Comment la rhinite allergique est-elle traitée?

Objectifs du traitement de la rhinite allergique

L'objectif principal est d'atténuer les symptômes de la maladie. Le complexe de mesures thérapeutiques comprend l'élimination des allergènes, le traitement médicamenteux, l'immunothérapie spécifique et l'éducation des patients.

Indications d'hospitalisation

La rhinite allergique est traitée en ambulatoire.

Élimination des allergènes

Le traitement de la rhinite allergique commence par la détection d'allergènes potentiellement significatifs, après l'élimination desquels diminuent dans la plupart des cas les symptômes de la rhinite.

Les principaux groupes d'allergènes qui causent la rhinite allergique

• Allergènes de pollen (pollen des arbres, de l'herbe et des mauvaises herbes). En saison de floraison, pour éliminer les allergènes, il est recommandé de garder les fenêtres et les portes à l'intérieur et dans la voiture fermée, d'utiliser les systèmes de climatisation dans la pièce et de limiter le temps passé dans la rue. Après la marche, il est conseillé de prendre une douche ou un bain pour enlever le pollen du corps et éviter la contamination du linge.
• Spores de moisissures. Quand une allergie aux spores de moisissures souvent recommandé de nettoyer la pièce dans laquelle la croissance éventuelle de moisissures, humidificateurs d'air nettoyer à fond, hottes aspirantes pour éliminer la vapeur, appliquer des fongicides pour maintenir l'humidité relative dans la chambre à moins de 40%.
• Tiques de la poussière de maison, insectes (cafards, mites et puces). Dans la plus forte concentration, les allergènes d'acariens se trouvent dans les tapis, les matelas, les oreillers, les meubles rembourrés, les vêtements (surtout dans la pépinière), les peluches. Excréments de colle - l'allergène principal dans la composition de la poussière de maison. Mesures d'élimination:
  • les tapis sont remplacés par des lavables, la préférence est donnée aux meubles en bois et en cuir;
  • la litière est lavée à l'eau chaude (au moins 60 ° C) au moins une fois par semaine;
  • utiliser une literie spéciale anti-nodulaire, des couvertures sur les matelas qui ne laissent pas passer l'allergène (cela aide à réduire la concentration d'acariens, mais n'entraîne pas de diminution significative des symptômes de la rhinite allergique);
  • l'humidité relative dans l'appartement est maintenue à un niveau ne dépassant pas 40%;
  • utiliser un aspirateur muni d'un filtre HEPA intégré et des collecteurs de poussière à parois épaisses (l'utilisation de purificateurs d'air n'est pas efficace pour éliminer les allergènes des tiques);
  • pour tuer les acariens en utilisant des produits chimiques spéciaux - acaricides (par exemple pour tapis - solution contenant du benzoate de benzyle, pour les meubles rembourrés - solution à 3% d'acide tannique, sont des acaricides efficaces avec une utilisation régulière);
  • Pour enlever les blattes, un traitement insecticide est recommandé par un personnel spécialement formé.
• Allergènes animaux. Mesures d'élimination:
  • se débarrasser des animaux de compagnie;
  • l'exclusion de l'animal dans la chambre de l'enfant (s'il est impossible de l'enlever);
  • le bain hebdomadaire de l'animal (il aide à réduire le nombre d'allergènes, mais les bénéfices de cet événement sont douteux);
  • Utilisation de filtres HEPA (réduit le nombre d'allergènes dans la pièce, mais moins efficacement que l'élimination de l'animal).

Bien sûr, la désensibilisation spécifique est bonne, mais vous avez besoin d'au moins 30 injections, et que faire en cas de multialgie. Le cours dure 4 mois. Contrairement à l'asthme bronchique dans la rhinite allergique chez les enfants, même l'immunothérapie accélérée spécifique selon Sieselson (36 jours) est également à peine justifiée. Récemment, l'immunothérapie locale gagne en popularité, qui est menée par des allergènes standardisés de la poussière de maison, des céréales, des herbes et commence avant le pic de la saison à une fréquence de 3 fois par semaine pendant trois mois par insufflation intranasale.

L'amélioration clinique devrait être attendue après une longue période (semaines) après l'élimination des allergènes.

Les allergènes alimentaires peuvent causer la rhinorrhée chez les jeunes enfants.

Traitement médicamenteux de la rhinite allergique

Si l'élimination des allergènes ne conduit pas à une réduction de la sévérité des symptômes, un traitement médicamenteux est initié.

