Comment la rhinite allergique est-elle traitée?

Objectifs du traitement de la rhinite allergique

L'objectif principal est de soulager les symptômes de la maladie. L'ensemble des mesures thérapeutiques comprend l'élimination des allergènes, le traitement médicamenteux, l'immunothérapie spécifique et l'éducation du patient.

Indications d'hospitalisation

Le traitement de la rhinite allergique est réalisé en ambulatoire.

Élimination des allergènes

Le traitement de la rhinite allergique commence par l'identification des allergènes responsables possibles, après l'élimination desquels, dans la plupart des cas, les symptômes de la rhinite diminuent.

Les principaux groupes d'allergènes responsables de la rhinite allergique

• Allergènes polliniques (pollen d'arbres, de céréales et de mauvaises herbes). Pendant la floraison, pour éliminer les allergènes, il est recommandé de garder les fenêtres et les portes fermées à l'intérieur et dans la voiture, d'utiliser la climatisation et de limiter le temps passé à l'extérieur. Après une promenade, il est conseillé de prendre une douche ou un bain pour éliminer le pollen du corps et éviter de contaminer le linge.
• Spores de moisissures. En cas d'allergie aux spores de moisissures, il est recommandé de nettoyer fréquemment les pièces où des moisissures peuvent se développer, de nettoyer soigneusement les humidificateurs et les hottes pour éliminer la vapeur, d'utiliser des fongicides et de maintenir une humidité relative inférieure à 40 %.
• Acariens, insectes (cafards, mites et puces). Les allergènes d'acariens sont présents en plus forte concentration dans les tapis, les matelas, les oreillers, les meubles rembourrés, les vêtements (principalement ceux des enfants) et les peluches. Les excréments d'acariens sont le principal allergène présent dans la poussière domestique. Mesures d'élimination:
  • les tapis sont remplacés par des tapis faciles à nettoyer, la préférence est donnée aux meubles en bois et en cuir;
  • la literie est lavée à l'eau chaude (au moins 60 °C) au moins une fois par semaine;
  • utiliser une literie et des housses de matelas anti-acariens spéciales qui ne laissent pas passer l’allergène (cela aide à réduire la concentration d’acariens, mais n’entraîne pas de réduction significative des symptômes de la rhinite allergique);
  • l'humidité relative dans l'appartement est maintenue à un niveau ne dépassant pas 40 %;
  • utiliser un aspirateur avec filtre HEPA intégré et collecteurs de poussière à parois épaisses (l’utilisation de purificateurs d’air est inefficace pour éliminer les allergènes d’acariens);
  • Pour détruire les tiques, des préparations chimiques spéciales sont utilisées - des acaricides (par exemple, pour les tapis - une solution contenant du benzoate de benzyle, pour les meubles rembourrés - une solution à 3% d'acide tannique; les acaricides sont efficaces lorsqu'ils sont utilisés régulièrement);
  • Pour éliminer les cafards, un traitement insecticide par du personnel spécialement formé est recommandé.
• Allergènes animaux. Mesures d'élimination:
  • se débarrasser des animaux de compagnie;
  • empêcher l’animal de se trouver dans la chambre de l’enfant (s’il est impossible de l’enlever);
  • bain hebdomadaire de l'animal (contribue à réduire la quantité d'allergènes, mais les avantages de cette procédure sont discutables);
  • utilisation de filtres HEPA (réduit la quantité d'allergènes dans la pièce, mais est moins efficace que l'élimination de l'animal).

Bien sûr, une désensibilisation spécifique est une bonne chose, mais au moins 30 injections sont nécessaires, et il faut savoir que faire en cas de polyallergie. Le traitement dure 4 mois. Contrairement à l'asthme bronchique, en cas de rhinite allergique chez l'enfant, même une immunothérapie spécifique accélérée selon Ziselson (36 jours) est difficilement justifiée. Récemment, l'immunothérapie locale s'est popularisée. Elle est réalisée avec des allergènes standardisés (poussière domestique, céréales, graminées) et débute avant le pic de la saison, à raison de 3 fois par semaine pendant trois mois, par insufflations intranasales.

Une amélioration clinique doit être attendue après une longue période de temps (semaines) après l’élimination des allergènes.

Les allergènes alimentaires peuvent provoquer une rhinorrhée chez les jeunes enfants.

Traitement médicamenteux de la rhinite allergique

Si l’élimination des allergènes n’entraîne pas de réduction de la gravité des symptômes, un traitement médicamenteux est instauré.

