Diagnostic de la fibrose kystique

Actuellement, le diagnostic de fibrose kystique repose sur les critères suivants, proposés par di Sanl'Agnese.

• processus bronchopulmonaire chronique;
• syndrome intestinal caractéristique;
• augmentation de la teneur en électrolytes dans la sueur;
• antécédents familiaux (présence de frères et soeurs, patients atteints de fibrose kystique).

Il suffit de combiner 2 signes quelconques. Développé et proposé pour l'introduction de nouveaux critères pour le diagnostic de la fibrose kystique, y compris 2 blocs:

• l'un des symptômes cliniques caractéristiques, ou le cas de la fibrose kystique dans la famille, ou un résultat positif du dépistage néonatal de la trypsine immunoréactive;
• une concentration accrue de chlorure de sueur (> 60 mmol / l), ou 2 mutations identifiées, ou une différence dans les potentiels nasaux dans la gamme de -40 à -90 mV.

Le diagnostic est considéré comme confirmé s'il y a au moins un critère de chaque bloc.

Pour le diagnostic de la fibrose kystique, un certain nombre de méthodes sont utilisées, différant dans l'informativité et l'intensité du travail. Ceux-ci comprennent la détermination de la concentration de sodium et de chlore dans la sueur, l'examen coprologique, le diagnostic de l'ADN, la mesure de la différence des potentiels nasaux, la détermination de l'activité de l'élastase-1 dans les selles.

La base pour le diagnostic de la fibrose kystique est généralement des manifestations cliniques typiques de la maladie en combinaison avec une teneur élevée en chlorure de sodium dans la sécrétion des glandes sudoripares.

Anamnèse

Une grande importance pour le diagnostic de la fibrose kystique est attachée à une histoire familiale, au cours de la collecte dont il est nécessaire de clarifier la présence:

• le diagnostic établi ou les symptômes de la fibrose kystique chez les frères et sœurs;
• manifestations cliniques similaires chez les parents proches;
• la mort d'enfants dans la première année de vie.

Examen physique

Avec un examen attentif des patients, une respiration rapide, une augmentation de la taille antéro-postérieure du thorax et une rétraction faible mais persistante des muscles intercostaux inférieurs peuvent être détectés. Avec l'auscultation, vous pouvez écouter des râles à petites et grosses bulles secs et humides. Souvent, les changements pathologiques dans l'auscultation des poumons ne peuvent être détectés.

Recherche en laboratoire

Exemple de test

Le test sanguin est le test de diagnostic le plus spécifique pour la fibrose kystique. Selon la procédure standard, le test de sudation est effectué après une ionophorèse préliminaire avec de la pilocarpine sur la zone cutanée examinée. La concentration de chlorure de sodium dans la sécrétion des glandes sudoripares ne dépasse normalement pas 40 mmol / l. Le résultat du test de sudation est considéré comme positif si la concentration de chlorure de sodium dans l'échantillon dépasse 60 mmol / l. Le test de sudation devrait être répété si le premier échantillon de sudation:

• positif
• douteux;
• négatif, mais les manifestations cliniques permettent une forte probabilité d'assumer la présence de la fibrose kystique.

Pour le diagnostic final, il est nécessaire d'obtenir des résultats positifs lors de la réalisation de 2-3 tests sanguins. Les résultats faussement négatifs de l'échantillonnage de la sueur sont le plus souvent associés à:

• effectuer un test de sudation chez les nouveau-nés;
• erreurs techniques du personnel médical au cours de l'échantillon admis - négligence pendant l'assemblage et le transport de la transpiration, le nettoyage de la peau, le pesage et la détermination de la concentration d'électrolytes (souvent des erreurs similaires se produisent dans les laboratoires des échantillons rarement d'analyse de la sueur conductrices);
• prendre des échantillons de sudation chez des patients présentant un œdème hypoprotéinémique ou une hypoprotéinémie (chez les patients atteints de fibrose kystique, le test de sudation devient positif après la disparition de l'œdème);
• effectuer le test dans le contexte du traitement du patient par la cloxacilline.

Examen coprologique

L'insuffisance de la fonction exocrine du pancréas, qui est exprimé dans une très faible activité ou de l'absence complète d'enzymes pancréatiques (lipase, amylase et trypsine) dans le duodénum, est typique pour la majorité des patients atteints de fibrose kystique. Ainsi, dans une simple étude coprologique peut détecter exprimé stéatorrhée (jusqu'à la détection dans les matières fécales des gouttelettes de graisse neutre).

