans des conditions de rémission du processus inflammatoire.

Les indications des opérations palliatives de drainage (ponction ou colpotomie) chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente sont:

• la menace de perforation d'un abcès dans la cavité abdominale ou un organe creux (afin de prévenir une péritonite ou la formation de fistules);
• la présence d’une péritonite pelvienne aiguë, dans le contexte de laquelle le traitement chirurgical est le moins favorable;
• Degré d'intoxication grave. Les conditions requises pour réaliser une ponction sont les suivantes:
• accessibilité du pôle inférieur de l'abcès par le fornix vaginal postérieur (le pôle inférieur est ramolli, bombé ou facilement identifiable à l'examen);
• Lors de l'examen et des recherches complémentaires, un abcès a été détecté, mais pas d'abcès multiples (dans les appendices et les foyers extragénitaux).

La colpotomie n'est recommandée que dans les cas où un drainage par aspiration-lavage est envisagé. Avec un drainage passif, l'écoulement du contenu purulent est rapidement interrompu, tandis que l'introduction de liquide aseptique pour laver l'abcès ne garantit pas son élimination complète et contribue à la dissémination de la flore microbienne. La ponction et le drainage par les culs-de-sac vaginaux latéraux et antérieurs, ainsi que par la paroi abdominale antérieure, sont inacceptables. Les ponctions répétées du cul-de-sac postérieur et les colpotomies chez une même patiente sont également déconseillées, car elles contribuent à la formation d'une pathologie grave: les fistules appendi-vaginales.

La durée de la préparation préopératoire est déterminée individuellement. Le stade optimal pour une intervention chirurgicale est considéré comme la rémission du processus purulent.

En présence d'un abcès dans le petit bassin, le traitement conservateur intensif ne doit pas durer plus de 10 jours, et si un tableau de menace de perforation se développe, pas plus de 12 à 24 heures (si une intervention palliative ne peut être réalisée pour l'éliminer).

En cas d'indication chirurgicale urgente, la préparation préopératoire est réalisée dans un délai de 1,5 à 2 heures. Elle comprend le cathétérisme de la veine sous-clavière avec transfusion sous contrôle de la pression veineuse centrale, dans un volume d'au moins 1 200 ml de liquide (colloïdes, protéines et cristalloïdes dans un rapport 1:1:1).

Les indications d’intervention d’urgence sont:

• perforation d'un abcès dans la cavité abdominale avec développement d'une péritonite purulente diffuse;
• perforation d'un abcès dans la vessie ou menace de perforation;
• choc septique.

En cas de développement d'un choc septique, le traitement antibactérien ne doit être débuté qu'après stabilisation des paramètres hémodynamiques; dans les autres cas, immédiatement après l'établissement du diagnostic.

Dans les formes non compliquées, la nature de la composante chirurgicale diffère également. Dans ces cas, seule la laparotomie est indiquée.

L'étendue de l'intervention chirurgicale chez les patients atteints de maladies purulentes des organes pelviens est individuelle et dépend des principaux points suivants: la nature du processus, la pathologie concomitante des organes génitaux et l'âge des patients.

Une idée de l'ampleur de l'opération doit être formée avant celle-ci, après avoir reçu les données de l'examen et déterminé le degré de lésion de l'utérus, des appendices, identifié les complications et les foyers extragénitaux.

Les indications de la chirurgie reconstructive avec préservation de l'utérus sont principalement: l'absence d'endomyométrite ou de panmétrite purulente, la présence de multiples foyers purulents extragénitaux au niveau du petit bassin et de la cavité abdominale, ainsi que d'autres pathologies génitales sévères concomitantes (adénomyose, myome). En présence d'abcès tubo-ovariens purulents bilatéraux compliqués de fistules génitales, d'un processus purulent-destructeur étendu et prononcé au niveau du petit bassin avec de multiples abcès et infiltrats des tissus pelviens et paramétraux, ou en cas de confirmation d'endomyométrite ou de panmétrite purulente, il est nécessaire de procéder à l'extirpation de l'utérus avec préservation, si possible, d'au moins une partie de l'ovaire inchangé.

