Choléra - Symptômes

Le choléra a une période d’incubation qui dure de quelques heures à 5 jours, généralement 2 à 3 jours, après quoi les symptômes typiques du choléra apparaissent.

Les symptômes du choléra permettent de diviser le choléra en formes suivantes: latente, légère, modérée, sévère et très sévère, déterminées par le degré de déshydratation.

VI Pokrovsky identifie les degrés de déshydratation suivants:

• Stade I, lorsque les patients perdent un volume de liquide égal à 1 à 3 % du poids corporel (formes abrasives et légères);
• II degré - les pertes atteignent 4 à 6 % (gravité modérée);
• III degré - 7-9 % (grave);
• Un degré de déshydratation IV avec une perte de plus de 9 % correspond à une évolution très sévère du choléra.

Actuellement, la déshydratation de grade I survient chez 50 à 60 % des patients, de grade II chez 20 à 25 %, de grade III chez 8 à 10 % et de grade IV chez 8 à 10 %.

Évaluation de la gravité de la déshydratation chez les adultes et les enfants

	Effacé et léger	Gravité modérée	Lourd	Très lourd
	1-3	4-6	7-9	10 et plus
Chaise	Avant (0 fois)	Jusqu'à 20 fois	Plus de 20 fois	Sans compter
Vomir	Jusqu'à 5 fois	Jusqu'à 10 fois	Jusqu'à 20 fois	Multiple (indompté)
Soif	Faible	Modérément exprimé	Fortement exprimé	Insatiable (ou incapable de boire)
Diurèse	Norme	Réduit	Oligurie	Anurie

On pense que les symptômes du choléra ne dépendent pas fondamentalement du type d’agent pathogène (son sérotype et son biovar); cependant, comme le montrent les observations, le biovar El-Tor V cholerae provoque souvent des formes plus bénignes de la maladie.

Caractéristiques de l'évolution clinique du choléra en fonction du biovar de l'agent pathogène

Formes cliniques	V. cholerae
	Classique (asiatique)	El Tor
Lourd	11%	2%
Moyen-lourd	15%	5%
Poumons	15%	18%
Inapparent	59%	75%

Avec le choléra, diverses formes cliniques de développement de la maladie sont observées - du portage asymptomatique de vibrions et des formes subcliniques aux formes extrêmement graves et même fulminantes avec une déshydratation se développant rapidement et la mort possible des patients dans les 4 à 6 heures suivant le début de la maladie.

Dans certains cas (10 à 15 %), l'apparition aiguë de la maladie est précédée de symptômes prodromiques du choléra, qui durent de quelques heures à une journée. Durant cette période, les patients constatent l'apparition de faiblesse, de malaises, de vertiges, de maux de tête, de troubles végétatifs tels que sueurs, palpitations et extrémités froides.

Dans les cas typiques, le choléra débute de manière aiguë, sans fièvre ni symptômes prodromiques. Les premiers symptômes sont une envie soudaine de déféquer et l'émission de selles pâteuses ou initialement liquides. Par la suite, ces envies impérieuses se répètent. Les selles perdent leur caractère fécal et ressemblent souvent à du bouillon de riz: translucides, blanc trouble, parfois avec des flocons gris flottants, inodores ou avec une odeur d'eau douce. Le patient ressent des gargouillements et une gêne au niveau du nombril.

Chez les patients atteints d'une forme légère de choléra, les selles ne sont pas répétées plus de 3 à 5 fois par jour. L'état général reste satisfaisant, les sensations de faiblesse, de soif et de sécheresse buccale sont insignifiantes. La durée de la maladie est limitée à 1 à 2 jours.

Dans les cas modérés (déshydratation du deuxième degré), la maladie progresse, les vomissements s'ajoutent à la diarrhée et leur fréquence augmente. Les vomissements ont la même apparence que les selles, rappelant le bouillon de riz. Il est caractéristique que les vomissements ne s'accompagnent ni de tension ni de nausées. Avec l'ajout de vomissements, l'exsicose progresse rapidement. La soif devient intense, la langue est sèche et présente un « enduit crayeux », la peau, les muqueuses des yeux et de l'oropharynx pâlissent et la turgescence cutanée diminue. Les selles sont abondantes jusqu'à 10 fois par jour, leur volume ne diminue pas, mais augmente. Des crampes ponctuelles des muscles du mollet, des mains, des pieds et de la mastication, une cyanose instable des lèvres et des doigts, ainsi qu'un enrouement de la voix apparaissent. Une tachycardie modérée, une hypotension, une oligurie et une hypokaliémie se développent.