« Gold standard » de déterminer le degré d'insuffisance de la fonction du pancréas exocrine dans la fibrose kystique , qui est indépendante de la thérapie de remplacement enzymatique du pancréas entreprise, envisager la détermination de la concentration de l' élastase-1 dans les matières fécales. Normalement, la teneur de cette enzyme dépasse 500 μg / g d'échantillon. La spécificité de cette méthode est de 100%, la sensibilité pour la détermination du degré d'insuffisance de la fonction exocrine du pancréas chez les patients atteints de fibrose kystique - 93%, et pour établir le diagnostic de la fibrose kystique - 87%. La réduction de la concentration de l' élastase-1 est une indication pour la thérapie enzymatique de substitution chez les patients atteints de fibrose kystique et peut aider à la sélection du dosage des enzymes.

Recherche instrumentale

Radiographie thoracique

Lors de l'analyse des radiographies thoraciques, il est possible d'identifier le compactage des parois des bronches, ainsi que le degré de compactage ou l'augmentation de l'aération du tissu pulmonaire. En outre, il est possible de détecter des signes d'atélectasie des segments et des lobes des poumons, et la défaite du lobe supérieur droit est l'un des critères importants pour le diagnostic de la fibrose kystique.

Examen de la fonction respiratoire

FVD est l'un des principaux critères de la gravité de la défaite du système respiratoire. Chez les patients atteints de fibrose kystique, il est également utilisé comme un critère objectif précoce pour évaluer l'efficacité du traitement. Chez les enfants de plus de 5 à 8 ans, l'étude FVD a une valeur diagnostique significativement plus élevée. Le test FVD permet de déterminer la réponse bronchique aux bronchodilatateurs et d'identifier les patients qui conviendront le mieux pour ces médicaments.

Chez les enfants atteints de fibrose kystique, une hyperréactivité des bronches apparaît parfois. Comme le processus infectieux-inflammatoire chronique progresse dans le système bronchopulmonaire, le volume d'expiration forcée en 1 s, la capacité vitale des poumons et la capacité vitale forcée des poumons diminuent. La destruction du parenchyme pulmonaire et la croissance de troubles restrictifs conduisent à une forte diminution de ces indicateurs dans les derniers stades de la maladie.

Mesurer la différence des potentiels nasaux

Ceci est une méthode informative de diagnostic supplémentaire de la fibrose kystique chez les enfants de plus de 6-7 ans et les adultes. Il vise à identifier le principal défaut qui cause le développement de la fibrose kystique. L'essence de la méthode est de mesurer la différence dans le potentiel bioélectrique de la muqueuse nasale et de la peau de l'avant-bras. Les indices de différence de potentiel chez les personnes en bonne santé vont de -5 à -40 mV, chez les patients atteints de fibrose kystique, de -40 à -90 mV.

Analyse génétique

La réalisation de tests génétiques pour toutes les mutations connues (plus de 1000 mutations déterminant le développement de la fibrose kystique ont été découvertes) est inopportune en raison du coût trop élevé de chaque étude. De plus, à l'exception des 10 mutations les plus fréquentes dans la région, la probabilité de fibrose kystique chez ce patient est significativement réduite.

Diagnostic prénatal

La probabilité de la naissance répétée d'un patient atteint de fibrose kystique est assez élevée - 25%. L'ADN-diagnostic permet de révéler cette maladie même au stade de la période intra-utérine. La décision de sauver ou de mettre fin à la grossesse est prise par la famille, mais avant la grossesse, un diagnostic ADN doit être effectué pour tous ses membres (un enfant atteint de fibrose kystique, et pour les deux parents) et consulter un généticien. En cas de survenue de chaque nouvelle grossesse, la famille devrait s'adresser au centre du diagnostic prénatal au plus tard à la huitième semaine de grossesse. Pour le diagnostic de la fibrose kystique chez le fœtus, vous pouvez mener une étude génétique (pour les 8-12 semaines de grossesse) ou biochimique (pour les 18-20 semaines de grossesse). Les résultats des tests négatifs permettent dans 96-100% des cas de garantir la naissance d'un enfant en bonne santé.

Diagnostic néonatal

La période néonatale chez les patients atteints de fibrose kystique évolue souvent de façon asymptomatique (même avec son évolution sévère à l'avenir) ou le tableau clinique est si flou qu'il ne permet pas au médecin de soupçonner cette maladie.

Dans les années 70 du XXème siècle. Les scientifiques ont découvert que dans le plasma des patients atteints de fibrose kystique, la concentration de trypsine immunoréactive était augmentée. Cette découverte a permis de développer et de mettre en œuvre un programme de dépistage de masse des nouveau-nés pour la fibrose kystique.

Au premier stade du criblage, la concentration de trypsine immunoréactive dans une goutte de sang séchée d'un nouveau-né est déterminée. Le test effectué au cours de la première semaine de vie du patient est très sensible (85-90%), mais non spécifique. Par conséquent, un deuxième test, qui permet d'exclure le résultat faux positif du premier, est effectué pour la 3-4ème semaine de la vie du candidat. Le «gold standard» du diagnostic intravital de la fibrose kystique - un spécimen de sueur est utilisé comme la principale étape du dépistage néonatal dans la grande majorité des protocoles.