En cas de processus purulents étendus au niveau du petit bassin, compliqués ou non par la formation de fistules, il est inapproprié de pratiquer une amputation sus-vaginale de l'utérus. En effet, la progression de l'inflammation du moignon cervical crée un risque réel de récidive du processus purulent après l'opération et de formation d'un abcès avec rupture et formation de fistules, notamment en cas d'utilisation de sutures réactives telles que la soie et le nylon. De plus, lors d'une amputation sus-vaginale, il est difficile de créer les conditions nécessaires au drainage transvaginal.

Pour prévenir le choc toxique bactérien, tous les patients reçoivent des antibiotiques en même temps pendant l'intervention chirurgicale, avec un traitement antibactérien continu pendant la période postopératoire.

Le principe principal du drainage consiste à installer des drains aux principaux points de migration des fluides dans la cavité abdominale et le petit bassin. La majeure partie des drains doit donc se trouver dans les canaux latéraux et l'espace rétro-utérin, ce qui garantit l'élimination complète du substrat pathologique. Nous utilisons les méthodes suivantes pour la pose des drains:

• transvaginale à travers le dôme vaginal ouvert après extirpation de l'utérus (drainages d'un diamètre de 11 mm);
• au moyen d'une colpotomie postérieure avec conservation de l'utérus (il est conseillé d'utiliser un drainage de 11 mm de diamètre ou deux drainages de 8 mm de diamètre);
• En complément de l'administration transvaginale, le drainage peut être introduit par voie transabdominale par des contre-orifices dans les régions méso- ou épigastriques en présence d'abcès sous-hépatiques ou interintestinaux (drainages de 8 mm de diamètre). Le mode de vide optimal de l'appareil lors du drainage de la cavité abdominale est de 30 à 40 cm H₂O. La durée moyenne du drainage chez les patients atteints de péritonite est de 3 jours. Les critères d'arrêt du drainage sont l'amélioration de l'état du patient, le rétablissement de la fonction intestinale, le soulagement du processus inflammatoire abdominal, une tendance à la normalisation des analyses sanguines et de la température corporelle. Le drainage peut être arrêté lorsque l'eau de rinçage devient parfaitement transparente, claire et exempte de sédiments.

Les principes de la thérapie intensive visant à corriger les dysfonctionnements de plusieurs organes (antibiothérapie, soulagement adéquat de la douleur, thérapie par perfusion, stimulation intestinale, utilisation d'inhibiteurs de protéase, thérapie à l'héparine, traitement aux glucocorticoïdes, administration d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, médicaments qui accélèrent les processus réparateurs, utilisation de méthodes de détoxification extracorporelle) sont décrits en détail au chapitre 4 de cette monographie.

En conclusion de ce chapitre, nous tenons à souligner que la gynécologie purulente est une discipline particulière, sensiblement différente de la chirurgie purulente en raison de ses spécificités étiologiques, pathogéniques et évolutives, ainsi que de ses résultats. Outre les conséquences communes à la chirurgie et à la gynécologie, telles que la péritonite, le sepsis, la défaillance multiviscérale et le décès, cette dernière se caractérise par des dysfonctionnements spécifiques du corps féminin, notamment de la fonction reproductive. Plus le processus purulent est long, moins les chances de reproduction sont préservées. C'est pourquoi nous sommes contre le traitement conservateur à long terme des patientes atteintes d'inflammation purulente, qu'elle soit simple ou compliquée, et pensons que seul un traitement conservateur et chirurgical peut donner des résultats plus encourageants.

Le choix de la méthode, de l'accès et du volume de l'intervention chirurgicale est toujours individuel, mais dans tous les cas, son principe principal est l'élimination radicale du site de destruction, une intervention atraumatique si possible, un assainissement et un drainage adéquats de la cavité abdominale et de la cavité pelvienne, une thérapie intensive correctement sélectionnée et une rééducation ultérieure.