Diagnostic de la rhinite allergique

Le diagnostic de la rhinite allergique est établi sur la base des données de l'anamnèse, des symptômes cliniques caractéristiques et de l'identification des allergènes responsables (par test cutané ou détermination du titre d'IgE spécifiques de l'allergène in vitro si les tests cutanés ne sont pas possibles).

Antécédents et examen physique

Lors du recueil des antécédents médicaux, il est nécessaire de préciser la présence de maladies allergiques chez les proches, la nature, la fréquence, la durée, la gravité des symptômes, la saisonnalité, la réponse au traitement, la présence d'autres maladies allergiques chez le patient et les facteurs déclenchants. Une rhinoscopie est réalisée (examen des voies nasales, de la muqueuse nasale, des sécrétions, des cornets et de la cloison nasale). Chez les patients atteints de rhinite allergique, la muqueuse est généralement pâle, gris cyanosé, œdémateuse. Les sécrétions sont muqueuses et aqueuses. En cas de rhinite allergique aiguë chronique ou sévère, un pli transversal est observé sur l'arête du nez, qui se forme chez l'enfant suite au « salut allergique » (frottement du bout du nez). L'obstruction nasale chronique entraîne la formation d'un « visage allergique » caractéristique (cernes sous les yeux, altération du développement du crâne facial, notamment malocclusion, palais voûté, aplatissement des molaires).

Méthodes de laboratoire et instrumentales

Les tests cutanés et les tests allergosorbants sont utilisés pour le diagnostic différentiel de la rhinite allergique et non allergique; ces méthodes permettent également d'identifier les allergènes responsables.

Test cutané

Lorsqu'ils sont effectués correctement, les tests cutanés peuvent évaluer la présence d'IgE in vivo et sont indiqués chez les patients qui:

• symptômes mal contrôlés [symptômes nasaux persistants et/ou réponse clinique inadéquate aux glucocorticoïdes intranasaux];
• le diagnostic basé sur l’histoire et les données de l’examen physique n’est pas clair;
• il existe un asthme bronchique persistant concomitant et/ou une sinusite ou une otite récurrente.

Le test cutané est une méthode rapide, sûre et peu coûteuse pour confirmer la présence d'IgE. Lors des tests cutanés avec des allergènes domestiques, polliniques et épidermiques, la réaction est évaluée après 20 minutes en fonction de la taille de la papule et de l'hyperémie. Les antihistaminiques doivent être arrêtés 7 à 10 jours avant. Les tests cutanés doivent être réalisés par un personnel médical spécialement formé. La composition spécifique des allergènes varie en fonction de la sensibilité attendue et de la zone géographique.

Test immunoallergosorbant

Le test immunoallergosorbant est une méthode moins sensible et plus coûteuse (par rapport aux tests cutanés) pour détecter les IgE spécifiques dans le sérum sanguin. Chez 25 % des patients dont le test cutané est positif, le test allergosorbant est négatif. De ce fait, cette méthode a une application limitée dans le diagnostic de la rhinite allergique. Il n'est pas nécessaire d'interrompre la prise d'antihistaminiques avant le test.

RAST (test radioallergosorbant) (proposé par WIDE en 1967): détection d'une concentration accrue d'immunoglobulines de classe E dans le sérum sanguin de patients souffrant d'allergie atopique. D'après les résultats, ce test est compatible avec la fiabilité des réactions cutanées, mais il peut être réalisé non seulement en rémission, mais aussi en cas d'exacerbation. Il convient de noter que le taux total d'IgE chez les enfants atteints d'AR ne dépasse pas 50 %, ce qui est inférieur à celui des adultes. À la naissance, il est de 0 à 1 kE/l et augmente progressivement.

PRIST - test radioimmunosorbant - une méthode similaire, les différences résident dans la capacité à prendre en compte les complexes radioactifs résultants à l'aide d'un compteur de rayonnement gamma.