Anti-inflammatoires

Les glucocorticostéroïdes locaux (intranasaux) sont les médicaments de choix dans le traitement de la rhinite allergique; ils réduisent efficacement la gravité de symptômes tels que démangeaisons, éternuements, rhinorrhée et congestion nasale. Ces médicaments, en raison de leur effet anti-inflammatoire, sont plus efficaces que les cromones intranasales et les antihistaminiques systémiques. L'apparition clinique de glucocorticostéroïdes intranasaux se produit au 2-3ème jour du traitement, l'effet maximal se produit au cours de la 2-3ème semaine et persiste tout au long du traitement. Pour réaliser le contrôle de la maladie, ils sont recommandés pour un usage régulier et prolongé. Les glucocorticostéroïdes intranasaux modernes, tels que la mométasone et la fluticasone, sont préférables pour une utilisation en pédiatrie. Ils contrôlent adéquatement les symptômes de la rhinite allergique et ont une bonne tolérance. Les avantages de ces médicaments comprennent la possibilité de les utiliser une fois par jour et une absorption systémique minimale (<0,1 et 2%, respectivement). Les effets secondaires se produisent dans 5-10% des cas, parmi les effets locaux, l'éternuement le plus commun, la brûlure, l'irritation de la muqueuse nasale, qui sont généralement exprimées minimalement et ne nécessitent pas de sevrage médicamenteux. Dans de rares cas, avec une application incorrecte de glucocorticostéroïdes intranasaux (pulvérisation sur la zone du septum nasal), une perforation de la cloison nasale est possible. De nombreuses études ont montré que chez les enfants l'utilisation des corticoïdes par voie intranasale modernes (mométasone, fluticasone) à des doses thérapeutiques n'a pas d'effet sur la croissance et l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Il a été prouvé que le mométasone n'a pas d'effets secondaires systémiques, même avec une utilisation prolongée (1 an). Compte tenu des résultats des études cliniques distinctes montrant un retard de croissance des enfants 3-9 ans dans l'application des béclométhasone et des membres inférieurs un retard de croissance chez les enfants en utilisant budésonide, stéroïdes données indésirables utilisés dans la pratique pédiatrique.

L'effet prophylactique de la mométasone sur l'évolution de la rhinite allergique saisonnière est prouvé. Lors de l'utilisation du médicament dans la posologie thérapeutique pendant 1 mois avant la floraison attendue, le nombre de jours sans manifestations allergiques est significativement augmenté.

Pour améliorer l'efficacité des glucocorticostéroïdes intranasaux, il est recommandé de débarrasser la cavité nasale du mucus avant l'administration des préparations, et l'utilisation d'hydratants est recommandée.

• Mometasone est utilisé chez les enfants à partir de 2 ans, prescrire 1 insufflation (50 mcg) dans chaque moitié du nez 1 fois par jour.
• Fluticasone est autorisé pour une utilisation chez les enfants à partir de l'âge de 4 ans, prescrit 1 dose (50 μg) dans chaque moitié du nez.
• Beclomethasone est utilisé à partir de 6 ans, prescrire 1-2 inhalations (50-100 μg) 2-4 fois par jour, en fonction de l'âge.
• Budesonide est utilisé chez les enfants à partir de l'âge de 6 ans, nommer 1 dose (50 mcg) dans chaque moitié du nez 1 fois par jour, la dose quotidienne maximale de 200 mcg.

Mometasone (nazonex) a un profil d'efficacité / innocuité optimal dans la classe des glucocorticoïdes intranasaux. En raison de leurs propriétés pharmacologiques, la lipophilie et le furoate de viscosité finale la plus élevée furoate pénètre rapidement la muqueuse de la cavité nasale, pratiquement ne coule pas le long du dos de la gorge et a un effet maximal dans l'inflammation. Cela provoque une activité anti-inflammatoire locale élevée et une sécurité systémique du médicament.

Les glucocorticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parenterale) réduisent la sévérité des symptômes de la rhinite allergique, mais étant donné le potentiel d'effets secondaires systémiques, leur utilisation dans le traitement de la rhinite allergique chez les enfants est très limitée.

