Diagnostic de l'œsophage de Barrett

Méthodes de diagnostic

1. L'une des principales méthodes diagnostiques permettant de suspecter un œsophage de Barrett est la fibro-œsophagogastroduodénoscopie (FEGDS). Cette méthode permet une évaluation visuelle de l'œsophage et de la jonction œsogastrique, ainsi que le prélèvement d'un échantillon biopsique pour examen histologique et, si nécessaire, immunohistochimique.

Une biopsie obligatoire lors de l'examen endoscopique en pratique pédiatrique est indiquée:

1. patients de tout âge présentant une image endoscopique de l'œsophage de Barrett;
2. patients présentant une sténose œsophagienne confirmée par radiologie ou endoscopie;
3. patients présentant des papillomes situés à une distance de 2 cm et au-dessus de la ligne Z;
4. patients avec un œsophage « court »,
5. patients présentant un reflux gastro-œsophagien de haut grade confirmé radiologiquement;
6. patients ayant des antécédents d'interventions chirurgicales sur l'œsophage et l'estomac, en cas de persistance ou d'apparition de RGO clinique.

Les marqueurs endoscopiques d’une éventuelle ectopie de l’épithélium comprennent:

• « îlots » d'épithélium cylindrique étranger,
• les érosions dites en forme de fentes longitudinales élevées,
• divers papillomes situés à une distance de 2 cm ou plus en amont de la ligne Z.

P. Spinelli et ses co-auteurs présentent les variantes endoscopiques suivantes de l'œsophage de Barrett:

• « langues de feu » comme prolongement de la muqueuse gastrique dans la partie inférieure de l'œsophage,
• Manchette circulaire avec décalage en Z,
• manchette indistincte avec « îles Malpighiennes ».

Une grande importance est accordée à la longueur des sections simulées, car il est connu que sur les segments longs (plus de 3 cm de longueur), le risque de développer un adénocarcinome œsophagien est dix fois plus élevé que sur les segments courts (moins de 3 cm de longueur). Les segments courts de l'œsophage de Barrett sont dix fois plus fréquents que les segments longs.

La chromo-œsophagogastroscopie peut être utilisée pour diagnostiquer l'épithélium de Barrett. Le bleu de toluidine, le carmin d'indigo ou le bleu de méthylène colorent sélectivement la muqueuse métaplasique, laissant l'épithélium œsophagien intact. La solution de Lugol colore sélectivement l'épithélium pavimenteux stratifié de l'œsophage, laissant l'épithélium cylindrique intact.

L'introduction de systèmes endoscopiques vidéo-informatifs avec enregistrement numérique et analyse d'images, permettant de détecter des modifications pathologiques minimes, est très prometteuse. L'utilisation de l'endoscopie fluorescente permettra notamment un diagnostic précoce de l'œsophage de Barrett et de l'adénocarcinome œsophagien.

2. La référence absolue pour le diagnostic de l'œsophage de Barrett est l'examen histologique des biopsies œsophagiennes. En cas de suspicion d'œsophage de Barrett, il est essentiel de respecter la procédure de prélèvement: les biopsies sont réalisées dans quatre quadrants, en commençant par la jonction gastro-œsophagienne, puis en direction proximale tous les 1 à 2 cm, ainsi que dans toute zone suspecte.

Il est recommandé de réaliser une biopsie de l'ensemble du segment de la muqueuse de l'œsophage de Barrett à des intervalles de 2 s ou 1 cm sur toute la longueur du segment visible, ainsi que de toutes les zones suspectes.

Il convient de rappeler que la zone anatomique de la jonction œsophago-gastrique ne correspond pas à celle détectée par endoscopie. Par conséquent, pour un diagnostic fiable de l'état de l'œsophage, il est nécessaire de réaliser des biopsies à 2 cm ou plus en amont de la ligne Z.

Il existe différentes classifications de l'épithélium altéré. Les auteurs étrangers distinguent trois types d'épithélium de Barrett:

1. fondamental;
2. transitionnel ou nadir;
3. cellule cylindrique.