Image rhinoscopique

En période d'exacerbation, la situation diffère peu de celle de l'adulte: un gonflement des cornets nasaux inférieurs est caractéristique, ce qui leur donne une couleur blanchâtre. Les taches de Voyachek et la cyanose de la muqueuse sont moins fréquentes, l'écoulement étant principalement séreux-muqueux. En période d'exacerbation, on observe souvent un gonflement de la muqueuse au niveau de la fosse nasale moyenne, ressemblant à un petit polype, mou au sondage. En dehors de l'exacerbation, l'image rhinoscopique redevient parfaitement normale et la fosse nasale moyenne est complètement débarrassée de tout tissu œdémateux. Ce symptôme est appelé ethmoïdite œdémateuse. Il s'agit vraisemblablement d'un signe avant-coureur d'ethmoïdite polypeuse chez l'adulte et de la principale cause de troubles de la circulation des sinus paranasaux. Lorsqu'un tel symptôme apparaît, surtout s'il est associé à un écoulement muqueux abondant, un diagnostic différentiel avec la mucoviscidose est réalisé.

Ces dernières années, de nouvelles possibilités d'examen des fosses nasales sont apparues grâce à l'utilisation des technologies endoscopiques modernes. On distingue traditionnellement deux méthodes principales. La première, l'examen au microscope opératoire, est utilisée depuis plus de 20 ans. Différents grossissements sont possibles. Le principal inconvénient de cette méthode est la limitation de la vue latérale. Il est donc préférable d'utiliser des endoscopes directs, rigides ou flexibles, qui permettent non seulement d'obtenir une vue d'ensemble de la mosaïque de la paroi latérale du nez, mais aussi, avec une certaine habileté, d'examiner directement certains sinus paranasaux à travers des fistules naturelles. Un fibroscope permet d'examiner facilement la partie postérieure des fosses nasales et d'évaluer l'état du vomer. Les modifications hypertrophiques des cornets nasaux sont beaucoup moins fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. L'anémie entraîne presque toujours une diminution de la taille des cornets. La courbure traumatique de la cloison nasale est rare chez l'enfant. Cependant, des anomalies congénitales en forme de pointes, notamment près du fond de la fosse nasale, sont souvent détectées lors de la rhinite allergique, mais passent malheureusement inaperçues. La partie postérieure du septum, au niveau du vomer, doit être examinée avec une attention particulière: c'est dans cette zone que l'on observe des épaississements en forme de coussinets dus à la croissance de tissu caverneux lors de la rhinite allergique. Ces modifications pathologiques passent souvent inaperçues en raison des difficultés de la rhinoscopie postérieure chez l'enfant. L'examen du nasopharynx révèle généralement une importante quantité de mucus dans son dôme, ainsi que des crêtes œdémateuses à l'embouchure des trompes auditives. La taille et la couleur des végétations adénoïdes varient selon le moment de l'examen. En cas d'exacerbation, elles sont blanchâtres ou bleuâtres, recouvertes d'un mucus visqueux. L'enfant tente de tousser, mais en vain. Lors d'une exacerbation de rhinite allergique, la pharyngoscopie révèle souvent un gonflement du voile du palais et de la luette, entraînant non seulement une obstruction nasale, mais aussi une ouverture nasale. Tous ces changements chez l'enfant disparaissent très rapidement. Il est important d'en tenir compte lors de l'analyse des radiographies du nasopharynx et des sinus paranasaux. Une diminution de la pneumatisation des sinus, ainsi qu'une augmentation de l'ombre adénoïde pendant cette période, doivent être évaluées attentivement. Les données radiographiques ne sont utiles que si les images sont prises en rémission. Chez l'enfant, les modifications organiques (sinusite pariétale-hyperplasique, sans parler des processus polypeux-purulents) sont moins fréquentes que chez l'adulte.