Les antihistaminiques de la deuxième génération servent de base au traitement de la rhinite allergique, quel que soit le degré de sa sévérité. Cela est dû au fait que la rhinite allergique - une maladie systémique, qui est souvent associée à d'autres manifestations de l'allergie (asthme hyperréactivité / bronchique, l'urticaire, la dermatite atopique). En outre, des études cliniques ont montré que lorsque srednetyazholoy et formes sévères de la corticothérapie intranasale de la maladie en monothérapie Dostat pas toujours efficace (plus de 50% des patients ayant besoin d'anti-histaminiques supplémentaires).

Antihistaminiques

Les antihistaminiques d'action systémique préviennent et réduisent les symptômes de rhinite allergique tels que les démangeaisons, les éternuements, la rhinorrhée, mais moins efficaces en ce qui concerne l'obstruction nasale. La possibilité de développer une tachyphylaxie avec des antihistaminiques de deuxième génération n'est pas disponible.

Les antihistaminiques de première génération (chloropyramine, mébhydroline, clémastine) dans le traitement de la rhinite allergique sont rarement utilisés en raison d'effets secondaires sédatifs et anticholinergiques prononcés. Ces médicaments violent les fonctions cognitives: la concentration de l'attention, la mémoire et la capacité d'apprentissage.

Antihistaminiques des médicaments de deuxième génération, comme la desloratadine, la loratadine et fexofénadine, ne pénètrent pas la barrière hémato-encéphalique et à des doses thérapeutiques ne possèdent pas d'effets sédatifs n'affectent pas la concentration, la mémoire et la capacité d'apprentissage.

La cétirizine et la lévocétirizine traversent la barrière hémato-encéphalique dans une moindre mesure que les antihistaminiques de la première génération, à des doses thérapeutiques peuvent provoquer une sédation (dans 15% et 5-6% des cas, respectivement).

• La desloratadine est utilisée chez les enfants de 1 à 5 ans pour 1,25 mg (2,5 ml), de 6 à 11 ans - 2,5 mg (5 ml) une fois par jour sous forme de sirop, sur 12 ans - 5 mg 1 comprimé ou 10 ml de sirop) 1 fois par jour.
• Loratadin est utilisé chez les enfants de plus de 2 ans. Les enfants ayant un poids corporel de moins de 30 kg du médicament prescrit 5 mg une fois par jour, les enfants ayant un poids corporel de plus de 30 kg - 10 mg une fois par jour.
• Cétirizine pour les enfants de 1 à 6 ans nommer 2,5 mg deux fois par jour ou 5 mg une fois par jour sous la forme de gouttes, les enfants de plus de 6 ans - 10 mg une fois ou 5 mg 2 fois par jour.
• Fexofenadine est utilisé chez les enfants de 6 à 12 ans pour 30 mg une fois par jour, sur 12 ans - 120-180 mg une fois par jour.

La desloratadine est l'antihistaminique le plus étudié chez les patients atteints de rhinite allergique. De nombreuses études cliniques desloratadine a démontré une efficacité contre les symptômes de la rhinite allergique, y compris la congestion nasale, ainsi que des symptômes oculaires bronchiques et concomitantes (chez les patients atteints de conjonctivite allergique concomitante et l'asthme).

En ce qui concerne la réduction de la sévérité des symptômes de la rhinite allergique, les antihistaminiques sont moins efficaces que les glucocorticostéroïdes intranasaux et sont comparables ou même supérieurs aux cromones. Avec une rhinite allergique légère, les antihistaminiques de deuxième génération peuvent être utilisés en monothérapie. Avec la rhinite allergique modérée et sévère, il est justifié d'ajouter des antihistaminiques de deuxième génération au traitement par glucocorticostéroïdes intranasaux.

Les antihistaminiques intranasaux (azélastine) sont efficaces dans le traitement de la rhinite allergique saisonnière et toute l'année. Quand ils sont utilisés, il peut brûler dans le nez, un goût amer et métallique dans la bouche. L'azélastine est utilisée chez les enfants de plus de 5 ans sous forme de spray nasal pour 1 insufflation 2 fois par jour.

Cremona

L'acide cromoglycique est moins efficace que les glucocorticostéroïdes intranasaux, mais plus qu'un placebo dans le traitement de la rhinite allergique. Le médicament est utilisé chez les enfants souffrant de rhinite allergique de l'évolution légère sous la forme de pulvérisations nasales 1-2 insufflation dans chaque passage nasal 4 fois par jour. L'acide cromoglycique est le médicament de premier choix chez les enfants de moins de 3 ans, le deuxième choix chez les enfants de plus de 3 ans. L'utilisation préventive la plus efficace du médicament (avant le contact avec des allergènes). Les effets secondaires sont minimes.