Malheureusement, malgré un succès significatif dans le traitement et le diagnostic de la fibrose kystique, avec le développement du tableau clinique de la maladie dans la première année de vie, seulement un tiers de tous les patients sont diagnostiqués en temps opportun.

Le protocole de dépistage de la fibrose kystique comprend quatre étapes, dont seules les trois premières sont obligatoires:

• la première détermination de la concentration de trypsine immunoréactive;
• nouvelle détermination de la concentration de trypsine immunoréactive;
• effectuer un test de sudation;
• Diagnostic d'ADN.

Deux systèmes sont utilisés avec succès pour effectuer un test de sudation, ce qui permet de mesurer la conductivité électrique de la transpiration. Le système pour la collecte et l'analyse de la sueur « Makrodakt » en conjonction avec l'analyseur de sueur cabinet Sweat-Chek « Veskor » (USA) permet à un test de la sueur en dehors du laboratoire, tandis que la collecte de sueur est de 30 minutes, a été utilisé avec succès chez les enfants dès les premiers mois de la vie. Surtout pour l'examen des nouveau-nés par Vescor, le Nanodact a été développé. En raison du nombre minimum requis pour la sueur de liquide d'essai, seulement 3-6 l, cet appareil est indispensable à l'examen des nouveau-nés dans le dépistage de masse.

Si un résultat positif, l'échantillon de sueur (moins de 40 mmol / l à la méthode classique Gibson Cooke et / ou 60 mmol / l de sueur lors de l'utilisation d'analyseurs) de l'enfant au cours de la première année de vie a été observée dans la communauté avec un diagnostic de gipertripsinogenemiya néonatale pour exclure les cas underdiagnosis. Dans la limite de préparation résultats des tests de la sueur (40-60 mmol / l par la méthode de Gibson-Cook et 60-80 mmol / L de sueur lors de l'utilisation d'analyseurs) test de la sueur doit être répétée 2-3 fois. En outre, pour confirmer le diagnostic dans de tels cas, il est conseillé de réaliser un diagnostic ADN. Si un résultat positif, l'échantillon de sueur, et la détection de la mutation du gène du régulateur de conductance transmembranaire de la fibrose kystique (à l'échantillon de sueur résultant des limites) enfant diagnostiqué la fibrose kystique. En cas de doute, vous devriez utiliser des méthodes d'examen (élastase-1 fécale du pancréas, étude microscopique scatologique. Tomodensitométrie ou radiographie X, tampon de culture de la gorge) supplémentaires.

Pour un suivi adéquat de l'état des patients atteints de fibrose kystique, y compris sans symptômes de la maladie, une surveillance régulière par des spécialistes du Centre de fibrose kystique est nécessaire. Les nouveau-nés de moins de 3 mois doivent être examinés toutes les 2 semaines, jusqu'à ce que l'enfant atteigne 6 mois - 1 fois par mois, jusqu'à la fin de l'enfance - 1 fois en 2 mois, à un âge plus avancé - tous les trimestres. Des inspections régulières vous permettent d'évaluer dynamiquement l'augmentation du poids corporel et de suivre le rythme du développement physique, avec la fréquence nécessaire pour effectuer des tests de laboratoire:

• coprologique - au moins 1 fois par mois pendant la première année de la vie de l'enfant;
• détermination de la concentration de l'élastase-1 pancréatique dans les fèces - 1 fois en 6 mois avec des résultats initialement normaux;
• examen microscopique des écouvillons de l'oropharynx - 1 fois tous les 3 mois;
• l'analyse clinique du sang - 1 fois dans 3 mois.

Avec le développement d'un processus infectieux et inflammatoire chronique dans les poumons, un examen plus approfondi est nécessaire (radiographie pulmonaire ou TDM, selles lipidiques, test sanguin biochimique, protéinogramme, etc.).

Diagnostic différentiel de la fibrose kystique

La fibrose kystique doit être différenciée avec d'autres maladies dans lesquelles un test de sudation peut être positif:

• pseudohyperdosteronisme;
• dysfonction congénitale du cortex surrénalien;
• insuffisance de la fonction surrénale;
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• diabète insipide néphrogénique;
• Le syndrome de Moriak;
• la cachexie;
• l'anorexie mentale;
• la glycogénose de type II;
• insuffisance de glucose-6-phosphatase;
• dermatite atopique;
• dysplasie ectodermique;
• SPID;
• Le syndrome de Down;
• Le syndrome de Klinefelter;
• syndrome cholestatique familial;
• la fucosidose;
• mukopolisaharidoz;
• pancréatite chronique;
• la giogammaglobulinémie;
• coeliaque.

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