Comprimés contre les douleurs cardiaques: que peut-on prescrire?

Le terme « douleur cardiaque » englobe diverses causes: douleur ischémique associée à l’angine de poitrine et au syndrome coronarien aigu, spasme des artères coronaires, douleur liée au reflux gastro-œsophagien, douleurs musculo-squelettiques de la paroi thoracique, troubles anxieux et crises de panique. L’efficacité des médicaments dépend de la cause sous-jacente. Un mauvais choix de traitement peut être dangereux et masquer une affection grave. Par conséquent, la stratégie doit commencer par la reconnaissance des signes d’une affection potentiellement mortelle et la mise en œuvre des premières mesures appropriées. [1]

Principe de base: Si la douleur est intense, dure plus de 10 à 15 minutes, réapparaît au repos, s’accompagne d’essoufflement, de sueurs froides, de nausées, d’une chute de tension artérielle ou irradie vers le bras gauche, le cou ou la mâchoire inférieure, appelez immédiatement les services d’urgence. En attendant l’arrivée des secours, il est possible de prendre une dose de charge d’aspirine, sauf contre-indication. L’automédication avec des analgésiques au lieu d’appeler une ambulance augmente le risque de complications. [2]

Dans les sections suivantes, nous examinerons quels remèdes soulagent rapidement la douleur ischémique, ce qui aide avec d'autres sources de douleur, quels médicaments sont dangereux en phase aiguë, ainsi que les erreurs typiques et un algorithme d'actions à domicile avant de consulter un médecin. [3]

Tableau 1. Signes d’alerte de douleur thoracique et conduite à tenir immédiatement

Signe	Cause probable	Action
Douleur oppressante derrière le sternum pendant plus de 10 à 15 minutes, au repos	Syndrome coronarien aigu	Appelez les secours, mâchez de l'acide acétylsalicylique s'il n'y a pas de contre-indications.
Essoufflement, sueurs froides, faiblesse, nausées	Ischémie myocardique	N'y va pas seul, attends l'équipe.
Évanouissement, chute de tension artérielle, pâleur extrême	Ischémie sévère ou complication	Position horizontale, contrôle de la respiration
Apparition de douleurs intenses à l'effort chez une personne présentant des facteurs de risque	Ischémie myocardique	Examen urgent
Coups de couteau, localisés, s'intensifiant avec la pression	Système musculo-squelettique	Éliminer la menace, puis traitement symptomatique

Au tableau: en cas de doute, la règle « d’abord exclure la menace, puis anesthésier » s’applique. [4]

Mesures rapides en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu

Si les symptômes évoquent une ischémie, la première mesure éprouvée avant de consulter un médecin consiste à prendre une dose de charge d'acide acétylsalicylique. Les recommandations préconisent une dose de 150 à 300 mg ou de 162 à 325 mg, les comprimés étant non gastro-résistants pour une absorption rapide. Ceci réduit le risque de thrombose coronarienne et améliore le pronostic. En l'absence de contre-indications, la prise peut être effectuée immédiatement. [5]

La nitroglycérine sublinguale soulage la douleur et l'inconfort ischémiques par vasodilatation veineuse et réduction de la précharge. La posologie standard est de 0,3 à 0,6 mg par voie sublinguale, à renouveler toutes les 5 minutes, jusqu'à trois doses si la douleur persiste. Si la douleur persiste ou réapparaît après trois doses, cela doit faire suspecter une urgence et nécessiter un traitement immédiat. [6]

Il existe d'importantes contre-indications aux nitrates: une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, une bradycardie sévère, une tachycardie sévère, une utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 et le risque d'une chute importante de la pression artérielle lors d'un infarctus du ventricule droit. Les nitrates ne doivent pas être associés au sildénafil et au vardénafil dans les 24 heures et au tadalafil dans les 48 heures. Ces interactions peuvent provoquer une hypotension sévère et un collapsus. [7]

