Diagnostic des céphalées

Selon l'ICGB-2, dans les formes primaires de céphalées, l'anamnèse, les examens physiques et neurologiques, ainsi que les méthodes de recherche complémentaires, ne révèlent pas de cause organique à la douleur, excluant ainsi le caractère secondaire des céphalées. Les céphalées secondaires se caractérisent par une relation temporelle étroite entre l'apparition des céphalées et le début de la maladie, une augmentation des manifestations cliniques des céphalées lors des exacerbations, et une amélioration de l'évolution des céphalées avec diminution des symptômes, voire guérison. La cause des céphalées peut être établie par l'anamnèse, les examens physiques et neurologiques, ainsi que par des méthodes de recherche complémentaires.

Le diagnostic des formes primaires de céphalées repose uniquement sur les plaintes et les données anamnestiques.

Questions à poser à un patient souffrant de maux de tête

Combien de types de maux de tête rencontrez-vous? (Vous devriez poser des questions détaillées sur chacun d'eux)

Moment de l'événement et durée	Pourquoi es-tu allé voir un médecin maintenant? Depuis combien de temps souffrez-vous de maux de tête? À quelle fréquence se produisent-ils? De quel type de douleur s'agit-il: épisodique ou chronique (constante ou presque constante)? Combien de temps cela dure-t-il?
Personnage	Intensité. La nature (qualité) de la douleur. Localisation et distribution. Les précurseurs (prodrome). Symptômes associés. L'état après une crise de céphalée (postdrome)
Raisons	Facteurs prédisposants (déclencheurs de douleur). Facteurs aggravant et soulageant les maux de tête. Antécédents familiaux de maux de tête similaires.
L'impact des maux de tête sur le patient et les mesures prises	Comportement du patient lors d'une crise de maux de tête. Le degré d’altération des activités quotidiennes et des performances lors d’une crise. Que prenez-vous contre les maux de tête et quelle est son efficacité?
État entre les attaques	Certains symptômes persistent-ils ou vous sentez-vous bien? Autres troubles associés (comorbides). État émotionnel

Examen physique

La grande majorité des patients atteints de céphalées primaires ne présentent aucun symptôme neurologique à l'examen. Seule une crise d'algie vasculaire de la face s'accompagne de manifestations végétatives marquées: larmoiement, rhinorrhée, sueurs. Les symptômes alarmants d'une crise de céphalée sont l'hyperthermie et la présence de signes neurologiques locaux. Cependant, au moindre doute sur la bénignité des céphalées, ainsi qu'en présence de symptômes, un examen approfondi (scanner, IRM, EEG, échographie Doppler, ponction lombaire, examen neuro-ophtalmologique, etc.) est nécessaire pour exclure une cause organique.

Signaux de danger pour les maux de tête

Signal	Raison possible
Apparition soudaine d'un mal de tête violent, semblable à un coup de tonnerre	Hémorragie sous-arachnoïdienne
Céphalée avec aura atypique (d'une durée supérieure à 1 heure ou accompagnée de symptômes de faiblesse des membres)	Accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral
Aura sans céphalée chez un patient sans antécédents de migraine	Accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral
Aura apparue pour la première fois lors de la prise de contraceptifs hormonaux	Risque d'accident vasculaire cérébral
Apparition de céphalées chez un patient de plus de 50 ans	Artérite temporale
Premier mal de tête chez un enfant	Tumeur intracrânienne
Céphalées, augmentant progressivement sur plusieurs semaines, mois	Procédé volumétrique progressif
Augmentation des maux de tête avec changements de position de la tête ou charges associées à une augmentation de la pression intracrânienne (effort physique, toux, effort, éternuements)	Tumeur intracrânienne

Apparition de céphalées chez un patient ayant des antécédents de cancer, d'infection par le VIH ou d'immunodéficience

Autres signaux de danger: altération de la conscience (stupeur, confusion ou perte de mémoire), présence de signes neurologiques focaux ou de symptômes de maladie systémique (fièvre, arthralgie, myalgie)

Méthodes de laboratoire et instrumentales pour le diagnostic des céphalées

Dans les céphalées primaires, la plupart des méthodes d'exploration traditionnelles (EEG, REG, radiographie du crâne, neuroimagerie – TDM et IRM) sont peu informatives, c'est-à-dire qu'elles ne révèlent pas la pathologie expliquant la cause des céphalées. Lors de l'imagerie TCDG et de l'échographie duplex des vaisseaux cérébraux, de nombreux patients présentent des modifications non spécifiques: signes de troubles de l'écoulement veineux, diminution de la vitesse du flux sanguin dans les bassins de certaines artères, effets spondylogènes sur le flux sanguin dans les artères vertébrales. Les radiographies du rachis cervical révèlent souvent des modifications dystrophiques et déformantes. Des examens complémentaires, notamment une neuroimagerie et des consultations avec des spécialistes (neuro-ophtalmologue, vertébroneurologue, neurochirurgien, psychiatre), sont indiqués en cas de suspicion de céphalées symptomatiques.

Il est à noter qu'un patient peut avoir plusieurs types de maux de tête en même temps, par conséquent, un patient peut recevoir plusieurs diagnostics (si plusieurs diagnostics sont établis, ils doivent être classés par ordre d'importance pour le patient).

S'il existe plusieurs types de céphalées, afin d'en clarifier la nature, on peut proposer au patient de tenir un journal des céphalées. Ce journal l'aidera à distinguer les différents types de céphalées. Ce journal facilitera le diagnostic et l'évaluation objective du nombre d'analgésiques utilisés par le patient. Les formes principales de céphalées sont les suivantes:

• migraine;
• céphalée de tension;
• céphalées en grappe et autres céphalées autonomes du trijumeau;
• autres maux de tête primaires.