Médicaments anti-inflammatoires

Les glucocorticoïdes locaux (intranasaux) sont les médicaments de choix dans le traitement de la rhinite allergique; ils réduisent efficacement la gravité des symptômes tels que les démangeaisons, les éternuements, la rhinorrhée et la congestion nasale. Grâce à leur effet anti-inflammatoire, ces médicaments sont plus efficaces que les cromones intranasaux et les antihistaminiques systémiques. Le début d'action clinique des glucocorticoïdes intranasaux survient entre le deuxième et le troisième jour de traitement, l'effet maximal est observé entre la deuxième et la troisième semaine et persiste tout au long du traitement. Pour contrôler la maladie, leur utilisation régulière et prolongée est recommandée. Les glucocorticoïdes intranasaux modernes, tels que la mométasone et la fluticasone, sont privilégiés en pédiatrie. Ils contrôlent efficacement les symptômes de la rhinite allergique et sont bien tolérés. Leurs avantages incluent une utilisation quotidienne unique et une absorption systémique minimale (< 0,1 et 2 %, respectivement). Des effets secondaires surviennent dans 5 à 10 % des cas. Parmi les effets locaux, les plus fréquents sont les éternuements, les brûlures et l'irritation de la muqueuse nasale. Ces effets sont généralement minimes et ne nécessitent pas l'arrêt du traitement. Dans de rares cas, une mauvaise utilisation des glucocorticoïdes intranasaux (pulvérisation sur la cloison nasale) peut entraîner une perforation de celle-ci. De nombreuses études pédiatriques ont montré que l'utilisation de glucocorticoïdes intranasaux modernes (mométasone, fluticasone) à doses thérapeutiques n'affecte pas la croissance ni le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Il a été démontré que la mométasone n'entraîne pas d'effets secondaires systémiques, même en cas d'utilisation prolongée (1 an). Compte tenu des résultats d'études cliniques individuelles indiquant un retard de croissance chez les enfants de 3 à 9 ans sous béclométhasone et un retard de croissance des membres inférieurs chez les enfants sous budésonide, ces glucocorticoïdes sont déconseillés en pédiatrie.

L'effet préventif de la mométasone sur l'évolution de la rhinite allergique saisonnière a été démontré. L'utilisation du médicament à dose thérapeutique un mois avant la floraison prévue augmente considérablement le nombre de jours sans manifestations allergiques.

Pour augmenter l'efficacité des glucocorticostéroïdes intranasaux, il est recommandé de nettoyer la cavité nasale du mucus avant d'administrer les médicaments, ainsi que d'utiliser des hydratants.

• La mométasone est utilisée chez les enfants à partir de 2 ans, prescrite 1 insufflation (50 mcg) dans chaque moitié du nez 1 fois par jour.
• La fluticasone est approuvée pour une utilisation chez les enfants âgés de 4 ans et plus et est prescrite à raison d'une dose (50 mcg) dans chaque moitié du nez.
• La béclométhasone est utilisée à partir de 6 ans, prescrite 1 à 2 inhalations (50 à 100 mcg) 2 à 4 fois par jour, selon l'âge.
• La budésonide est utilisée chez les enfants à partir de 6 ans, prescrite 1 dose (50 mcg) dans chaque moitié du nez 1 fois par jour, la dose quotidienne maximale est de 200 mcg.

La mométasone (nasonex) présente un profil d'efficacité/innocuité optimal dans la classe des glucocorticoïdes intranasaux. Grâce à ses propriétés pharmacologiques, sa lipophilie et sa viscosité finale élevées, le furoate de mométasone pénètre rapidement la muqueuse nasale, ne coule pratiquement pas le long de la paroi postérieure du pharynx et exerce une action maximale au niveau du foyer inflammatoire. Ceci explique sa forte activité anti-inflammatoire locale et son innocuité systémique.

Les glucocorticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) réduisent la gravité des symptômes de la rhinite allergique, mais étant donné la possibilité de développer des effets secondaires systémiques, leur utilisation dans le traitement de la rhinite allergique chez les enfants est très limitée.

Les antihistaminiques de deuxième génération constituent la base du traitement de la rhinite allergique, quelle que soit sa gravité. En effet, la rhinite allergique est une maladie systémique souvent associée à d'autres manifestations allergiques (asthme bronchique/hyperréactivité bronchique, urticaire, dermatite atopique). De plus, des études cliniques ont montré que dans les formes modérées et sévères de la maladie, la monothérapie par glucocorticoïdes intranasaux n'est pas toujours efficace (plus de 50 % des patients nécessitent un traitement antihistaminique supplémentaire).