Malgré le débat persistant sur l’innocuité des nitrates dans l’infarctus du ventricule droit, la conclusion pratique demeure inchangée: leur utilisation doit être conditionnée par une parfaite maîtrise de la pression artérielle et de la volémie, et en cas de doute, attendre l’avis d’un médecin. Ceci s’applique aux soins d’urgence et ne modifie pas les règles relatives aux interactions avec les inhibiteurs de la phosphodiestérase. [8]

Les opioïdes ne sont pas utilisés pour soulager les douleurs thoraciques sans la supervision et le diagnostic de l'équipe soignante, car ils peuvent masquer les symptômes et aggraver le pronostic. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont également déconseillés en cas de syndrome coronarien aigu en raison du risque accru d'infarctus et d'hémorragie. [9]

Tableau 2. Règles d'utilisation de la nitroglycérine pour la douleur ischémique

Paragraphe	Recommandation
Dose	0,3 à 0,6 mg par voie sublinguale, à répéter toutes les 5 minutes, maximum 3 doses
Au médecin	Ne remplace pas les appels aux services d'urgence.
Contrôle	Asseyez-vous ou allongez-vous, surveillez votre bien-être.
Interdictions	Hypotension, bradycardie sévère, tachycardie sévère, utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase
Et ensuite?	Si la douleur persiste après 3 doses, consultez un médecin en urgence.

Dans le tableau: les dosages détaillés et les restrictions sont conformes aux revues cliniques et aux monographies sur la nitroglycérine. [10]

Quels sont les remèdes contre la douleur ischémique chronique et l'angine de poitrine « stable »?

Les nitrates sublinguaux à action rapide restent le traitement de référence pour soulager les crises de cardiopathie ischémique chronique. Ils soulagent la douleur et la gêne en quelques minutes. Pour la prise en charge symptomatique à long terme de la maladie coronarienne chronique, les médicaments antiangineux et le traitement préventif, adaptés à chaque patient, sont considérés comme les piliers de la prise en charge. [11]

Les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques, ainsi que la ranolazine, le nicorandil ou les dérivés nitrés à longue durée d’action, sont utilisés comme traitement d’entretien de la maladie coronarienne chronique. Ces agents réduisent la fréquence des crises, améliorent la tolérance à l’effort et la qualité de vie. Le choix du traitement dépend de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, des comorbidités et de la tolérance. [12]

Il est important de faire la distinction entre les médicaments destinés à soulager rapidement la douleur et ceux utilisés pour prévenir les crises et les événements indésirables. Par exemple, l'aspirine à faible dose et les autres agents antithrombotiques ne soulagent pas la douleur immédiatement, mais ils réduisent le risque de thrombose et de récidive. Leur prescription, leur posologie et leur association sont déterminées par un médecin. [13]

En cas de suspicion de spasme coronarien, les inhibiteurs calciques constituent le traitement de première intention privilégié pour contrôler la crise. Les dérivés nitrés à action rapide restent une option pour soulager la douleur, mais les inhibiteurs calciques permettent de prévenir le spasme. [14]

En cas d’angine de poitrine sans obstruction ou avec dysfonctionnement microvasculaire, des schémas thérapeutiques individualisés sont utilisés, axés sur le contrôle des symptômes et la modification des facteurs de risque. Les approches relatives à ces formes ont été mises à jour en détail dans les recommandations actuelles. [15]

Tableau 3. Médicaments contre la douleur ischémique chronique: concentrations rapides et initiales

Tâche	Préparation	Commentaire
Soulager rapidement la douleur	nitroglycérine sublinguale	Jusqu'à 3 doses à 5 minutes d'intervalle
Contrôler les crises d'épilepsie	Bêta-bloquant ou inhibiteur calcique	Première ligne de contrôle à long terme
Renforcer le contrôle en cas d'intolérance de première ligne	Ranolazine, nicoranadil, nitrates à action prolongée	En fonction de la tolérance et des affections concomitantes
Prévention des événements	Agents antithrombotiques, traitement hypolipémiant et correction des facteurs de risque	Pas pour soulager la douleur « ici et maintenant »

Au tableau: le résumé est établi à partir de documents européens actuels sur les maladies coronariennes chroniques. [16]