Les affections ORL les plus fréquentes accompagnant la rhinite allergique comprennent la rhinosinusite, l'adénoïdite, l'hypertrophie des amygdales pharyngées, l'otite moyenne récurrente et exsudative, la polypose nasale, les épines de la cloison nasale, la pharyngite granuleuse et la laryngite sous-glottique. En général, on peut dire que dans environ 70 % des cas, seuls le nez et les sinus paranasaux sont touchés, dans 20 % des cas, une inflammation du nasopharynx et dans 10 % des cas, du larynx. Le traitement et l'élimination de cette pathologie sont essentiels au succès du traitement de la rhinite allergique, mais l'approche doit être différenciée au cas par cas. Les affections allergiques d'autres organes accompagnant la rhinite allergique sont particulièrement intéressantes. Le plus souvent, dans environ 50 % des cas, elle est associée à une diathèse exsudative et dans 30 % à une conjonctivite. Environ 25 % des enfants souffrent de rhinite allergique associée à de l'asthme bronchique. L'association de maladies allergiques du nez et des sinus paranasaux avec une pathologie des bronches et des poumons occupe une place particulière. Dès 1929, Wasson a introduit le concept de sinobronchite. Plus tard, cette pathologie a reçu différents noms: sinusopneumonie, syndrome sinusobronchopneumonique, adénosinusobronchopneumonie. Le terme le plus courant actuellement est « allergies respiratoires ». Elles sont plus fréquentes chez les enfants de 4 à 9 ans. Ce problème est très complexe, mais il est indéniablement lié à l'influence négative mutuelle des foyers pathologiques des fosses nasales, des sinus paranasaux, des bronches et des poumons. Le mécanisme de cette influence peut être varié: réflexogène, topique, allergénique ou autre, mais le principe reste le même. Non traitée, la rhinite allergique évolue vers l'asthme bronchique dans 40 % des cas. Il est généralement admis que la rhinosinusite allergique est considérée comme une affection pré-asthmatique, bien que dans certains cas, l'apparition simultanée d'une rhinosinusite et d'un asthme bronchique soit observée.

Méthodes de recherche locales

Sécrétion de la cavité nasale:

• détermination du nombre et de la localisation des éosinophiles;
• détermination du contenu en cellules caliciformes;
• détermination de la teneur en mastocytes (cellules cibles);
• Détermination du taux d'IgE. Sérum sanguin des cornets nasaux:
• détermination du nombre d'éosinophiles;
• Détermination des taux d'IgE. Tissus:
• examen de la muqueuse des cornets et des sinus paranasaux;
• examen des polypes nasaux et des sinus paranasaux.

Les tests RAST et PRIST sont également utilisés pour déterminer le taux d'IgE dans le sang des cornets nasaux et dans les sécrétions nasales. Récemment, la détermination du taux d'IgE dans le liquide des polypes est devenue populaire.

Détermination du nombre d'éosinophiles dans les sécrétions nasales

Le secret de l'examen est obtenu par aspiration à l'aide d'une poire ou d'une seringue, mais il est préférable de réaliser des empreintes de la surface des cornets nasaux avec des verres dépolis spéciaux. Dans ce cas, la disposition des groupes d'éosinophiles est préservée dans le frottis, ce qui confirme le diagnostic. Les cellules caliciformes et les mastocytes sont également examinés lors des frottis. Le cytogramme est une bonne méthode pour diagnostiquer la rhinite allergique chez l'enfant en raison de sa sécurité et de son indolore.

Méthodes de recherche supplémentaires (non recommandées pour une utilisation en routine)

• Les tests de provocation avec des allergènes dans la pratique clinique pédiatrique ont une utilisation limitée; ils ne sont effectués que dans des institutions médicales allergologiques spécialisées.
• Une radiographie (TDM) des sinus paranasaux est réalisée si une sinusite est suspectée.
• Un examen endoscopique des fosses nasales/nasopharynx après consultation d'un ORL permet d'exclure d'autres causes de difficulté à respirer par le nez (corps étranger, courbure de la cloison nasale, etc.).