De plus, cette section se concentrera sur une forme bénigne de céphalée secondaire: la céphalée d'origine médicamenteuse ou par surutilisation, qui accompagne souvent la migraine et la céphalée de tension. L'incidence de la céphalée par surutilisation a considérablement augmenté ces dernières années.

Examen pour maux de tête sévères

La prise en charge optimale d'un patient admis aux urgences pour céphalées sévères ne peut être assurée sans un diagnostic rapide. La première étape consiste à déterminer si le patient souffre d'une crise sévère de céphalées primaires ou si la douleur est secondaire et liée à une maladie potentiellement dangereuse. Certains éléments de l'anamnèse et de l'examen physique sont essentiels à ce diagnostic différentiel.

Données anamnestiques indiquant un lien entre les maux de tête et une maladie « grave »

1. Si le patient n'a jamais souffert de céphalées similaires auparavant, le risque de céphalées symptomatiques augmente. Si des crises similaires ont été observées depuis plusieurs mois ou années, cela indique plutôt une affection bénigne. Après 40 ans, le risque de première crise migraineuse diminue, tandis que celui d'une tumeur ou d'une autre pathologie intracrânienne augmente.
2. Si un mal de tête apparaît soudainement, atteint son intensité maximale en quelques minutes et persiste plusieurs heures, il est toujours nécessaire de procéder à un examen approfondi. Les céphalées causées par une hémorragie sous-arachnoïque sont décrites par les patients comme une sensation « comme si quelqu'un se frappait la tête avec une batte de baseball ». Dans les formes primaires de céphalées, comme la migraine ou la céphalée de tension, la douleur atteint son maximum au bout d'une demi-heure ou d'une heure au moins. Bien que dans les algies vasculaires de la face, les sensations augmentent rapidement, elles ne persistent généralement pas plus de trois heures.
3. Si des modifications de la conscience ou de l'état mental surviennent avant ou simultanément à la céphalée, une évaluation plus approfondie est nécessaire. Bien que les migraineux puissent paraître fatigués, notamment après des vomissements prolongés ou en lien avec l'utilisation d'analgésiques à fortes doses, la confusion ou l'obscurcissement de la conscience sont extrêmement rares dans les céphalées primaires. Ces symptômes sont plus susceptibles d'indiquer une hémorragie intracrânienne ou une infection du système nerveux central, bien qu'ils soient également possibles dans des syndromes mal définis et difficiles à diagnostiquer comme la migraine basilaire.
4. Une infection récente ou concomitante de sites extracrâniens (par exemple, poumons, sinus paranasaux, apophyse mastoïde) augmente le risque de céphalées secondaires. Ces foyers infectieux peuvent favoriser le développement ultérieur d'infections du SNC, telles qu'une méningite ou un abcès cérébral.
5. Si des céphalées surviennent lors d'un exercice ou d'un effort intense, ou peu après un traumatisme cervico-facial, une hémorragie sous-arachnoïdienne ou une dissection carotidienne doivent être envisagées. Les céphalées d'effort et les migraines coïtales sont relativement rares. L'apparition rapide de céphalées lors d'un exercice intense, notamment en présence d'un traumatisme cervico-facial léger, doit faire suspecter une dissection carotidienne ou une hémorragie intracrânienne.
6. Une douleur qui se propage sous la ligne du cou jusqu'au dos n'est pas typique de la migraine et peut indiquer une irritation des méninges due à une infection ou à une hémorragie.

Autres données d'antécédents pouvant aider au diagnostic de maux de tête sévères

1. Antécédents familiaux: la migraine est souvent héréditaire, tandis que les maux de tête secondaires sont généralement sporadiques.
2. Médicaments pris. Certains médicaments peuvent provoquer des maux de tête, et la prise d'anticoagulants et d'antibiotiques oraux peut indiquer une hémorragie ou une infection du système nerveux central non traitée.
3. Antécédents de troubles neurologiques. Des symptômes neurologiques résiduels antérieurs peuvent compliquer l'interprétation des résultats de l'examen.
4. Localisation des céphalées. Les céphalées bénignes ont tendance à changer de côté et de localisation, au moins parfois.

Données d'examen importantes pour le diagnostic

1. Une raideur de la nuque suggère une méningite ou une hémorragie sous-arachnoïdienne.
2. L'œdème des disques optiques est un signe d'augmentation de la pression intracrânienne, indiquant la possibilité d'une tumeur ou d'une hémorragie et, par conséquent, signalant la nécessité d'un examen plus approfondi.
3. Tout trouble de la conscience ou de l’orientation de quelque nature que ce soit nécessite un examen complémentaire urgent.
4. Signes externes d'intoxication. La fièvre n'est pas caractéristique des céphalées primaires. Même une légère augmentation de la température corporelle, ainsi qu'une tachycardie ou une bradycardie persistante, doivent être considérées comme des signes d'une possible maladie infectieuse.
5. Tout symptôme neurologique passé inaperçu auparavant.

De nouveaux symptômes, tels qu'une légère asymétrie pupillaire, un abaissement du bras avec rotation interne au test de Barre ou un signe pathologique du pied, augmentent la probabilité de détecter une maladie intracrânienne grave. Il est important d'examiner le patient de manière dynamique à intervalles rapprochés, car l'état neurologique peut évoluer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]