Ce qui n'est certainement pas une « pilule contre le chagrin »

Les médicaments à base de menthol et les gouttes sédatives, souvent utilisés à domicile, ne sont pas considérés comme des traitements de la douleur ischémique et ne figurent pas dans les recommandations actuelles en cardiologie. Leur utilisation lors d'une crise typique peut retarder l'arrivée des secours. En cas de suspicion d'ischémie, la priorité reste d'appeler les secours, d'administrer de l'aspirine et de la nitroglycérine, tout en respectant les consignes de sécurité. [17]

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas destinés à soulager la douleur ischémique. En cas de suspicion de syndrome coronarien aigu, leur utilisation augmente le risque d’événements ischémiques et hémorragiques. Ils ne peuvent être utilisés ultérieurement qu’après avoir exclu une cause coronarienne et pour d’autres indications. [18]

Les analgésiques opioïdes sans diagnostic ni surveillance médicale sont dangereux: ils masquent les symptômes, compliquent l’évaluation des progrès et peuvent aggraver l’état du patient. En dehors d’un établissement hospitalier et sans surveillance médicale, ils ne sont pas considérés comme un moyen de soulager les « douleurs cardiaques ». [19]

Les préparations maison à base de gouttes alcoolisées n’ont démontré aucun bénéfice en cas d’ischémie et comportent des risques d’interactions médicamenteuses et d’hypotension. Face à une ischémie typique, toute tentative de « calmer le cœur » au lieu d’appeler les secours est une erreur. [20]

Même si les crises précédentes chez une personne donnée se sont « résolues spontanément », chaque nouvel épisode doit être réévalué. L’automédication avec des « analgésiques puissants » est inacceptable. [21]

Tableau 4. Médicaments qui ne soulagent pas la douleur ischémique en toute sécurité

Catégorie	Pourquoi n'est-il pas adapté en cas de suspicion d'ischémie?
Sédatifs et produits contenant du menthol	Ils n'ont aucun rôle à jouer dans les recommandations, ils reportent l'aide
Anti-inflammatoires non stéroïdiens	Risque accru de crise cardiaque et d'hémorragie
Opioïdes sans diagnostic	Masquer les symptômes rend l'évaluation difficile
Teintures maison	Interactions, hypotension, perte de temps

Au tableau: le résumé est basé sur les recommandations pour la prise en charge de la douleur thoracique et du syndrome coronarien aigu. [22]

Si la douleur n'est pas d'origine coronarienne: que peut-on utiliser et quand?

Une douleur brûlante derrière le sternum, accompagnée d'un goût acide et s'aggravant en position couchée, est le plus souvent associée à un reflux gastro-œsophagien. Les alginates ou les antiacides conviennent pour un soulagement rapide; en cas de crises fréquentes, un traitement par inhibiteur de la pompe à protons, prescrit par un médecin, peut être indiqué. Des études ont montré la supériorité des alginates par rapport au placebo et aux antiacides classiques pour un soulagement rapide des symptômes. [23]

Une douleur lancinante localisée qui s'intensifie à la pression sur les côtes ou lors des mouvements est le plus souvent attribuée à des affections musculo-squelettiques. Après avoir exclu une cause coronarienne, un traitement de courte durée par paracétamol ou anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'application de chaleur locale, des étirements thoraciques et, dans les cas prolongés, de la physiothérapie sont généralement utiles. [24]

Une crise de panique peut provoquer de fortes douleurs et une sensation d'oppression thoracique, un essoufflement et une sensation de boule dans la gorge. Cependant, le diagnostic n'est posé qu'après avoir exclu toute cause cardiaque. En phase aiguë, des techniques de respiration et des mesures de soutien peuvent être utiles; dans certains cas, une courte prescription d'anxiolytiques suivie d'une psychothérapie peut s'avérer bénéfique. [25]

En cas de spasmes coronariens survenant en dehors des phases aiguës, les inhibiteurs calciques, associés à des dérivés nitrés à action rapide pour soulager les crises, constituent le traitement de première intention. La reconnaissance d'un spasme par la seule sensation étant difficile à établir, le traitement est prescrit par un cardiologue. [26]

