Corps étrangers pharyngés: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les corps étrangers dans le pharynx sont classés comme facteurs de risque, car leur impact sur la paroi pharyngée peut entraîner des abrasions, des perforations de la muqueuse et des lésions des couches profondes du pharynx. Ils sont classés selon leur nature (exogène, endogène), leur localisation (nasopharynx, oropharynx, laryngopharynx) et leurs causes (négligence, intentionnel, accidentel).

Pathogénèse et tableau clinique. Le pharynx constitue la principale barrière aux corps étrangers, les empêchant de pénétrer dans les voies respiratoires et œsophagiennes. Ceci est facilité par un certain nombre de conditions anatomiques et de réflexes qui se trouvent sur le trajet des corps étrangers. Le principal mécanisme de protection contre les corps étrangers est un spasme réflexe du sphincter pharyngé, qui se produit en réponse à la sensation d'un corps étranger dans l'oropharynx ou le laryngopharynx. Les corps étrangers internes sont le plus souvent localisés dans les amygdales palatines, la paroi postérieure de l'oropharynx, les crêtes latérales, les espaces entre les arcades palatines, la fosse épiglottique, l'amygdale linguale et les sinus piriformes. Il s'agit le plus souvent de petits os et d'objets entrés dans la cavité buccale avec de la nourriture ou délibérément maintenus par les lèvres (clous, broches, vis, etc.). Les corps étrangers se transforment souvent en prothèses dentaires amovibles, déboîtées pendant le sommeil. Les petits corps étrangers pointus incrustés provoquent une gêne importante: ils provoquent des douleurs et souvent des spasmes des muscles pharyngés lors de la déglutition, de la parole et même de la respiration, privant le patient non seulement d'une alimentation orale normale, mais aussi de sommeil. Les corps étrangers de l'oropharynx sont généralement bien visualisés et faciles à retirer. La situation est encore plus difficile avec les fines arêtes de poisson, beaucoup plus difficiles à détecter. Les corps étrangers de la partie laryngée du pharynx et du laryngopharynx sont également mal visualisés, notamment au niveau des sinus piriformes, entre la racine de la langue et l'épiglotte, au niveau des plis aryténoïdes. La douleur causée par les corps étrangers dans le pharynx est particulièrement intense en cas de gorge vide. Ils peuvent irradier vers l'oreille, le larynx, provoquer des maux de gorge et de la toux. Au site de pénétration du corps étranger, une réaction inflammatoire peut se développer dans les tissus environnants, parfois un abcès périamygdalien, et en cas de pénétration profonde, un abcès rétropharyngé. La localisation de corps étrangers dans le nasopharynx est un phénomène rare. Ces corps étrangers surviennent pour diverses raisons: lors d'une extraction dentaire ou de manipulations nasales, ou encore lors de l'expulsion de corps étrangers du larynx par une toux aiguë. Le plus souvent, la présence de corps étrangers dans le nasopharynx est observée en cas de paralysie du palais mou.

Le plus grand danger réside dans la présence de corps étrangers dans le laryngopharynx. Ils provoquent une douleur si intense qu'il devient impossible de déglutir. Comme la présence de corps étrangers dans le pharynx provoque une salivation abondante, l'incapacité d'avaler due à la douleur provoque l'expulsion de la salive de la cavité buccale par les lèvres, qui macèrent et s'enflamment. Les corps étrangers volumineux présents dans le laryngopharynx exercent une pression sur le larynx, provoquant une perturbation de la respiration externe. Les corps étrangers élastiques, comme ceux de la viande, sont particulièrement dangereux. Ils obstruent le laryngopharynx par un spasme de ses constricteurs inférieurs, ne laissant aucun espace (généralement caractéristique des corps solides) pour le passage de l'air. De nombreux cas de décès dus à la présence de corps étrangers de la viande dans le laryngopharynx sont recensés.

