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Comment traite-t-on l'œsophage de Barrett chez l'enfant?
Dernière revue: 04.07.2025

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Les programmes de traitement des enfants atteints d'œsophage de Barrett combinent généralement des traitements non médicamenteux, médicamenteux et, dans certains cas, chirurgicaux. La logique derrière la création de ces programmes est de comprendre le rôle pathogénique essentiel du reflux gastro-œsophagien chez ces patients. Autrement dit, le traitement de base de l'œsophage de Barrett et du RGO est pratiquement identique.
Traitement non médicamenteux de l'œsophage de Barrett. La liste des mesures non médicamenteuses pour le traitement de l'œsophage de Barrett est standardisée et comprend le schéma thérapeutique traditionnel et des recommandations diététiques. Il convient de rappeler que la thérapie positionnelle est primordiale pour le patient, surtout la nuit. Cette mesure simple empêche le reflux du contenu gastrique (ou gastro-intestinal) dans l'œsophage en position horizontale. Dans ce contexte, il est impératif de surélever la tête du lit de l'enfant. Tenter d'y parvenir en augmentant le nombre ou la taille des oreillers est une erreur. Il est optimal de placer des barreaux jusqu'à 15 cm de hauteur sous les pieds du lit.
Il est également nécessaire de suivre d'autres mesures spécifiques contre le reflux: ne pas manger avant de se coucher, ne pas s'allonger après avoir mangé, éviter les ceintures serrées et ne pas fumer. L'alimentation doit être pauvre en graisses et riche en protéines; il est nécessaire d'éviter les aliments irritants, les boissons gazeuses, les aliments chauds et contrastés, etc.
Lors de l'élaboration d'un programme diététique pour les enfants atteints de RGO, il convient de tenir compte du fait que, dans la plupart des cas, cette maladie est associée à une gastrite, une gastroduodénite, des maladies des voies biliaires, du pancréas et des intestins. Par conséquent, les tableaux nutritionnels suivants devraient être recommandés comme régime de base: 1er, 5e, 4e.
Traitement médicamenteux de l'œsophage de Barrett. Le traitement médicamenteux du RGO et de l'œsophage de Barrett chez l'enfant n'est pas encore totalement au point. Il n'existe pas de consensus sur ces questions parmi les thérapeutes.
La plupart des chercheurs recommandent l'utilisation d'antihistaminiques H2 ( H2 HB) ou d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à des doses 1,5 à 2 fois supérieures aux doses standard et sur des durées allant jusqu'à 3 mois. L'utilisation de doses élevées est nécessaire pour supprimer efficacement le reflux gastro-œsophagien, c'est-à-dire l'attaque acide de l'œsophage.
Des données indiquent l'apparition de zones d'épithélium pavimenteux dans les segments de Barrett lors de l'utilisation d'oméprazole à la dose de 20 mg 2 fois par jour pendant au moins 3 mois. Cependant, certains pensent que ce traitement est inefficace, ne favorise pas la régénération de l'épithélium de Barrett et ne réduit pas le risque de développer un adénocarcinome œsophagien. L'administration prolongée d'un traitement antisécrétoire à doses d'entretien après le traitement principal est également recommandée, ce qui est peu conseillé en pédiatrie.
Il existe une opinion selon laquelle les stratégies thérapeutiques de l'œsophage de Barrett dépendent principalement de la nature et du degré de la dysplasie. En d'autres termes, la correction médicamenteuse chez les patients atteints d'œsophage de Barrett ne peut être efficace qu'en cas de dysplasie légère de l'épithélium œsophagien. En cas de dysplasie sévère, le traitement médicamenteux est plutôt palliatif, réduisant l'inflammation, normalisant la motilité, etc. La méthode de choix dans ces cas est la correction chirurgicale.
En plus des médicaments antisécrétoires, de nombreux auteurs recommandent l'utilisation de prokinétiques, d'antiacides et d'agents apparentés dans diverses combinaisons et cycles de différentes durées (dans la structure de l'algorithme de traitement du RGO).
Il convient de noter que les recommandations s’appliquent principalement aux adultes et ne sont pas fondamentalement différentes les unes des autres.