Une même personne peut souffrir de douleurs d'origines multiples. Par conséquent, même des brûlures d'estomac « classiques » n'excluent pas un problème ischémique concomitant chez une personne présentant des facteurs de risque. Tout symptôme atypique doit faire l'objet d'une évaluation médicale. [27]

Tableau 5. Conseils non médicamenteux pour les différents types de douleur et étapes initiales

Comment ressent-on la douleur?	Quel est le scénario le plus probable?	Que pouvez-vous faire avant de consulter un médecin?
Pressant, par vagues, au repos	Ischémie myocardique	Appeler les services d'urgence, administrer de l'acide acétylsalicylique et de la nitroglycérine conformément aux règles.
Sensation de brûlure après avoir mangé, en position couchée	Reflux	Alginate ou antiacide, puis consultez votre médecin.
Une douleur lancinante se fait sentir lors des mouvements et de la palpation.	Système musculo-squelettique	Paracétamol ou AINS pendant une courte période après avoir exclu une cause coronarienne
Serrer avec une anxiété intense	Crise de panique	Techniques de respiration, consultez un médecin pour confirmer le diagnostic

Au tableau: les repères anatomiques ne remplacent pas les diagnostics médicaux. [28]

Sécurité: interactions, contre-indications et erreurs courantes

La principale interaction médicamenteuse concerne les nitrates et les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5. Les nitrates sont contre-indiqués pendant 24 heures après la prise de sildénafil et de vardénafil, et pendant 48 heures après celle de tadalafil. Le non-respect de cette consigne peut entraîner une hypotension sévère. [29]

Respectez les limites posologiques de la nitroglycérine et ne dépassez pas 3 doses sublinguales en 15 minutes. En prévention d'une crise d'effort, la nitroglycérine peut être utilisée 5 à 10 minutes avant l'événement prévu, sur recommandation d'un médecin, mais elle ne remplace pas le traitement de fond. [30]

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) augmentent le risque de crise cardiaque, même en cas d’utilisation à court terme. Si une cause coronarienne de la douleur ne peut être exclue, il est préférable d’éviter ces médicaments jusqu’à consultation médicale. [31]

Il ne faut pas confondre un « analgésique » avec un « médicament préventif ». Par exemple, un antiagrégant plaquettaire est nécessaire pour réduire le risque de thrombose, mais il ne soulage pas la douleur. Tenter d’en augmenter la dose pendant une crise ne soulagera pas la douleur et pourrait accroître le risque d’hémorragie. [32]

Si vous soupçonnez une crise cardiaque, ne conduisez pas et n’attendez pas pour appeler les services d’urgence en espérant utiliser une trousse de médicaments que vous avez chez vous. Chaque seconde compte. [33]

Tableau 6. Nitrates et inhibiteurs de la phosphodiestérase: fenêtre de sécurité

Un médicament appartenant au groupe des inhibiteurs de la phosphodiestérase	Intervalle minimum aux nitrates
Sildénafil	24 heures
Vardénafil	24 heures
Tadalafil	48 heures

Dans le tableau: les intervalles sont confirmés par des sources cliniques et des documents de consensus. [34]

Accueil Algorithme

Étape 1: Évaluez les signes de danger énumérés dans la section « Signaux d’alerte ». Si un seul de ces signes est présent, appelez immédiatement les services d’urgence. Ceci prime sur toute prise de médicaments. [35]

Étape 2. En l’absence de signes de menace, repensez à vos activités, repas et médicaments les plus récents. En cas de sensation de brûlure acide après les repas, un alginate ou un antiacide est indiqué; en cas de douleur costale localisée, du paracétamol ou un traitement court par un anti-inflammatoire non stéroïdien après avoir exclu une cause coronarienne. [36]

Étape 3. En cas de suspicion de douleur ischémique, asseyez-vous, assurez-vous d'une bonne ventilation et prenez une dose de charge d'acide acétylsalicylique (en l'absence de contre-indications) et de nitroglycérine sublinguale selon les instructions. Surveillez votre état, ne dépassez pas 3 doses et consultez un médecin en urgence si la douleur persiste. [37]