Diagnostic différentiel de la rhinite allergique

• La rhinite infectieuse aiguë (RHIA) se manifeste par une congestion nasale, une rhinorrhée et des éternuements. Les symptômes nasaux prédominent entre le deuxième et le troisième jour et disparaissent vers le cinquième jour de la maladie. Des manifestations cliniques persistantes pendant plus de deux semaines peuvent indiquer une rhinite allergique.
• La rhinite vasomotrice est l'une des formes les plus courantes de rhinite non allergique (rhinite idiopathique). Elle se caractérise par une congestion nasale constante, qui s'intensifie avec les variations de température, d'humidité et les odeurs fortes. Il existe une variante hypersécrétoire avec rhinorrhée persistante, provoquant de légers démangeaisons nasales, des éternuements, des maux de tête, une anosmie et une sinusite. Les maladies allergiques ne sont pas héréditaires et la sensibilisation aux allergènes n'est pas non plus caractéristique. La rhinoscopie, contrairement à la rhinite allergique, caractérisée par une cyanose, une pâleur et un gonflement de la muqueuse, révèle une hyperémie et des sécrétions visqueuses.

Diagnostic différentiel de la rhinite allergique et vasomotrice

Critères cliniques	Rhinite allergique	Rhinite vasomotrice
Particularités de l'anamnèse	Se produit dans la petite enfance	Se produit à un âge avancé
Contact avec l'agent causal Allergène	Pollen de plantes, poussière de maison, etc.	L'allergène n'est pas détecté
Saisonnalité de la maladie	Possible	Pas typique
Effet d'élimination	Présent	Absent
Autres maladies allergiques	Souvent présent	Aucun
Prédisposition héréditaire	Souvent présent	Absent
Autres critères	Les défauts anatomiques sont rarement détectés; association avec une conjonctivite, un asthme bronchique, une dermatite atopique, une urticaire allergique	Le développement d'une rhinite vasomotrice est souvent précédé par l'utilisation à long terme de gouttes vasoconstrictrices, une courbure ou un défaut de la cloison nasale.
Rhinoscopie	La muqueuse est rose pâle (en dehors de l'exacerbation), cyanosée, œdémateuse (pendant l'exacerbation)	La muqueuse est cyanosée, marbrée, taches de Vojacek, hypertrophie de la muqueuse
Tests cutanés	Positif avec allergènes responsables	Négatif
Concentration totale d'IgE dans le sang	Augmenté	Dans les limites normales
Effet des antihistaminiques/glucocorticoïdes topiques	Exprimé positivement	Absent ou moins prononcé (le GCS peut être efficace dans cette maladie)
Teneur en éosinophiles du sang	Souvent élevé	Habituellement normal

• La rhinite médicamenteuse résulte de l'utilisation prolongée de préparations nasales vasoconstrictrices, ainsi que de l'inhalation de cocaïne. On observe une obstruction nasale constante et une muqueuse rouge vif lors de la rhinoscopie. Une réponse positive au traitement par glucocorticoïdes intranasaux est caractéristique, condition nécessaire au sevrage réussi des médicaments responsables de cette maladie.
• La rhinite non allergique avec syndrome éosinophilique se caractérise par une éosinophilie nasale prononcée, l'absence d'antécédents allergiques et des résultats négatifs aux tests cutanés. On note des symptômes persistants, des éternuements et des démangeaisons légers, une tendance à la polypose nasale, une absence de réponse adéquate au traitement antihistaminique et une bonne efficacité des glucocorticoïdes intranasaux.
• Une rhinite unilatérale suggère une obstruction nasale due à un corps étranger, une tumeur ou des polypes nasaux, ce qui peut survenir en cas de rhinite non allergique avec syndrome éosinophile, de sinusite bactérienne chronique, de sinusite fongique allergique, d'asthme induit par l'aspirine, de mucoviscidose et de syndrome d'immobilité ciliaire. Les lésions unilatérales ou les polypes nasaux ne sont pas typiques d'une rhinite allergique non compliquée.

Les symptômes nasaux sont caractéristiques de certaines maladies systémiques, en particulier la granulomatose de Wegener, qui se manifeste par une rhinorrhée constante, un écoulement purulent/hémorragique, des ulcères dans la bouche et/ou le nez, une polyarthralgie, une myalgie, des douleurs dans les sinus paranasaux.

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