Cranioplastie

La cranioplastie est une opération pour réparer le crâne endommagé en raison d'interventions de décompression, de fractures déprimées, de plaies pénétrantes et d'autres processus traumatiques et pathologiques.

La cranioplastie a été décrite pour la première fois au XVIe siècle: c'était une méthode pour remplacer un défaut crânien osseux par une plaque d'or. Au fil du temps, la technique a évolué et l'or a d'abord été remplacé par du celluloïd et de l'aluminium, puis par du platine, de l'argent et du vitallium (alliage de chrome de cobalt), de tantale, d'acier inoxydable et de polyéthylène. À l'heure actuelle, le développement des technologies de cranioplastie se poursuit: le choix des matériaux et des techniques pour effectuer l'opération est amélioré. [ 1]

Indications pour la procédure

La principale indication de la cranioplastie est la présence d'un défaut dans le crâne. Il n'y a aucune restriction sur les limites de la lésion pour laquelle une intervention chirurgicale est indiquée. Pour chaque cas spécifique, l'emplacement de la zone défectueuse, les facteurs cosmétiques et esthétiques, l'état psychologique de la victime, la présence et les caractéristiques des troubles neurologiques combinés sont pris en compte.

Selon le moment de l'intervention, la cranioplastie peut être primaire, retardée primaire (environ 7 semaines après la blessure) et retardée (plus de 3 mois). La cranioplastie primaire est préférée car elle peut être effectuée simultanément avec une intervention pour la lésion cérébrale immédiate ou le traumatisme. Souvent, la cranioplastie est réalisée en conjonction avec la greffe de peau, Dura Mater.

La chirurgie de réparation de la peau reconstructive est réalisée en excisant le tissu cicatriciel, en déménageant et en remplaçant les zones cutanées. S'il s'agit d'une lésion étendue, une implantation d'expansion sous-cutanée préliminaire peut être nécessaire.

Si les défauts osseux et crâniens sont combinés avec des dommages à la dure-mère, la cranioplastie reconstructive en plastique est effectuée à l'aide d'autogreffes, d'allogreffes et de xénogreffes. Des parties de périoste et d'aponévrose sont utilisées comme autogreffes, et les membranes synthétiques sont plus souvent les xénogreffes de choix. [ 2]

Préparation

Lorsqu'un patient est admis dans une unité de neurochirurgicale ou de neuroreuscitation, le médecin effectue un examen clinique et neurologique approfondi, en utilisant l'échelle du coma de Glasgow si nécessaire (discours, réaction à la douleur, ouverture oculaire dans les lésions craniocerébrales aiguës est évaluée). Selon les indications, le spécialiste découvre le mécanisme d'apparence du défaut du crâne, l'étendue de la lésion, la distribution. L'utilisation de méthodes de visualisation informatique aide à mieux comprendre les caractéristiques physiopathologiques du défaut, à identifier les lésions cérébrales primaires et secondaires et à évaluer préliminairement les spécificités de la cranioplastie. [ 3]

La méthode de diagnostic aux rayons X est utilisée pour évaluer les dommages aux structures osseuses, les plaies pénétrantes, la détection de corps étrangers radiographiques intracrâniens. Cependant, la tomodensitométrie est préférée dans cette situation. Les tomodensitométrie sont utilisés pour déterminer:

• Présence, emplacement et volume d'hémorragies;
• La présence et la propagation de l'œdème cérébral;
• La présence, l'emplacement et la structure des lésions de la matière cérébrale;
• Déplacement possible des structures médiales du cerveau;
• L'état du système d'alcool et des citernes, des sulci et des fentes du cerveau;
• État des os du coffre-fort du crâne et de la base du crâne, types de fractures;
• La condition et le contenu interne des sinus;
• Condition des tissus mous.

Les tomodensitogrammes répétés sont commandés si les problèmes neurologiques aggravent ou si la pression intracrânienne augmente.

L'imagerie par résonance magnétique est préférée en ce qui concerne les dommages aux structures cérébrales adjacentes aux os du coffre-fort du crâne et de la base du crâne. L'IRM peut détecter les lésions cérébrales hypoxiques ou ischémiques aiguës, les hémorragies subaiguës et chroniques, et différencier les différents types d'œdème cérébral.

La modélisation des parties manquantes du crâne est basée sur les informations obtenues lors d'études diagnostiques préopératoires - en particulier la tomodensitométrie, la craniographie. L'implant peut être fabriqué par photopolymérisation du monomère liquide, en utilisant la stéréolithographie laser (si le fonctionnement de la cranioplastie n'est pas une urgence). Cette méthode est particulièrement recommandée s'il y a des lésions complexes ou multiples. Les implants fabriqués sont finalisés et «ajustés» directement pendant le processus de cranioplastie.

Contre-indications à la procédure

La cranioplastie est contre-indiquée:

• Dans les blessures craniocérébrales combinées aiguës et les lésions cranio-maxillo-faciales de nature grave;
• Dans les pathologies cardiovasculaires décompensées;
• Dans les maladies sanguines, syndrome hypercoagulable;
• Les maladies ou les conditions pathologiques pour lesquelles l'utilisation de certains médicaments ou matériaux médicaux utilisées dans la cranioplastie est contre-indiquée.

Entre autres contre-indications: augmentation persistante de la pression intracrânienne, processus infectieux dans les tissus mous de la tête, les corps étrangers, ainsi que l'état grave général du patient (s'il y a des risques que le patient ne survivra pas à l'opération).