Le choléra sous cette forme dure 4 à 5 jours. La forme sévère (déshydratation de degré III) se caractérise par des signes prononcés d'exsicose dus à des selles abondantes (jusqu'à 1 à 1,5 litre par selle), qui deviennent abondantes dès les premières heures de la maladie, et à des vomissements tout aussi abondants et répétés. Les patients sont gênés par des crampes douloureuses des muscles des membres et de l'abdomen, qui, à mesure que la maladie progresse, passent de rares crampes cloniques à fréquentes, voire à des crampes toniques. La voix est faible, fluette, souvent à peine audible. La turgescence cutanée diminue, la peau, recroquevillée, ne se redresse pas rapidement. La peau des mains et des pieds se ride (« main de la blanchisseuse »). Le visage prend l'aspect caractéristique du choléra: traits accentués, yeux enfoncés, cyanose des lèvres, des oreillettes, des lobes d'oreilles et du nez.

La palpation abdominale révèle un écoulement de liquide dans les intestins et un bruit d'éclaboussures. La palpation est indolore. Une tachypnée apparaît, la tachycardie s'accroissant jusqu'à 110-120 par minute. Le pouls est faible (« filiforme »), les bruits cardiaques sont étouffés. La pression artérielle chute progressivement en dessous de 90 mm Hg, d'abord maximale, puis minimale et le pouls. La température corporelle est normale, la miction diminue puis s'arrête rapidement. L'épaississement du sang est modéré. Les indices de densité plasmatique relative, d'hématocrite et de viscosité sanguine sont à la limite supérieure de la normale ou modérément augmentés. Une hypokaliémie plasmatique et érythrocytaire, une hypochlorémie et une hypernatrémie compensatoire modérée du plasma et des érythrocytes sont observées.

Une forme très grave de choléra (anciennement appelée algide) se caractérise par une évolution brutale et brutale de la maladie, débutant par des selles massives et continues et des vomissements abondants. Après 3 à 12 heures, le patient développe une algide sévère, caractérisée par une baisse de la température corporelle à 34-35,5 °C, une déshydratation extrême (les patients perdent jusqu'à 12 % de leur poids corporel – déshydratation de grade IV), un essoufflement, une anurie et des troubles hémodynamiques tels qu'un choc hypovolémique. À leur admission à l'hôpital, les patients développent une parésie de l'estomac et des muscles intestinaux, entraînant l'arrêt des vomissements (remplacés par un hoquet convulsif) et une diarrhée (anus béant, écoulement libre de « l'eau intestinale » par l'anus avec une légère pression sur la paroi abdominale antérieure). La diarrhée et les vomissements réapparaissent pendant ou après la réhydratation. Les patients sont en état de prostration. La respiration est rapide et superficielle; on observe parfois une respiration de Kussmaul. La peau de ces patients prend une teinte cendrée (cyanose totale). Des « lunettes noires » apparaissent autour des yeux, les yeux sont enfoncés, la sclérotique est terne. Le regard est fixe, la voix est absente. La peau est froide et collante au toucher, se plisse facilement et ne se redresse pas avant longtemps (parfois pendant une heure) (« pli cholérique »).

Les formes graves de choléra sont plus fréquentes au début et au plus fort de l'épidémie. À la fin de l'épidémie et pendant la période interépidémique, prédominent les formes bénignes et latentes, indiscernables des diarrhées d'autres étiologies. Chez les enfants de moins de 3 ans, les symptômes du choléra sont plus sévères: ils tolèrent moins bien la déshydratation. De plus, les enfants développent des lésions secondaires du système nerveux central: adynamie, crises cloniques, troubles de la conscience, voire coma. Il est difficile de déterminer le degré initial de déshydratation chez l'enfant. Dans ce cas, il est impossible de se fier à la densité plasmatique en raison de l'important volume extracellulaire de liquide. Il est donc conseillé de peser les patients à l'admission afin de déterminer avec la plus grande fiabilité le degré de déshydratation. Le tableau clinique du choléra chez l'enfant présente certaines caractéristiques: une élévation fréquente de la température corporelle, une apathie, une adynamie et une tendance aux crises épileptiformes dues à l'évolution rapide de l'hypokaliémie sont plus prononcées.

La durée de la maladie varie de 3 à 10 jours, ses manifestations ultérieures dépendent de l'adéquation du traitement de remplacement électrolytique.

Les principaux signes cliniques du choléra étant des selles liquides et molles et des vomissements, entraînant une déshydratation, la gravité de la maladie et son pronostic dépendent de sa gravité. L'un des principaux signes du choléra est l'apparition rapide d'une déshydratation, inhabituelle pour les autres maladies infectieuses diarrhéiques aiguës. Une déshydratation de degré IV peut se développer dès le premier jour de la maladie.

Actuellement, la classification clinique du choléra proposée par VI Pokrovsky et al. (1978) est utilisée dans la pratique, selon laquelle quatre degrés (I-IV) de déshydratation sont distingués, en fonction de la quantité de perte d'eau par rapport au poids corporel et, par conséquent, reflétant la gravité de la maladie.