Le traitement des enfants atteints de RGO et de « transformation de Barrett » ne dépend pas de la forme morphologique de l'œsophage de Barrett ni de la présence d'une dysplasie. Cependant, aucun de ces facteurs n'est déterminant pour le choix de l'examen médical et le pronostic chez les enfants atteints de cette pathologie. En pratique, le schéma thérapeutique suivant est utilisé:
- médicaments antisécrétoires - antihistaminiques H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons (chez les enfants de plus de 12 ans) - 1 4 semaines selon le système de réduction progressive;
- antiacides - de préférence des préparations à base d'acide alginique (topalpan, topal) - 3 semaines; dans certains cas, il est possible d'utiliser des antiacides combinés (phosphalugel, maalox);
- prokinétiques - motilium, dompéridone - 3-4 semaines avec la répétition souhaitable du traitement après 3-4 semaines (avec des antiacides);
- réparateurs (pour les lésions érosives et ulcéreuses de l'œsophage) - préparations de sucralfate, solcoseryl;
- médicaments qui normalisent indirectement l'activité du système nerveux autonome - médicaments vasoactifs, nootropiques, préparations de belladone.
Traitement chirurgical de l'œsophage de Barrett. Il n'existe pas de recommandations uniformes concernant le moment et la stratégie de correction chirurgicale de l'œsophage de Barrett chez l'enfant. Il n'existe pas non plus de consensus sur ce problème parmi les chirurgiens adultes.
Il existe une opinion selon laquelle une œsophagectomie suivie d'une coloplastie devrait être réalisée en cas de dysplasie de haut grade, car même les résultats de multiples biopsies ne permettent pas toujours de différencier un adénocarcinome précoce d'une dysplasie de haut grade. Le recours à la fundoplicature est également envisagé. Selon d'autres données, les opérations antireflux n'ont pas d'effet sur la régression de l'œsophage de Barrett et n'empêchent pas le développement d'une métaplasie de l'épithélium à cellules cylindriques, mais éliminent seulement temporairement le reflux gastro-œsophagien.
Parallèlement à l'avis sur la nécessité d'un traitement chirurgical des patients présentant un degré élevé de dysplasie, il existe des preuves que le traitement chirurgical n'empêche pas le développement ultérieur de modifications néoplasiques dans la partie restante de l'œsophage et qu'un adénocarcinome de l'œsophage peut se développer même après une intervention chirurgicale pour l'œsophage de Barrett.
Compte tenu du risque élevé de malignité, de nombreux auteurs suggèrent une méthode thérapeutique plus radicale: l'œsophagogastrectomie. Selon les auteurs, les indications absolues de cette intervention sont:
- dysplasie de haut degré
- pénétration profonde des ulcères;
- suspicion convaincante de malignité;
- plusieurs traitements antireflux antérieurs infructueux.
On distingue également les indications relatives:
- sténoses qui ne répondent pas au sondage;
- jeunes patients qui refusent un suivi à long terme.
Plusieurs publications présentent un point de vue encore plus radical, selon lequel il est nécessaire de procéder à un traitement chirurgical de l'œsophage de Barrett, indépendamment de l'absence ou de la présence de dysplasie, par œsophagogastrectomie, en raison du risque élevé de développement d'un adénocarcinome œsophagien dans l'épithélium à cellules cylindriques. Selon H. Othersen et al., la chirurgie radicale (résection d'une partie de l'œsophage de Barrett) est recommandée si le traitement conservateur n'est pas efficace dans les 4 mois.
La littérature médicale recommande l'exérèse de l'œsophage par colo-œsophagoplastie en un temps chez les enfants atteints d'œsophage de Barrett en cas de métaplasie œsophagienne de type grêle avec sténose œsophagienne étendue. En l'absence de sténose étendue, une fundoplicature peut être réalisée en association avec un traitement médicamenteux.
Selon certains chercheurs, la présence d'un œsophage de Barrett chez un enfant est une indication absolue pour un traitement chirurgical, qui consiste en une résection de la section altérée de l'œsophage suivie d'une chirurgie plastique ou d'une greffe du côlon ou de tissus locaux avec protection antireflux simultanée (pas de Nissen ou de Beisi),
Certains médecins estiment que ni le traitement conservateur ni le traitement chirurgical n’excluent la progression de la maladie et que la probabilité de développer un adénocarcinome œsophagien ne dépend pas de la taille du segment affecté ou du degré de dysplasie.