Étape 4. Une fois l’épisode à risque d’ischémie résolu, il est essentiel de programmer une consultation en personne avec un médecin, même si les symptômes ont complètement disparu. Cette consultation permettra de clarifier les facteurs de risque et le traitement de base. [38]

Étape 5: En cas d’épisodes récurrents de douleur sans cause coronarienne, discutez-en avec votre médecin, car la prise en charge du reflux, des douleurs musculosquelettiques et de l’anxiété varie et comprend différents médicaments et mesures non médicamenteuses. [39]

Tableau 7. Conseils pratiques pour votre trousse de premiers secours à domicile en cas de douleur thoracique

Situation	Qu'est-ce qui est possible?	Ce qu'il faut éviter
Ischémie suspectée	Acide acétylsalicylique, nitroglycérine selon les règles	Anti-inflammatoires non stéroïdiens, opioïdes, « gouttes calmantes »
Sensation de brûlure après avoir mangé	Alginate, antiacide	Auto-prescription d'« analgésiques puissants »
Douleurs aux côtes	Paracétamol, traitement court par anti-inflammatoire non stéroïdien après avoir exclu une cause coronarienne	Utilisation prolongée et non contrôlée d'anti-inflammatoires non stéroïdiens
Anxiété exprimée	Techniques de respiration, consultation médicale	Automédication avec des médicaments psychotropes

Au tableau: « oui » n’élimine pas la nécessité de confirmer le diagnostic. [40]

Brève introduction aux différents types d'angine de poitrine et de spasmes

L’angor stable se manifeste par une douleur prévisible à l’effort et soulagée au repos ou par la nitroglycérine. Les crises sont traitées par des dérivés nitrés à action rapide, tandis que la prévention repose sur les mesures de contrôle à long terme décrites ci-dessus. [41]

L’angor vasospastique survient le plus souvent au repos et la nuit et répond bien aux inhibiteurs calciques et aux dérivés nitrés à courte durée d’action. Les inhibiteurs calciques jouent un rôle clé dans la prévention des crises. [42]

Dans la maladie coronarienne chronique sans obstruction ou avec dysfonctionnement microvasculaire, la douleur peut être atypique et prolongée. Un traitement personnalisé et la gestion des facteurs de risque sont essentiels. [43]

Le traitement prophylactique à événement fixe ne soulage pas la douleur immédiatement, mais il réduit le risque de crise cardiaque et de décès à long terme, il ne doit donc pas être arrêté de votre propre initiative si vous vous sentez « bien ». [44]

Même chez un même patient, différents épisodes peuvent avoir des origines différentes. Des brûlures d’estomac récurrentes chez une personne présentant des facteurs de risque peuvent coexister avec un épisode ischémique, ce qui nécessite prudence et vérification. [45]

Tableau 8. Comparaison des formes et des approches de l'angine de poitrine

Formulaire	Quand cela se produit-il?	Comment acheter	Comment prévenir
Charge stable	Avec effort, froid, stress	nitroglycérine sublinguale	Bêta-bloquant ou inhibiteur calcique, autres antiangineux selon les indications
Vasospastique	Au repos, plus souvent la nuit	nitroglycérine sublinguale	Inhibiteur calcique comme base
Microvasculaire	Charges et au repos, atypique	Individuellement	Individuellement avec correction des facteurs de risque

Dans le tableau: cette approche résume les dispositions des documents européens modernes. [46]

Résultats

Pour soulager à domicile une véritable douleur ischémique cardiaque, deux traitements sont utilisés: l’aspirine à dose de charge en l’absence de contre-indications et la nitroglycérine sublinguale selon des recommandations strictes. Tout autre traitement relève soit de la prévention de base, soit est utile pour les douleurs d’origine non cardiaque, soit est contre-indiqué en cas de suspicion d’infarctus. Au moindre doute, appeler les services d’urgence reste la priorité. [47]