Traitement combiné de la rhinite allergique

Pour les patients avec srednetyazholym et bien sûr sévère de la maladie ou de l'assignation de traitement initial inefficacité est possible thérapie de combinaison qui comprend les stéroïdes et les antihistaminiques intranasaux de la deuxième génération ou de l'acide cromoglicique. Le traitement combiné avec des antihistaminiques de deuxième génération et des glucocorticoïdes intranasaux contribue à l'effet de l'utilisation de doses plus faibles de ce dernier.

Médicaments pour le soulagement des symptômes

Décongestionnants médicaments intranasale vasoconstricteurs (naphazoline, oxymétazoline, xylométazoline) pour le traitement de la rhinite allergique chez les enfants ne sont pas recommandé d'utiliser plus de 3-7 jours en raison du risque d'effets secondaires systémiques et tachyphylaxis, qui se manifeste rebond gonflement de la muqueuse nasale. Avec l'utilisation prolongée des médicaments de ce groupe, la rhinite médicale se produit. Utilisation conforme de vasopresseurs chez les patients souffrant de congestion nasale sévère avant la nomination de corticostéroïdes par voie intranasale pour moins de 1 semaine.

Hydratants. Ce groupe de médicaments aide à hydrater et nettoyer la muqueuse nasale.

L'effet de différents groupes de médicaments sur les symptômes individuels de la rhinite allergique

Médicaments	éternuements	Décharge du nez	Démangeaisons dans le nez	Congestion nasale
Antihistaminiques	+++	++	+++	?
GCS intranasal	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Decoingstants				+++

Immunothérapie spécifique aux allergènes

Cette méthode de traitement consiste en l'introduction de doses croissantes de l'allergène, auxquelles le patient a une sensibilité accrue. Appliqué pour le traitement de la rhinite allergique associée à l'hypersensibilité au pollen des plantes et aux acariens, et (avec moins d'effet) lorsqu'il est sensibilisé aux allergènes des animaux et des moisissures. L'immunothérapie allergénique spécifique est réalisée avec l'inefficacité des mesures d'élimination et le traitement médicamenteux ou avec des effets secondaires indésirables des médicaments utilisés. Appliqué chez les enfants de plus de 5 ans. La durée du traitement est de 3-5 ans. L'immunothérapie spécifique aux allergènes est réalisée selon un schéma individuel sous la supervision d'un médecin allergologue. Les patients recevant l'allergène parenteral devraient être sous la surveillance du docteur dans les 30-60 minutes après l'injection (le temps possible de développement des réactions défavorables).

Autres traitements pour la rhinite allergique

Traitement chirurgical

Indications:

• formes irréversibles de l'hypertrophie de la congestion nasale, qui est apparue dans le contexte de la rhinite allergique;
• une véritable hyperplasie de l'amygdale du pharynx, qui perturbe considérablement la respiration nasale et / ou s'accompagne d'une déficience auditive;
• anomalies de l'anatomie intranasale;
• pathologie des sinus paranasaux, qui ne peut être éliminée par d'autres moyens.

L'éducation des patients

• Fournir des informations détaillées sur les activités d'élimination.
• Connaissance des méthodes modernes de traitement et des effets secondaires possibles.
• Connaissance avec diverses mesures de prévention des exacerbations de la rhinite allergique (prophylaxie présaison avant le contact présumé avec un allergène).
• Réaliser allergotschool, fournissant des matériaux et des manuels méthodologiques.

Les méthodes chirurgicales du traitement de la rhinite allergique

Amygdalite chronique: il est prouvé que l'amygdalectomie n'améliore pas le tableau clinique de la rhinite allergique.

La courbure de la cloison nasale: indiscutablement, montrant l'enlèvement des épines. La résection est prudente, elle n'est indiquée qu'en association avec le syndrome broncho-pulmonaire et à un âge plus avancé.

Rhinite hypertrophique: un traitement chirurgical est indiqué, mais il est souhaitable d'utiliser des méthodes sous-muqueuses de conchotomie avec un laser.

Anomalies dans la région du passage nasal moyen: il est hautement souhaitable d'éliminer par voie endoscopique ou au moyen d'un laser.

Hypertrophie dans la région du vomer: laser obligatoire ou cryoexposition.

Polypose du nez: jusqu'à 3 ans - traitement conservateur, l'immunothérapie donne effet. Après 3 ans - retrait soigneux des polypes sans ouvrir le labyrinthe en treillis avec un traitement conservateur anti-rechute subséquent.