Antihistaminiques

Les antihistaminiques systémiques préviennent et réduisent les symptômes de la rhinite allergique tels que les démangeaisons, les éternuements et la rhinorrhée, mais sont moins efficaces contre l'obstruction nasale. Il n'y a aucun risque de tachyphylaxie avec les antihistaminiques de deuxième génération.

Les antihistaminiques de première génération (chloropyramine, mébhydroline, clémastine) sont rarement utilisés dans le traitement de la rhinite allergique en raison de leurs effets secondaires sédatifs et anticholinergiques prononcés. Ces médicaments altèrent les fonctions cognitives: concentration, mémoire et capacité d’apprentissage.

Les antihistaminiques de deuxième génération, tels que la desloratadine, la loratadine et la fexofénadine, ne pénètrent pas la barrière hémato-encéphalique et, à doses thérapeutiques, n'ont pas d'effet sédatif et n'affectent pas la concentration, la mémoire ou la capacité d'apprentissage.

La cétirizine et la lévocétirizine traversent la barrière hémato-encéphalique dans une moindre mesure que les antihistaminiques de première génération; à doses thérapeutiques, elles peuvent provoquer une sédation (respectivement dans 15 % et 5 à 6 % des cas).

• La desloratadine est utilisée chez les enfants âgés de 1 à 5 ans à raison de 1,25 mg (2,5 ml), de 6 à 11 ans - 2,5 mg (5 ml) une fois par jour sous forme de sirop, de plus de 12 ans - 5 mg (1 comprimé ou 10 ml de sirop) une fois par jour.
• La loratadine est utilisée chez les enfants de plus de 2 ans. Les enfants de moins de 30 kg reçoivent une dose de 5 mg une fois par jour, et les enfants de plus de 30 kg une dose de 10 mg une fois par jour.
• La cétirizine pour les enfants de 1 an à 6 ans est prescrite à raison de 2,5 mg 2 fois par jour ou 5 mg 1 fois par jour sous forme de gouttes, pour les enfants de plus de 6 ans - 10 mg une fois ou 5 mg 2 fois par jour.
• La fexofénadine est utilisée chez les enfants âgés de 6 à 12 ans à raison de 30 mg une fois par jour, de plus de 12 ans à raison de 120 à 180 mg une fois par jour.

La desloratadine est l'antihistaminique le plus étudié chez les patients atteints de rhinite allergique. De nombreuses études cliniques ont démontré une grande efficacité contre tous les symptômes de la rhinite allergique, notamment la congestion nasale, ainsi que les symptômes oculaires et bronchiques concomitants (chez les patients souffrant de conjonctivite allergique et d'asthme).

En termes de réduction de la sévérité des symptômes de la rhinite allergique, les antihistaminiques sont moins efficaces que les glucocorticoïdes intranasaux et sont comparables, voire supérieurs, aux cromones. En cas de rhinite allergique légère, les antihistaminiques de deuxième génération peuvent être utilisés en monothérapie. En cas de rhinite allergique modérée à sévère, l'ajout d'antihistaminiques de deuxième génération à la corticothérapie intranasale est justifié.

Les antihistaminiques intranasaux (azélastine) sont efficaces dans le traitement de la rhinite allergique saisonnière et perannuelle. Leur utilisation peut provoquer des brûlures nasales et un goût amer et métallique dans la bouche. L'azélastine est utilisée chez les enfants de plus de 5 ans sous forme de spray nasal, à raison d'une insufflation deux fois par jour.

Crémone

L'acide cromoglycique est moins efficace que les glucocorticoïdes intranasaux, mais plus efficace que le placebo, dans le traitement de la rhinite allergique. Ce médicament est utilisé chez les enfants atteints de rhinite allergique légère sous forme de sprays nasaux, à raison de 1 à 2 insufflations dans chaque fosse nasale, 4 fois par jour. L'acide cromoglycique est le médicament de premier choix chez les enfants de moins de 3 ans et de deuxième choix chez les enfants de plus de 3 ans. L'utilisation prophylactique du médicament (avant le contact avec les allergènes) est la plus efficace. Les effets secondaires sont minimes.