Les contre-indications temporaires sont considérées comme des processus inflammatoires purulents actifs, une pneumonie, une infection urinaire. Dans une telle situation, il est nécessaire d'éliminer l'inflammation, après quoi il n'y a pas d'obstacles à la cranioplastie.

Conséquences après la procédure

La cranioplastie implique de prévenir le développement d'effets indésirables causés par les dommages au crâne. L'intervention peut non seulement éliminer les imperfections cosmétiques, mais aussi réduire le risque de complications neurologiques graves.

Pendant ce temps, l'opération de cranioplastie elle-même est une intervention chirurgicale grave qui nécessite une approche spéciale et des qualifications de neurochirurgiens.

Complications possibles après la procédure:

• Infection secondaire;
• Rejet d'implant;
• Saignement.

Si les recommandations de sécurité des infections ont été violées, des processus infectieux et inflammatoires peuvent se développer au cours des premiers jours après la cranioplastie. Ce développement peut être évité en prêtant une attention particulière au traitement antiseptique, garantissant la stérilité des tissus et des matériaux utilisés.

Une période postopératoire précoce peut s'accompagner d'une accumulation d'épanchement réactif dans le domaine du lambeau cutané-aponeurotique. Dans cette situation, la ponction et l'aspiration de l'exsudat sont effectuées.

Rarement, mais rarement, le déplacement de l'implant peut se produire si l'implant n'est pas correctement sécurisé. [ 16]

Si des complications infectieuses-inflammatoires se développent, la plaque peut être rejetée dans le contexte de la formation d'un foyer purulent-inflammatoire. Si cela se produit, une deuxième intervention est réalisée avec l'élimination de la structure implantée et de l'antibiotique intensive.

La probabilité de développer des séquelles à distance après la cranioplastie dépend de nombreux facteurs, tels que:

• À partir des caractéristiques de la blessure (taille, gravité, lésions combinées, etc.);
• Les caractéristiques individuelles du patient (âge, état de santé général, blessures ou chirurgies crâniennes passées, etc.);
• Au cours de la période postopératoire précoce, la durée du coma et la présence de convulsions;
• Sur la qualité des mesures de réadaptation.

En règle générale, plus les blessures et les plus jeunes sont plus jeunes, moins les complications se forment et moins les conséquences moins graves après cranioplastie.

Parmi les conséquences à long terme de la chirurgie des lésions crâniennes graves figurent des conditions progressives chroniques accompagnées de symptômes neurologiques (parésie, paralysie, coordination et troubles de la parole), troubles mentaux et cognitifs, problèmes de circulation des liqueurs et de l'échec des organes internes.

Les troubles psychiatriques les plus courants après la cranioplastie sont considérés comme une dépression, des troubles asthéniques et névrotiques qui nécessitent un soutien psychothérapeutique actif. La prévention du développement de ces conséquences réside dans la détection et le traitement en temps opportun des signes initiaux de pathologie. À l'aide de tests spéciaux, la qualité des fonctions cognitives (attention, activité de réflexion, mémoire) est déterminée et, si nécessaire, un traitement est effectué. De cette façon, il est possible d'empêcher le développement de la démence, ce qui, au stade actif, est pratiquement non traitable (il est seulement possible de ralentir la progression et de soulager certains symptômes de la maladie). [ 17]

Soins après la procédure

Après stabilisation des fonctions vitales de l'organisme au stade des soins intensifs, des mesures de réhabilitation précoce sont démarrées, dont le but est d'empêcher le développement de complications après la cranioplastie et de préparer l'organisme à des mesures de récupération plus actives.

La réadaptation principale est lancée après la fin de la période postopératoire aiguë (c'est-à-dire au moins 14 jours après la chirurgie). Le début de ces activités est déterminé par le médecin traitant. Continuez des mesures de réadaptation tant que la dynamique positive peut être tracée.

La réadaptation est prescrite dans des cours d'environ 3 semaines. La fréquence et le nombre de ces cours dépendent de l'état du patient. Les résultats les plus importants sont ceux obtenus au cours des 6 à 12 premiers mois après la cranioplastie.

Afin d'évaluer adéquatement le potentiel de récupération, des études supplémentaires sont régulièrement réalisées:

• Tests sanguins;
• EKG, Holter Monitoring;
• Une IRM du cerveau;
• Électroencéphalographie;
• Échocardiographie, examen échographique des organes internes, échographie Doppler;
• Évaluation des potentiels évoqués, électronéromyographie.

Si nécessaire, des consultations avec un psychothérapeute, un psychiatre, un orthophoniste, etc. sont effectuées.

Recommandations pour les patients subissant une cranioplastie:

• Les patients qui ont subi une chirurgie de cranioplastie ont souvent une gamme de problèmes physiques, cognitifs, psychologiques et psychosociaux qui doivent être pris en compte lors de la planification des interventions de récupération.
• La première fois après la chirurgie de la cranioplastie, le patient n'est pas recommandé de voyager en avion, d'autoriser des efforts physiques importants et des fluctuations de pression.

Si un patient a des déficits neurologiques, il aura besoin de plus de temps pour récupérer. La cranioplastie implique généralement un suivi à long terme par une équipe de spécialistes de réadaptation et de neurologique, ainsi que des médecins d'autres spécialités.