Une catégorie particulière de corps étrangers dans le pharynx est constituée d'objets vivants (ascaris, sangsues). Les premiers (endogènes) pénètrent par voie rétrograde depuis l'intestin, les seconds par l'ingestion d'eau d'un étang. Les corps étrangers endogènes comprennent également les pétrifications des amygdales palatines, qui se forment dans les cryptes par imprégnation de leur contenu caséeux par les sels de calcium (similaire aux pétrifications de la tuberculose pulmonaire primitive dans les ganglions lymphatiques hilaires), ainsi que par la calcification d'abcès intra-amygdaliens.

Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'endoscopie et (en cas d'indication de corps étranger radio-opaque) l'examen radiographique. En cas de corps étranger bas, une hypopharyngoscopie directe est réalisée, notamment s'il est situé derrière le cartilage cricoïde. Si le corps étranger est introuvable, la réaction inflammatoire locale sert de guide: hyperémie, œdème, abrasion. Si la recherche d'un corps étranger est infructueuse, un traitement anti-œdémateux, des analgésiques, des sédatifs et des antibiotiques sont prescrits. Il arrive qu'un corps étranger, avant de pénétrer plus profondément dans l'œsophage (estomac), endommage la muqueuse pharyngée, provoquant des douleurs, mais l'intensité de ces sensations est moindre qu'en présence d'un corps étranger, et la déglutition est plus fluide sans salivation externe. En cas de gêne et de douleur dans la région sternale, il convient de suspecter la présence d'un corps étranger dans l'œsophage et de prendre les mesures appropriées.

Le traitement des corps étrangers consiste à les retirer. L'attitude de V.I. Voyachek à l'égard des tactiques de traitement des corps étrangers des organes ORL est curieuse, comme le reflète l'auteur dans la classification suivante des variantes de localisation des corps étrangers et des actions possibles.

• Option 1. Le corps étranger est difficile d'accès, mais ne présente pas de danger immédiat pour le patient. Son retrait peut être différé et réalisé par un spécialiste dans des conditions appropriées.
• Option 2. Le corps étranger est difficile d'accès et présente un danger pour le patient, mais pas pour sa vie. Son retrait est indiqué dans les meilleurs délais dans un service spécialisé.
• Option 3. Le corps étranger est facilement accessible et ne présente pas de danger immédiat pour le patient. Un tel corps étranger peut être retiré par un ORL en clinique ou à l'hôpital sans précipitation, mais dans les heures qui suivent.
• Option 4. Le corps étranger est facilement accessible et présente un danger pour le patient, mais pas pour sa vie. Un tel corps étranger peut être retiré par un ORL en clinique ou à l'hôpital sans précipitation, mais dans les heures qui suivent.

Si un corps étranger présente un danger vital immédiat (asphyxie obstructive), des tentatives de retrait sont effectuées sur les lieux de l'accident, avant l'arrivée d'une équipe d'ambulance spécialisée, par les personnes présentes, par la méthode numérique. Pour ce faire, la victime est placée sur le ventre et deux doigts sont insérés le long de la paroi latérale de la cavité buccale jusqu'au laryngo-pharynx. Ils permettent de contourner le corps étranger, de l'insérer derrière et de l'extraire dans la cavité buccale. Après le retrait du corps étranger, une ventilation artificielle et d'autres mesures de réanimation sont utilisées si nécessaire.

En cas de corps étrangers par balle au niveau du cou et du pharynx, des approches non conventionnelles sont souvent utilisées. Ainsi, Yu.K. Yanov et L.N. Glaznikov (1993) indiquent que, dans certains cas, il est plus judicieux (plus sûr et plus accessible) d'aborder le corps étranger par une incision controlatérale. Par exemple, un objet blessant ayant pénétré le cou en direction postéro-antérieure au niveau de l'apophyse mastoïde, derrière le muscle sterno-cléido-mastoïdien, est classé, selon la classification de V.I. Voyachek, comme un corps étranger difficile d'accès. Son retrait par voie externe présente un risque de lésion des nerfs faciaux et autres. Après un examen radiographique approprié et la détermination de la position du corps étranger, celui-ci peut être retiré par la cavité buccale.