Déshydratation du 1er degré. La perte hydrique ne dépasse pas 3 % du poids corporel. Les patients ressentent une envie soudaine de déféquer, accompagnée de selles molles ou liquides. Ces envies se répètent ensuite, mais aucune douleur intestinale n'est ressentie. Le plus souvent, la fréquence des selles au 1er degré de déshydratation ne dépasse pas 5 à 10 fois par jour. Des vomissements sont observés chez moins de la moitié des patients et ne dépassent pas 1 à 2 fois par jour. Les patients ne ressentent qu'une sécheresse buccale, une soif et une légère faiblesse, leur état général et leur bien-être restant satisfaisants.

Déshydratation du 2e degré. Les pertes hydriques sont de l'ordre de 4 à 6 % du poids corporel. Des pertes hydro-électrolytiques plus importantes se manifestent par des selles liquides fréquentes (plus de 10 fois par jour) et des vomissements répétés (5 à 10 fois par jour). Des selles caractéristiques de type « eau de riz » sont observées chez seulement 1/3 des patients. Dans certains cas, les vomissements peuvent dominer le tableau clinique, tandis que les selles chez ces patients restent de nature fécale.

Les patients se plaignent des symptômes suivants du choléra: sécheresse des muqueuses de l'oropharynx, soif intense et faiblesse. Un examen objectif révèle une peau pâle et, dans un quart des cas, une cyanose du triangle nasogénien et une acrocyanose. La langue est sèche et chargée. On observe une tachycardie, une baisse de la tension artérielle et une oligurie. Dans environ un tiers des cas, les patients présentent des contractions convulsives brèves des muscles des extrémités.

Déshydratation de degré III. La perte hydrique correspond à 7 à 9 % du poids corporel. Les pertes hydro-électrolytiques étant dues au lit vasculaire, les signes cliniques de déshydratation sont prononcés chez ces patients. En raison du maintien à un niveau minimal des fonctions vitales du système cardiovasculaire, ce stade est parfois qualifié de sous-compensé.

Dès les premières heures de la maladie, les patients présentent des selles abondantes et répétées ainsi que des vomissements incontrôlables, qui entraînent rapidement une déshydratation. Des crampes douloureuses, longues et récurrentes dans les membres apparaissent précocement, pouvant se propager à d'autres groupes musculaires (par exemple, les muscles de la paroi abdominale). La diminution du BCC entraîne une diminution progressive de la pression artérielle, une tachycardie et le développement d'une oligurie.

Déshydratation du quatrième degré. La gravité des troubles hydro-électrolytiques est maximale, la perte hydrique correspondant à 10 % ou plus du poids corporel. La variante de l'évolution du choléra avec déshydratation du quatrième degré se caractérise par une évolution très rapide du tableau clinique, entraînant une augmentation des signes de déshydratation chez la plupart des patients dès 6 à 12 heures après le début de la maladie. Auparavant, ce degré de déshydratation était qualifié d'algique en raison de la détection d'hypothermie chez les patients. L'état des patients est extrêmement grave. En raison des troubles électrolytiques, une parésie des muscles lisses du tractus gastro-intestinal se développe parfois, accompagnée d'un arrêt des vomissements et de l'apparition d'un hoquet. Une diminution du tonus de l'anus se manifeste par un écoulement abondant du liquide intestinal, qui s'intensifie même à la palpation légère de l'abdomen. Des convulsions généralisées sont typiques. Dans les premières heures d'une déshydratation de quatrième degré, les patients sont conscients, mais somnolents et apathiques; le contact verbal avec eux est difficile en raison d'une faiblesse et d'une aphonie importantes. À mesure que les déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques progressent, ils peuvent développer une stupeur, évoluant vers le coma. Malgré des pertes hydro-électrolytiques critiques, se manifestant par une chute brutale de la tension artérielle, une absence de pouls dans les artères périphériques et une anurie, tous les changements sont réversibles et le succès du traitement dépend du moment de début de la réhydratation et de son adéquation.

Outre les formes cliniquement manifestes, lorsque les symptômes du choléra sont clairement exprimés, la maladie peut se manifester sous une forme subclinique et sous forme de portage vibrionique. Le portage vibrionique peut être convalescent (après des formes cliniquement manifestes ou subcliniques) et « asymptomatique », le développement du processus infectieux se limitant alors à la formation du portage. L'examen clinique et biologique des porteurs « asymptomatiques » montre que dans l'écrasante majorité des cas (95 %), les patients présentent une forme subclinique de la maladie.

Caractéristiques cliniques et épidémiologiques du choléra causé par le biotype El-Tor:

• une augmentation du nombre de formes latentes, subcliniques et de portage de vibrions;
• prolongation de la période de portage convalescent des vibrions;
• une diminution de l'efficacité de la thérapie par étiotrol en raison de la croissance de la résistance aux antibiotiques des souches de vibrio.

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Complications du choléra

En raison de troubles de l'hémostase et de la microcirculation, on observe chez les patients âgés un infarctus du myocarde, une thrombose mésentérique et une insuffisance circulatoire cérébrale aiguë. Une phlébite est possible (lors d'un cathétérisme veineux) et une pneumonie survient souvent chez les patients sévèrement atteints.

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