Diagnostic de l'endocardite infectieuse

Les symptômes de l'endocardite infectieuse étant non spécifiques, très variables et pouvant se développer insidieusement, une forte suspicion est nécessaire au diagnostic. Une endocardite doit être suspectée chez les patients fébriles sans source d'infection évidente, en particulier en présence d'un souffle cardiaque. La suspicion d'endocardite doit être très élevée si les hémocultures sont positives chez un patient ayant des antécédents de valvulopathie, une intervention invasive récente ou un usager de drogues par voie intraveineuse. Les patients présentant une bactériémie documentée doivent faire l'objet d'évaluations complètes et répétées à la recherche de nouveaux souffles valvulaires et de signes d'embolie.

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Diagnostic bactériologique de l'endocardite infectieuse

En cas de suspicion d'endocardite, trois hémocultures (20 ml par culture) sont réalisées sur 24 heures (en cas de suspicion d'EIA, deux cultures sont réalisées dans les 1 à 2 premières heures). Sauf si l'examen a été précédé d'une antibiothérapie, les trois hémocultures sont généralement positives en cas d'endocardite, car la bactériémie est continue; au moins une culture est positive dans 99 % des cas. Si l'examen a été précédé d'une antibiothérapie, l'hémoculture peut être positive ou négative.

Hormis des hémocultures positives, aucun résultat de laboratoire spécifique n'est observé. Le processus infectieux entraîne souvent une anémie normochrome normocytaire, une augmentation du nombre de globules blancs et de la VS, ainsi qu'une élévation des immunoglobulines, des complexes immuns circulants et du facteur rhumatoïde. Cependant, ces résultats n'ont aucune valeur diagnostique. L'analyse d'urine révèle souvent une microhématurie, parfois des cylindres érythrocytaires, une pyurie ou une bactériurie.

L'identification du micro-organisme et la détermination de sa sensibilité à l'antibiothérapie sont essentielles à un traitement approprié. L'hémoculture peut prendre 3 à 4 semaines pour identifier certains micro-organismes. Certains micro-organismes (par exemple, Aspergilli) peuvent ne pas donner de culture positive. Certains agents pathogènes (par exemple, Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) sont identifiés par sérodiagnostic, tandis que d'autres (par exemple, Legionella pneumophila) nécessitent des milieux de culture spécifiques. Des résultats d'hémoculture négatifs peuvent indiquer un affaiblissement des propriétés biologiques des micro-organismes dû à un traitement antimicrobien antérieur, à une infection par des micro-organismes ne se développant pas sur des milieux de culture standard ou à un autre diagnostic (par exemple, endocardite non infectieuse, myxome auriculaire avec embolie, vascularite).

L'endocardite infectieuse est diagnostiquée de manière fiable lorsque les organismes sont identifiés histologiquement (ou mis en culture) dans des végétations endocardiques obtenues lors d'une chirurgie cardiaque, d'une embolectomie ou d'une autopsie. Les végétations étant rarement disponibles pour examen, des critères cliniques permettant d'établir le diagnostic (avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 90 %) ont été développés.

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Diagnostic instrumental de l'endocardite infectieuse

Une échocardiographie est réalisée, généralement transthoracique (ETT) plutôt que transœsophagienne (ETO). Bien que l'ETO soit légèrement plus précise, elle est invasive et plus coûteuse. L'ETO est utilisée dans les situations suivantes:

• suspicion d'endocardite chez un patient porteur de prothèses valvulaires;
• une situation dans laquelle l’ETT n’a aucune valeur diagnostique;
• Le diagnostic d’endocardite infectieuse a été établi cliniquement.

Critères de diagnostic clinique révisés de Duke pour l'endocardite infectieuse

Principaux critères d'endocardite infectieuse

• Deux hémocultures positives pour des organismes typiques de l'endocardite.
• Trois hémocultures positives pour des organismes compatibles avec une endocardite.
• Détection sérologique de Coxiella burnetii.
• Preuve échocardiographique d'atteinte endocardique: une masse pulsatile sur une valve cardiaque, des structures de soutien, dans le trajet du flux régurgitant ou sur un matériel implanté sans autres prérequis anatomiques.
• Abcès cardiaque.
• Fente valvulaire prothétique nouvellement développée/détectée.
• Nouvelle régurgitation valvulaire

Critères mineurs d'endocardite infectieuse

• Antécédents de maladie cardiaque.
• Administration intraveineuse de médicaments.
• Fièvre de 38°C ou plus.
• Symptômes vasculaires: embolie artérielle, embolie pulmonaire septique, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, pétéchies conjonctivales ou signe de Janeway.
• Modifications immunologiques: glomérulonéphrite, nodules d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde.
• Preuve microbiologique d’une infection compatible avec une endocardite mais non incluse dans les critères majeurs.
• Preuve sérologique d'une infection par un micro-organisme compatible avec une endocardite

Pour établir un diagnostic clinique spécifique, deux critères majeurs, ou un critère majeur et trois critères mineurs, ou cinq critères mineurs sont nécessaires.

Pour établir un diagnostic clinique, un critère majeur et un critère mineur, ou trois critères mineurs, doivent être présents. Le diagnostic d'endocardite infectieuse est exclu dans les cas suivants:

• un diagnostic alternatif crédible a été posé qui explique les résultats de l’enquête similaires à ceux d’une endocardite infectieuse;
• résolution des symptômes et des signes après un traitement antimicrobien en 4 jours ou moins; absence de signes pathologiques d'endocardite infectieuse selon l'examen du matériel obtenu lors d'une intervention chirurgicale ou d'une autopsie; absence de critères cliniques d'une éventuelle endocardite.