Pour retirer les corps étrangers par balle ayant pénétré la paroi latérale du cou, on utilise généralement un canal de plaie, tout en procédant à un traitement chirurgical de la plaie. Dans certains cas, un détecteur de métaux chirurgical spécial est utilisé pour détecter un corps étranger métallique dans la plaie ou une échographie est utilisée. Si les corps étrangers par balle mentionnés ci-dessus sont présents dans la partie laryngée du pharynx et qu'il est impossible d'utiliser le canal de plaie, on a recours à une pharyngotomie transverse.

Les corps étrangers accessibles au contrôle visuel sont retirés à l'aide d'une pince nasale ou d'une pince de Brunings. Les calculs amygdaliens sont retirés par amygdalectomie. Les plus grandes difficultés surviennent lors du retrait d'un corps étranger de la partie laryngée du pharynx. Après anesthésie et administration d'atropine pour réduire la salivation, les corps étrangers sont retirés sous contrôle visuel à l'aide d'un miroir laryngé et d'une pince laryngée. En cas de corps étrangers difficiles d'accès, situés dans les sinus piriformes ou dans l'espace rétrolaryngé, une laryngoscopie directe est utilisée. Elle doit être réalisée avec précaution sous anesthésie locale suffisamment profonde pour éviter tout spasme laryngé. Les prothèses dentaires coincées dans la partie laryngée du pharynx, notamment en cas d'œdème à cet endroit, et si elles ne peuvent être retirées naturellement, sont retirées par pharyngotomie. Selon la localisation des corps étrangers, une pharyngotomie sublinguale transversale, supragingivale ou transverse-latérale est pratiquée.

À notre avis, la pharyngotomie sublinguale transversale (réalisée pour la première fois en Russie en 1889 par N.V. Sklifosovsky) est la moins traumatisante et offre un large accès à la partie laryngée du pharynx. Sa technique de réalisation est la suivante.

Une incision cutanée de 8 à 10 cm de long est pratiquée au niveau du bord inférieur de l'os hyoïde. Les muscles sterno-hyoïdien, omo-hyoïdien et thyro-hyoïdien sont sectionnés directement au niveau de l'os, puis la membrane thyro-hyoïdienne. L'os hyoïde est tiré vers le haut et vers l'avant et, en le maintenant par sa face postérieure, l'espace préglottique est pénétré. Le tissu adipeux et la muqueuse sont disséqués, et le pharynx est pénétré entre la racine de la langue et l'épiglotte. Après avoir trouvé et retiré un corps étranger non lié à une arme à feu, la plaie est suturée couche par couche. Après avoir retiré un corps étranger lié à une arme à feu, la plaie par arme à feu est traitée chirurgicalement tout en maintenant un drainage. La plaie créée lors de la pharyngotomie est suturée couche par couche avec de fins drains en caoutchouc laissés en place pendant 1 à 2 jours. Des antibiotiques à large spectre, des décongestionnants et des sédatifs sont prescrits simultanément. Si un accès plus large au laryngo-pharynx est nécessaire, le cartilage thyroïdien est tiré vers le bas, la plaie est élargie à l'aide de crochets et l'épiglotte, suturée avec un fil, est retirée. Si l'intervention sous anesthésie locale par infiltration est impossible, une trachéotomie est pratiquée et l'intervention est réalisée sous anesthésie intratrachéale. En cas de lésion laryngopharyngée avec atteinte du larynx, la trachéotomie est conservée jusqu'à la guérison complète du patient et le retour à la normale de la respiration.

L'extraction des corps étrangers du nasopharynx doit être effectuée avec précaution, en les fixant solidement à l'aide d'un instrument d'extraction afin d'éviter toute pénétration accidentelle dans les parties inférieures du pharynx, du larynx et de l'œsophage. Dans ce cas, une pince arquée est insérée dans le nasopharynx sous le contrôle du majeur de l'autre main, le patient étant allongé sur le dos, la tête penchée en arrière.

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