Il est également possible de distinguer une quatrième variante: un type intermédiaire d'épithélium.

Il existe également une classification qui prévoit quatre formes histologiques d'épithélium métaplasique avec des paramètres morphologiques spécifiques pour chaque forme:

1. une forme caractéristique caractérisée par une surface villeuse-ponctuée de la muqueuse, la présence de cellules cylindriques avec du mucus et des cellules caliciformes dans l'épithélium tégumentaire, et des cellules pariétales (inconstamment) et toutes les cellules neuroendocrines (NEC) dans l'épithélium des glandes;
2. la forme cardiaque est caractérisée par l'absence de cellules caliciformes dans l'épithélium tégumentaire, ainsi que de cellules principales, pariétales et caliciformes dans l'épithélium des glandes, tandis que tous les types de cellules neuroendocrines sont préservés;
3. La forme fundique diffère de la forme cardiaque principalement par la présence de cellules principales et pariétales dans l'épithélium des glandes;
4. La forme indifférente ou « panachée » comprend les caractéristiques focales de toutes les formes indiquées ci-dessus.

Selon les données de recherche, chez les adultes, les formes les plus courantes sont caractéristiques (65 %) et indifférentes (25 %), beaucoup moins courantes sont cardiaques (6,5 %) et fundiques (3,5 %).

Chez les enfants, les formes cardiaques (50 % des cas) et caractéristiques (38 %) de l'œsophage de Barrett sont un peu plus fréquentes, tandis que les formes fundiques (3,5 %) et indifférentes (2,5 %) sont moins fréquentes.

Une attention particulière est accordée à la détection de la dysplasie du métaplasme et à la détermination de son degré, car il est connu que la dysplasie, en particulier de degré élevé, est un marqueur morphologique d'une possible malignité. Il existe actuellement des critères de vérification du degré de dysplasie, bien connus des morphologistes. On distingue généralement trois degrés de dysplasie. Parfois, deux variantes sont distinguées: la dysplasie de degré élevé et la dysplasie de degré faible. La fréquence de détection de la dysplasie dans l'œsophage de Barrett, selon différents auteurs, varie de 12,9 % à 45 % des cas. Le plus souvent, la malignité de l'épithélium dysplasique de l'œsophage de Barrett survient chez des personnes ayant une forme antérieure bénigne (77,2 %).

Sur la base de ce qui précède, il n'est pas difficile d'imaginer une situation à risque de développement d'une tumeur maligne dans l'œsophage de Barrett: une forme indifférente avec une dysplasie de grade 3 (élevé).

Lors de l'analyse des données morphologiques obtenues, il convient de garder à l'esprit le possible surdiagnostic d'œsophage de Barrett et l'exagération du risque de développer un adénocarcinome œsophagien. Ainsi, une étude a révélé que chez 95 % des patients souffrant de reflux gastro-œsophagien, un épithélium cylindrique est localisé à une distance de 3 cm ou plus au-dessus de la ligne Z. Les données présentées nous permettent de poser une question logique: la détection d'un épithélium gastrique de type fundique (et surtout cardiaque) dans l'œsophage doit-elle toujours nous alerter sur le pronostic de carcinogenèse?

Selon plusieurs auteurs, la muqueuse à cellules cylindriques est la moins susceptible de développer une tumeur maligne, et la probabilité de cette dernière est maximale en cas de métaplasie intestinale incomplète, c'est-à-dire avec l'apparition de cellules caliciformes dans l'épithélium œsophagien. Ce point de vue est actuellement dominant parmi les spécialistes de l'œsophage de Barrett.

3. De plus, les méthodes d'analyse immunohistochimique et histochimique, utilisées dans de nombreux cas, contribuent également au diagnostic, agissant comme marqueurs pronostiques d'une éventuelle malignité. Ainsi, des sulfomucines ont été détectées dans le parenchyme de 86,3 % des patients atteints d'adénocarcinome œsophagien, dont la production a également été constatée lors d'une dysplasie de grade 3 lors d'une étude rétrospective. De plus, il a été démontré qu'en cas de malignité, les cellules tumorales déplacent (ou suppriment) les lignées cellulaires neuroendocrines.