Les traitements alternatifs de l'œsophage de Barrett, y compris la thérapie dite expérimentale, visent à éliminer l'épithélium ectopique. L'une de ses variantes est la thermothérapie, qui utilise un faisceau laser pour détruire l'épithélium de surface par ablation ou coagulation. Les premières tentatives d'élimination de l'épithélium dysplasique à l'aide d'un laser néodyme YAG ou d'un électrocoagulation ont échoué en raison d'une récidive ultérieure de la maladie. La destruction transendoscopique de la muqueuse métaplasique par laser à argon, associée à une suppression acide, peut conduire à une restauration épithéliale. Dans ces cas, un traitement antisécrétoire doit être réalisé avant et après l'ablation thermique, car l'absence d'acide chlorhydrique permet à la surface exposée de l'œsophage de se courber avec l'épithélium normal dans près de 80 % des cas. Cependant, il convient de garder à l'esprit les complications de cette procédure, telles que l'odynophagie et la perforation œsophagienne.
Un autre type de traitement au laser est la thérapie photodynamique. Son utilisation clinique a débuté dans les années 1980. Le patient est prétraité avec une porphyrine photosensible, qui s'accumule de manière non sélective dans l'épithélium dysplasique. Un faisceau lumineux d'une longueur d'onde spécifique agit sur la muqueuse et interagit avec la porphyrine. Suite à une réaction photochimique, l'épithélium de Barrett est détruit dans la zone d'exposition à la lumière.
Cette thérapie a été testée dans certaines cliniques aux États-Unis et en France avec plus ou moins de succès.
Il n'existe pas d'approche uniforme quant à l'utilisation de la thérapie photodynamique. Certains scientifiques estiment que cette thérapie ne devrait être utilisée que pour les dysplasies de haut grade ou les adénocarcinomes de l'œsophage, chez les patients présentant des contre-indications à la chirurgie. L'utilisation de la thérapie photodynamique pour les dysplasies de bas grade donne de meilleurs résultats. Cependant, à l'heure actuelle, on ne peut pas affirmer avec certitude que l'utilisation de ces deux formes de thérapie laser réduit le risque de développer un adénocarcinome de l'œsophage. Il est également important de garder à l'esprit les conséquences de la thérapie laser, car il est connu que les lésions corrosives constituent un facteur de risque de carcinome épidermoïde.
L'un des principaux inconvénients de la thérapie photodynamique est son coût élevé. Le prix d'une dose de porphyrine hautement sensible est d'environ 3 000 dollars, et celui d'un laser spécialisé, de 375 000 dollars. Cela limite certainement l'utilisation généralisée de cette méthode.
Examen clinique
L'une des principales tâches de l'examen clinique des patients atteints d'œsophage de Barrett est la prévention du développement d'un adénocarcinome œsophagien. Seule une observation endoscopique dynamique avec biopsies multiples permet de diagnostiquer rapidement les modifications dysplasiques de l'épithélium métaplasique et de déterminer les stratégies thérapeutiques.
La nature de l'observation dynamique, à notre avis, doit être déterminée par les points suivants: la présence de dysplasie, son degré, la longueur de la zone métaplasique (segment court ou long).
Si un segment court sans dysplasie est détecté, la fréquence de l'examen endoscopique ne doit pas dépasser une fois tous les 2 ans; la détection d'un segment long nécessite un examen endoscopique avec biopsie une fois par an.
En cas de dysplasie de bas grade, une FEGDS est réalisée tous les 6 à 12 mois, en complément d'un traitement actif. En cas de dysplasie de haut grade de l'œsophage de Barrett, un examen endoscopique avec biopsie est nécessaire tous les 3 à 6 mois si le traitement chirurgical est impossible ou non souhaitable.
Il convient également de citer l’opinion des pessimistes qui affirment qu’il n’y a pas de différences significatives dans l’espérance de vie moyenne des patients quelle que soit la régularité du suivi endoscopique.