Traitement combiné de la rhinite allergique

Chez les patients présentant une maladie modérée à sévère ou en cas d'inefficacité du traitement initial, une association thérapeutique peut être prescrite, associant des glucocorticoïdes intranasaux et des antihistaminiques de deuxième génération ou de l'acide cromoglicique. L'association d'antihistaminiques de deuxième génération et de glucocorticoïdes intranasaux permet d'obtenir l'effet recherché en utilisant des doses plus faibles de ces derniers.

Médicaments pour soulager les symptômes

Décongestionnants. L'utilisation de vasoconstricteurs intranasaux (naphazoline, oxymétazoline, xylométazoline) pour le traitement de la rhinite allergique chez l'enfant n'est pas recommandée pendant plus de 3 à 7 jours en raison du risque d'effets secondaires systémiques et de tachyphylaxie, qui se manifeste par un œdème de rebond de la muqueuse nasale. L'utilisation prolongée de médicaments de ce groupe peut entraîner une rhinite médicamenteuse. L'utilisation de vasoconstricteurs chez les patients présentant une congestion nasale sévère avant la prescription de glucocorticoïdes intranasaux est autorisée pendant une semaine maximum.

Hydratants. Ce groupe de médicaments aide à hydrater et à nettoyer la muqueuse nasale.

Effet de différents groupes de médicaments sur les symptômes individuels de la rhinite allergique

Médicaments	Éternuements	Écoulement nasal	Nez qui démange	Congestion nasale
Antihistaminiques	+++	++	+++	?
GCS intranasal	+++	+++	+++	++
Crémone	+	+	+	+/-
Décongestionnants				+++

Immunothérapie allergénique spécifique

Cette méthode de traitement consiste à administrer des doses croissantes d'un allergène auquel le patient est hypersensible. Elle est utilisée pour traiter la rhinite allergique associée à une hypersensibilité aux pollens de plantes et aux acariens, ainsi que (avec un effet moindre) en cas de sensibilisation aux allergènes animaux et aux moisissures. L'immunothérapie allergénique spécifique est pratiquée lorsque les mesures d'élimination et le traitement médicamenteux sont inefficaces ou en cas d'effets secondaires indésirables. Elle est utilisée chez les enfants de plus de 5 ans. La durée du traitement est de 3 à 5 ans. L'immunothérapie allergénique spécifique est réalisée selon un protocole personnalisé, sous la supervision d'un allergologue. Les patients recevant l'allergène par voie parentérale doivent rester sous la surveillance d'un médecin pendant 30 à 60 minutes après l'injection (période propice à l'apparition d'effets secondaires).

Autres traitements pour la rhinite allergique

Traitement chirurgical

Indications:

• formes irréversibles d'hypertrophie des cornets nasaux qui surviennent dans le contexte d'une rhinite allergique;
• hyperplasie véritable de l'amygdale pharyngée, altérant significativement la respiration nasale et/ou accompagnée d'une déficience auditive;
• anomalies de l'anatomie intranasale;
• pathologie des sinus paranasaux qui ne peut être éliminée d'aucune autre manière.

Éducation des patients

• Fournir des informations détaillées sur les activités d’élimination.
• Familiarisation avec les méthodes de traitement modernes et les effets secondaires possibles.
• Introduction à diverses mesures de prévention des exacerbations de la rhinite allergique (prévention pré-saisonnière avant le contact attendu avec un allergène).
• Organisation d'écoles sur les allergies, fourniture de matériel pédagogique et de manuels.

Méthodes chirurgicales de traitement de la rhinite allergique

Amygdalite chronique: il n’a pas été démontré que l’amygdalectomie améliore le tableau clinique de la rhinite allergique.

Déviation de la cloison nasale: l'ablation des épines est absolument indiquée. La résection doit être traitée avec prudence; elle n'est indiquée qu'en cas de syndrome bronchopulmonaire et chez les personnes âgées.

Rhinite hypertrophique: un traitement chirurgical est indiqué, cependant, il est conseillé d'utiliser des méthodes sous-muqueuses de conchotomie avec un laser.

Anomalies dans la région du conduit nasal moyen: il est fortement souhaitable de les éliminer par voie endoscopique ou au laser.

Hypertrophie de la région vomer: laser ou cryothérapie obligatoire.

Polypose nasale: jusqu'à 3 ans – traitement conservateur, l'immunothérapie est efficace. Après 3 ans – ablation soigneuse des polypes sans ouverture du labyrinthe ethmoïdal, suivie d'un traitement conservateur anti-récidive.

