Déshydratation chez l'enfant

La déshydratation est une perte importante d'eau et généralement d'électrolytes. Chez l'enfant, les symptômes de déshydratation comprennent la soif, la léthargie, la sécheresse des muqueuses, une diminution du débit urinaire et, à mesure que la déshydratation progresse, une tachycardie, une hypotension et un choc. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen physique. Le traitement de la déshydratation chez l'enfant repose sur l'apport de liquides et d'électrolytes par voie orale ou intraveineuse.

La déshydratation, généralement due à la diarrhée, demeure une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les nourrissons et les jeunes enfants dans le monde. Les nourrissons sont particulièrement sensibles à la déshydratation et à ses effets indésirables, car ils ont des besoins hydriques plus importants (en raison d'un métabolisme plus rapide), des pertes hydriques plus importantes (en raison d'un rapport surface/volume plus élevé) et une incapacité à exprimer leur soif ou à s'hydrater.

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Quelles sont les causes de la déshydratation chez les enfants?

La déshydratation survient à la suite d’une perte accrue de liquide, d’une diminution de l’apport hydrique ou d’une combinaison des deux.

La source la plus fréquente de perte de liquide est le tube digestif, due aux vomissements, à la diarrhée ou à une combinaison des deux (gastro-entérite). D'autres sources de perte de liquide incluent les reins (acidocétose diabétique), la peau (transpiration excessive, brûlures) et la perte de liquide dans la cavité intestinale (dans la lumière intestinale en raison d'une occlusion intestinale). Dans tous ces cas, le liquide perdu par l'organisme contient des électrolytes en concentrations variables; la perte de liquide s'accompagne donc toujours d'une perte d'électrolytes.

Une diminution de l'apport hydrique est fréquente lors de toute maladie grave, particulièrement en cas de vomissements et de fortes chaleurs. Elle peut également être le signe d'une mauvaise prise en charge du bébé.

Symptômes de déshydratation chez les enfants

Les symptômes de déshydratation chez l'enfant peuvent varier selon le degré de déficit hydrique et dépendent de la concentration de sodium dans le sérum sanguin: l'effet sur l'hémodynamique de l'enfant est majoré par l'hyponatrémie et diminué par l'hypernatrémie. En général, une déshydratation sans troubles hémodynamiques est considérée comme légère (environ 5 % du poids corporel chez les nourrissons et 3 % chez les adolescents); une tachycardie est observée en cas de déshydratation modérée (environ 10 % du poids corporel chez les nourrissons et 6 % chez les adolescents); une hypotension avec troubles de la microcirculation indique une déshydratation sévère (environ 15 % du poids corporel chez les nourrissons et 9 % chez les adolescents). Une méthode plus précise pour évaluer le degré de déshydratation consiste à déterminer l'évolution du poids corporel; on estime qu'une perte de plus de 1 % du poids corporel par jour est associée à un déficit hydrique. Cette méthode repose également sur la connaissance du poids exact de l'enfant avant la maladie. Les estimations des parents, en règle générale, ne correspondent pas à la réalité; une erreur de 1 kg chez un enfant de 10 kg entraîne une erreur de 10 % dans le calcul du degré de déshydratation - c'est la différence entre léger et grave.

Des analyses biologiques sont généralement nécessaires chez les patients atteints d'une maladie modérée à sévère, qui présentent fréquemment des troubles électrolytiques (hypernatrémie, hypokaliémie, acidose métabolique). D'autres anomalies biologiques incluent une polyglobulie relative due à une hémoconcentration, une augmentation de l'azote uréique sanguin et une augmentation de la densité urinaire.

Traitement de la déshydratation chez les enfants

La meilleure approche thérapeutique consiste à répartir le liquide de réhydratation en liquide pour la correction d'urgence, le remplacement du déficit, les pertes pathologiques en cours et les besoins physiologiques. Le volume (quantité de liquide), la composition des solutions et la vitesse de réhydratation peuvent varier. Les formules et les tableaux d'évaluation ne fournissent que des données initiales, mais le traitement nécessite une surveillance continue de l'enfant: évaluation de l'hémodynamique, de l'apparence, du débit urinaire et de la densité urinaire, du poids corporel et parfois des électrolytes sanguins. Les enfants présentant une déshydratation sévère bénéficient d'une réhydratation parentérale. Les enfants qui ne peuvent ou refusent de boire, ainsi que ceux qui présentent des vomissements répétés, se voient prescrire une réhydratation intraveineuse, une administration de liquide par sonde nasogastrique et, parfois, une réhydratation orale (boire fréquemment fractionné).