Sinusite chronique: dissection endonasale, restauration de l'aération. Enlèvement de petits polypes individuels et de kystes. Chirurgie radicale - seulement avec des formes infectieuses-allergiques à un âge plus avancé.

Adénoïdes: avec la rhinite allergique, l'amygdale pharyngée devient également un organe de choc, où les allergènes inhalés sont retardés. Ce fait est confirmé par des méthodes immunologiques et histologiques. L'hypertrophie de degré II et III est une indication évidente à l'adénotomie, mais l'attitude à cette opération avec la rhinite allergique devrait être soignée. La préparation préopératoire est indiquée, l'opération doit être effectuée en dehors de l'exacerbation de la rhinite, avec la pollinose - en dehors de la saison de floraison. Le traitement postopératoire est obligatoire, car c'est dans ce groupe que l'on observe un pourcentage important de rechutes.

Différence dans l'approche de la correction chirurgicale dans la cavité nasale et ses sinus paranasaux

Nous croyons que dans ce dernier cas, une classification distincte est appropriée. Ceci est dû à certains facteurs. La rhinite allergique a des caractéristiques significatives dans différents groupes d'âge, de sorte que le critère principal ici devrait être l'approche fondée sur l'âge. Le cours de la rhinite allergique et son étiologie (allergènes) sont différents de ceux chez l'adulte. D'une grande importance est héréditaire, l'état immunologique, les conditions anatomiques et physiologiques (par exemple, l'absence des sinus frontaux), les variantes liées à l'âge de la structure, créant ainsi des conditions pour la concentration excessive des allergènes et la formation de zones focales de l'inflammation allergique. Il existe d'autres maladies connexes des voies respiratoires supérieures (par exemple végétations), une approche différente de la chirurgie (par exemple, la résection sous-muqueuse de la cloison nasale), différentes combinaisons avec des infections (par exemple, les enfants), est dominé par une déficience fonctionnelle, organique moins typique (par exemple, exprimé polypose du nez). Les possibilités de traitement en raison des effets secondaires des médicaments, le risque de maladies systémiques et les difficultés méthodologiques dans le traitement local sont reflétées. Tout ceci témoigne de l'opportunité d'une classification séparée de la rhinite allergique dans l'enfance.

Classification par âge de la rhinite allergique dans l'enfance

Âge, années	0-3	3-7	7-14
Étiologie de l'allergie	Médicaments alimentaires	Inhalation	Inhalation
Courant	Formes constantes	Permanent saisonnier	Permanent saisonnier
Maladies ORL concomitantes	Anomalies de développement du nez Ethmoïdite Genyantrite	Adénoïdes Otite exsudative Hymoroethmoïdite	Polypose du nez Polyposis sinusite Hypertrophie de la conque nasale Fronts Sfentidity Curvature du septum
Associé Allergique La maladie	Diathèse exsudative Dermatite atopique Conjonctivite	Bronchite asthmatique	Asthme bronchique Dermatite atopique
Traitement chirurgical	Elimination des anomalies dans le développement du nez Ponction des sinus maxillaires	Adénomanie Ethmoïdectomie Ponction des sinus maxillaires Cristotomie Sinusite maxillaire endonasale	Résection de la cloison nasale Opérations laser sur les conques nasales (sous-muqueuse) Trépanopuncture des sinus frontaux Opération radicale sur les sinus maxillaires

Tactiques de référence supplémentaire

Multiplicité d'observation d'un patient atteint de rhinite allergique:

• pédiatre - avec exacerbation selon les indications cliniques, principalement 1 fois en 5-7 jours; exacerbation de 1 tous les 6 mois;
• Allergologue - en dehors d'une exacerbation 1 fois en 3-6 mois.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Le patient doit être référé à un spécialiste (allergologue, oto-rhino-laryngologiste) dans les cas suivants:

• inefficacité du traitement médicamenteux par voie orale / intranasale;
• symptômes persistants modérés et sévères;
• la nécessité d'un test cutané / d'un test de radioallergosorbant pour identifier les allergènes d'importance significative afin d'effectuer des activités d'élimination et de traiter le problème de l'immunothérapie spécifique à l'allergène.
• les maladies concomitantes (dermatite atopique, asthme bronchique, rhinosinusite chronique / récurrente);
• toute réaction allergique grave qui préoccupe l'enfant et les parents.

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