Sinusite chronique: ouverture endonasale, rétablissement de l’aération. Ablation de petits polypes et kystes. Chirurgie radicale – uniquement pour les formes infectieuses et allergiques chez les personnes âgées.

Adénoïdes: en cas de rhinite allergique, l'amygdale pharyngée devient également un organe de choc, où les allergènes inhalés sont retenus. Ce fait est confirmé par des méthodes immunologiques et histologiques. Une hypertrophie de degrés II et III est une indication claire pour une adénotomie, mais la prudence est de mise lors de cette intervention en cas de rhinite allergique. Une préparation préopératoire est indiquée; l'intervention doit être réalisée en dehors d'une exacerbation de la rhinite, et en cas de rhume des foins, en dehors de la période de floraison. Un traitement postopératoire est obligatoire, car c'est dans ce groupe qu'on observe un pourcentage élevé de rechutes.

La différence dans l'approche de la correction chirurgicale dans la cavité nasale et les sinus paranasaux

Nous pensons qu'une classification distincte est appropriée dans ce dernier cas. Cela s'explique par plusieurs facteurs. La rhinite allergique présente des caractéristiques significatives selon les tranches d'âge; le critère principal doit donc être l'approche par l'âge. L'évolution de la rhinite allergique et son étiologie (allergènes) diffèrent de celles de l'adulte. L'hérédité, le statut immunologique, les conditions anatomiques et physiologiques (par exemple, l'absence de sinus frontaux), les variations structurelles liées à l'âge, favorisant une concentration excessive d'allergènes et la formation de foyers d'inflammation allergique, sont d'une importance capitale. Il existe d'autres affections ORL concomitantes (par exemple, les végétations adénoïdes), une approche chirurgicale différente (par exemple, la résection sous-muqueuse de la cloison nasale), d'autres associations avec des infections (par exemple, des infections infantiles), des troubles fonctionnels prédominants, tandis que les troubles organiques sont moins caractéristiques (par exemple, une polypose nasale sévère). Les possibilités de traitement liées aux effets secondaires des médicaments, le risque de maladies systémiques et les difficultés méthodologiques du traitement local sont également pris en compte. Tout ceci indique l’opportunité d’une classification séparée de la rhinite allergique chez l’enfant.

Classification de la rhinite allergique chez l'enfant selon l'âge

Âge, années	0-3	3-7	7-14
Étiologie de l'allergie	Médicaments alimentaires	Inhalation	Inhalation
Couler	Formes constantes	Saisonnier Permanent	Saisonnier Permanent
Maladies ORL associées	Anomalies du développement du nez Ethmoïdite Sinusite	Végétations adénoïdes Otite exsudative; Ethmoïdite maxillaire	Polypose nasale Sinusite polypeuse Hypertrophie des cornets nasaux Sinusite frontale Sphentidite Déviation de la cloison nasale
En rapport Allergique Maladies	Diathèse exsudative Dermatite atopique Conjonctivite	Bronchite asthmatique	Asthme bronchique Dermatite atopique
Traitement chirurgical	Élimination des anomalies de développement du nez Ponction des sinus maxillaires	Adénotomie Ethmoïdectomie Ponction des sinus maxillaires Christotomie Antrotomie maxillaire endonasale	Résection de la cloison nasale Chirurgie laser des cornets nasaux (sous-muqueuse) Trépanopuncture des sinus frontaux Chirurgie radicale des sinus maxillaires

Tactiques pour une gestion plus poussée

Fréquence d'observation d'un patient atteint de rhinite allergique:

• pédiatre - pendant l'exacerbation selon les indications cliniques, généralement une fois tous les 5 à 7 jours; en dehors de l'exacerbation - une fois tous les 6 mois;
• allergologue - en dehors des poussées, une fois tous les 3 à 6 mois.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Le patient doit être adressé à un spécialiste (allergologue, ORL) dans les cas suivants:

• inefficacité du traitement médicamenteux oral/intranasal;
• symptômes persistants modérés à sévères;
• la nécessité de tests cutanés/de tests radioallergosorbants pour identifier les allergènes responsables afin de mettre en œuvre des mesures d'élimination et de décider d'une immunothérapie spécifique à l'allergène.
• maladies concomitantes (dermatite atopique, asthme bronchique, rhinosinusite chronique/récurrente);
• toute réaction allergique grave qui suscite des inquiétudes chez l’enfant et les parents.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]