Correction d'urgence de la déshydratation chez le nouveau-né

Les patients présentant des signes d'hypoperfusion doivent bénéficier d'une correction d'urgence du déficit hydrique par administration d'un bolus de solution saline (solution de chlorure de sodium à 0,9 %). L'objectif est de rétablir un volume circulant suffisant pour maintenir la pression artérielle et la microcirculation. La phase de correction d'urgence vise à réduire le degré de déshydratation de modéré ou sévère à un déficit d'environ 8 % du poids corporel. En cas de déshydratation modérée, une dose de 20 ml/kg (2 % du poids corporel) de la solution est administrée par voie intraveineuse pendant 20 à 30 minutes, réduisant ainsi le déficit hydrique de 10 % à 8 %. En cas de déshydratation sévère, 2 à 3 administrations de bolus de 20 ml/kg (2 % du poids corporel) de la solution seront probablement nécessaires. La phase de correction d'urgence permet de rétablir la circulation périphérique et la pression artérielle, ainsi que de normaliser l'augmentation de la fréquence cardiaque. La compensation du déficit hydrique est assurée.

Le déficit hydrique total est déterminé cliniquement comme décrit ci-dessus. Le déficit sodique est généralement de 80 mEq/L de perte hydrique, et le déficit potassique d'environ 30 mEq/L. Pendant la phase de correction aiguë d'une déshydratation sévère ou modérée, le déficit hydrique doit avoir diminué à 8 % du poids corporel; ce déficit restant doit être compensé à raison de 10 ml/kg (1 % du poids corporel)/heure sur 8 heures. La solution saline à 0,45 % contenant 77 mEq de sodium par litre, elle constitue généralement la solution de choix. Un apport potassique (généralement par ajout de 20 à 40 mEq de potassium par litre de solution) ne doit pas être envisagé tant qu'un débit urinaire suffisant n'a pas été établi.

Une déshydratation avec hypernatrémie significative (taux de sodium sérique supérieur à 160 mEq/L) ou hyponatrémie (taux de sodium sérique inférieur à 120 mEq/L) nécessite une attention particulière pour prévenir les complications.

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Des pertes continues

Le volume des pertes électrolytiques en cours doit être mesuré directement (par sonde nasogastrique, cathéter, mesure du volume des selles) ou estimé (par exemple, 10 ml/kg de selles en cas de diarrhée). Le remplacement doit être égal au millilitre de perte et doit être administré sur une période cohérente avec le rythme des pertes électrolytiques en cours. Les pertes électrolytiques en cours peuvent être estimées en fonction de leur source ou de leur cause. Les pertes électrolytiques rénales varient en fonction de l'apport et de l'évolution de la maladie, mais peuvent être mesurées si le déficit ne peut être corrigé par un traitement substitutif.

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Besoin physiologique

Les besoins physiologiques en liquides et électrolytes doivent également être pris en compte. Ces besoins dépendent du métabolisme de base et de la température corporelle. Les pertes physiologiques (pertes d'eau par la peau et par la respiration dans un rapport de 2:1) représentent environ la moitié des besoins physiologiques.

Un calcul précis est rarement nécessaire, mais le volume doit généralement être suffisant pour que le rein n'ait pas besoin de concentrer ou de diluer l'urine de manière significative. La méthode la plus courante utilise le poids du patient pour déterminer la dépense énergétique en kcal/jour, ce qui correspond approximativement aux besoins en liquide physiologique en ml/jour.

Une méthode de calcul plus simple (formule de Holiday-Segar) utilise trois classes de poids. Il est également possible d'utiliser le calcul de la surface corporelle de l'enfant, déterminée par nomogrammes, dont les besoins en liquide physiologique seront de 1 500 à 2 000 ml/(m² x jour). Les calculs plus complexes sont rarement utilisés. Le volume calculé peut être administré sous forme de perfusion séparée, simultanément aux perfusions déjà décrites, afin de déterminer et de modifier le débit de perfusion pour le remplacement hydrique et les pertes pathologiques continues, indépendamment du débit de perfusion d'entretien.

Le volume calculé des besoins physiologiques peut changer avec la fièvre (augmentant de 12 % pour chaque degré au-dessus de 37,8 °C), l'hypothermie, l'activité physique (augmente avec l'hyperthyroïdie et l'état épileptique, diminue avec le coma).

La composition des solutions diffère de celles utilisées pour compenser le déficit hydrique et les pertes pathologiques en cours. Le patient a besoin de 3 mEq/100 kcal/jour de sodium (meq/100 ml/jour) et de 2 mEq/100 kcal/jour de potassium (meq/100 ml/jour). Ce besoin est satisfait par une solution de chlorure de sodium à 0,2-0,3 % avec 20 mEq/l de potassium dans une solution de glucose à 5 % (5 % G/V). Les autres électrolytes (magnésium, calcium) ne sont pas systématiquement prescrits. Il est incorrect de compenser le déficit hydrique et les pertes pathologiques en cours en augmentant uniquement le volume et le débit de perfusion de la solution d'entretien.