Les marqueurs spécifiques de l'épithélium de Barrett comprennent également la sucrase-isomaltase.

Dans les travaux de MacLennan AJ. et al., une expression de villine à 100 % a été démontrée chez des patients atteints d'œsophage de Barrett. La villine est un marqueur de la différenciation cellulaire dans l'intestin grêle et son étude est très prometteuse pour le diagnostic de la métaplasie intestinale dans l'œsophage de Barrett.

L'utilisation de méthodes histochimiques et immunohistochimiques a permis de constater une augmentation significative du rapport prolifération glandulaire/apoptose dans la progression de la métaplasie - adénocarcinome, qui peut également servir de marqueur tumoral.

4. L'examen radiographique permet un diagnostic assez fiable de la variante « classique » de l'œsophage de Barrett, caractérisée par la présence d'une sténose de la partie moyenne de l'œsophage, d'un ulcère de Barrett et d'une large hernie hiatale. La variante « courte » possède ses propres critères radiographiques clairs. Le double contraste permet de distinguer deux types de relief muqueux: réticulaire et lisse. Cependant, plusieurs auteurs soulignent la faible sensibilité et spécificité de ce résultat et notent qu'un patient sur trois atteint d'œsophage de Barrett ne présente aucune anomalie à la radiographie.

L'examen radiographique reste l'une des méthodes décisives dans le diagnostic du reflux gastro-œsophagien et du RGO, car il permet un diagnostic relativement fiable du reflux en tant que tel, de l'œsophagite par reflux et des hernies de l'orifice diaphragmatique œsophagien. Les signes indirects du reflux gastro-œsophagien peuvent inclure une diminution de la taille de la vésicule gastrique et un redressement de l'angle de His. Dans les cas nominaux, le test du siphon d'eau est recommandé.

5. La surveillance quotidienne du pH est actuellement considérée comme l'une des méthodes les plus fiables pour diagnostiquer le RGO. Cette méthode permet non seulement d'enregistrer une modification de l'œsophage (baisse du pH en dessous de 4,0), mais aussi de déterminer la gravité du RGO et de déterminer l'influence de divers facteurs déclenchants sur son apparition. Bien que cette méthode ne permette pas de suspecter « directement » un œsophage de Barrett, elle reste à juste titre l'un des éléments de l'algorithme d'examen d'un enfant atteint de RGO, dont l'une des complications est l'œsophage de Barrett.
6. Les méthodes radio-isotopiques sont utilisées dans la pratique clinique beaucoup moins fréquemment que celles énumérées ci-dessus.
7. Dépistage génétique. Au cours des deux dernières décennies, des articles ont été publiés dans la littérature étrangère suggérant une possible nature familiale de l'œsophage de Barrett. En particulier, plusieurs familles ont été décrites dans lesquelles l'œsophage de Barrett est apparu sur plusieurs générations chez plusieurs personnes. Ainsi, V. Jochem et al. ont observé l'œsophage de Barrett chez six membres d'une même famille sur trois générations. Les auteurs ont avancé une théorie de prédisposition génétique à l'œsophage de Barrett. On suppose que le mécanisme de transmission héréditaire est compatible avec le modèle autosomique dominant.

Il existe des méthodes de dépistage génétique pour le développement de l'adénocarcinome œsophagien. La carcinogenèse de l'épithélium de Barrett est associée à une série de troubles génétiques qui activent les oncogènes et rendent les gènes suppresseurs de tumeurs inopérants. Un marqueur du développement de cette pathologie dans l'œsophage de Barrett est la perte d'hétéroéigosité de plusieurs gènes, principalement les gènes suppresseurs de tumeurs p53, p21 et erbB-2. Une altération de la structure de l'ADN (aneuploïdie) des cellules épithéliales œsophagiennes est le deuxième marqueur le plus important d'une possible carcinogenèse.

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