Choc hémorragique - Symptômes

Les symptômes du choc hémorragique présentent les stades suivants:

• Stade I - choc compensé;
• Stade II – choc réversible décompensé;
• Stade III – choc irréversible.

Les stades du choc sont déterminés sur la base d'une évaluation de l'ensemble des manifestations cliniques de la perte de sang correspondant aux modifications physiopathologiques des organes et des tissus.

Le choc hémorragique de stade 1 (syndrome de bas débit ou choc compensé) se développe généralement avec une perte sanguine correspondant à environ 20 % du BCC (de 15 % à 25 %). À ce stade, la perte de BCC est compensée par une hyperproduction de catécholamines. Le tableau clinique est dominé par des symptômes indiquant une altération de l'activité cardiovasculaire de nature fonctionnelle: pâleur de la peau, désolation des veines sous-cutanées des bras, tachycardie modérée jusqu'à 100 battements/min, oligurie modérée et hypotension veineuse. L'hypotension artérielle est absente ou faiblement exprimée.

Si le saignement s'arrête, la phase de choc compensé peut se prolonger assez longtemps. Si le saignement n'est pas arrêté, les troubles circulatoires s'aggravent et le stade suivant de choc survient.

Le stade 2 du choc hémorragique (choc réversible décompensé) se développe avec une perte sanguine correspondant à 30-35 % du BCC (de 25 % à 40 %). À ce stade du choc, les troubles circulatoires s'aggravent. La pression artérielle diminue, car la résistance périphérique élevée due au spasme vasculaire ne compense pas le faible débit cardiaque. L'irrigation sanguine du cerveau, du cœur, du foie, des reins, des poumons et des intestins est altérée, ce qui entraîne une hypoxie tissulaire et une acidose mixte, nécessitant une correction. Dans le tableau clinique, en plus d'une chute de la pression artérielle systolique en dessous de 13,3 kPa (100 ml Hg) et d'une diminution de l'amplitude de la pression pulsée, on observe une tachycardie prononcée (120-130 battements/min), un essoufflement, une acrocyanose sur fond de peau pâle, des sueurs froides, de l'anxiété, une oligurie inférieure à 30 ml/h, des bruits cardiaques étouffés et une diminution de la pression veineuse centrale (PVC).

Le choc de stade 3 (choc décompensé irréversible) se développe avec une perte sanguine égale à 50 % du BCC (de 40 % à 60 %). Son évolution est déterminée par d'autres troubles de la microcirculation: stase capillaire, perte plasmatique, agrégation des éléments figurés du sang et acidose métabolique croissante. La pression artérielle systolique chute en dessous des valeurs critiques. Le pouls s'accélère jusqu'à 140 battements par minute et plus. Les troubles respiratoires s'intensifient, avec une pâleur extrême ou une peau marbrée, des sueurs froides, une froideur soudaine des extrémités, une anurie, une stupeur et une perte de connaissance. Les signes essentiels du stade terminal du choc sont une augmentation de l'indice d'hématocrite et une diminution du volume plasmatique.

Le diagnostic de choc hémorragique est généralement simple, surtout en présence d'une hémorragie externe. Cependant, le diagnostic précoce d'un choc compensé, garant du succès du traitement, est parfois négligé par les médecins en raison d'une sous-estimation des symptômes existants. La gravité du choc ne peut être évaluée uniquement par la tension artérielle ou la quantité de sang perdue lors d'une hémorragie externe. L'adéquation de l'hémodynamique est jugée par un ensemble de symptômes et d'indicateurs relativement simples:

• couleur et température de la peau, en particulier des extrémités;
• impulsion;
• valeur de la pression artérielle;
• indice de choc";
• diurèse horaire;
• Niveau CVP;
• indice d'hématocrite;
• Test d'acidité sanguine.

Couleur et température de la peau- ce sont des indicateurs du flux sanguin périphérique: une peau chaude et rose, une couleur rose du lit de l'ongle, même avec une pression artérielle réduite, indiquent un bon flux sanguin périphérique; une peau pâle et froide avec une pression artérielle normale et même légèrement élevée indique une centralisation de la circulation sanguine et une altération du flux sanguin périphérique; le marbrage de la peau et l'acrocyanose - c'est déjà une conséquence d'une perturbation profonde de la circulation périphérique, d'une parésie vasculaire, approchant l'irréversibilité de la maladie.

Fréquence du poulsLa tachycardie constitue un indicateur simple et important de l'état du patient, uniquement en comparaison avec d'autres symptômes. Ainsi, une tachycardie peut indiquer une hypovolémie et une insuffisance cardiaque aiguë. Ces affections peuvent être différenciées par la mesure de la pression veineuse centrale. L'évaluation de la pression artérielle doit être abordée de la même manière.

Un indicateur simple et assez informatif du degré d’hypovolémie dans le choc hémorragique est ce qu’on appelle l’ indice de choc.- le rapport entre la fréquence cardiaque par minute et la pression artérielle systolique. Chez les personnes en bonne santé, cet indice est de 0,5; avec une diminution de 20 à 30 % du BCC, il passe à 1,0. Avec une perte de 30 à 60 % du BCC, il passe à 1,5. Avec un indice de choc de 1,0, l'état du patient est très alarmant, et avec une augmentation à 1,5, sa vie est en danger.

diurèse horaireconstitue un indicateur important caractérisant le flux sanguin organique. Une diminution de la diurèse à 30 ml indique une insuffisance circulatoire périphérique; une diminution inférieure à 15 ml indique l'approche d'un choc décompensé irréversible.

CVPest un indicateur essentiel à l'évaluation globale de l'état du patient. En pratique clinique, les valeurs normales de la PVC sont comprises entre 0,5 et 1,2 kPa (50 et 120 mm H2O). Elles peuvent servir de critère de choix de l'orientation thérapeutique principale. Une PVC inférieure à 0,5 kPa (50 mm H2O) indique une hypovolémie sévère, nécessitant une compensation immédiate. Si la pression artérielle reste basse malgré le traitement par perfusion, une augmentation de la PVC supérieure à 1,4 kPa (140 mm H2O) indique une décompensation cardiaque et justifie un traitement cardiaque. Dans le même cas, des valeurs faibles de la PVC nécessitent une augmentation du débit volumétrique de perfusion.

L'hématocrite,combiné aux données ci-dessus, constitue un bon indicateur de l'adéquation ou de l'insuffisance de la circulation sanguine. Chez la femme, l'hématocrite est de 43 % (0,43 l/l). Une diminution de l'hématocrite inférieure à 30 % (0,30 l/l) est un symptôme menaçant; une diminution inférieure à 25 % (0,25 l/l) caractérise une perte sanguine importante. Une augmentation de l'hématocrite au stade III du choc indique l'irréversibilité de son évolution.

Définition de KOSSelon Zinggaard-Andersen, la microméthode d'Astrula est une étude hautement souhaitable pour sortir un patient d'un état de choc. On sait que le choc hémorragique se caractérise par une acidose métabolique, qui peut être associée à des troubles respiratoires: pH plasmatique inférieur à 7,38, concentration en bicarbonate de sodium inférieure à 24 mmol/l, PCO2 _supérieure à 6,67 kPa (50 mm Hg) avec un déficit en bases (-BE supérieur à 2,3 mmol/l). Cependant, dans la phase terminale des troubles métaboliques, une alcalose peut se développer: pH plasmatique supérieur à 7,45 associé à un excès de bases. L'indicateur de SB est supérieur à 29 mmol/l, l'indicateur -f- BE supérieur à 2,3 mmol/l.

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