Choc hémorragique - Traitement

Le traitement du choc hémorragique est une tâche extrêmement importante, pour la solution de laquelle un gynécologue doit combiner ses efforts avec un anesthésiste-réanimateur et, si nécessaire, faire appel à un hématologue-coagulologue.

Pour assurer le succès du traitement, il est nécessaire de suivre la règle suivante: le traitement doit commencer le plus tôt possible, être complet et être effectué en tenant compte de la cause du saignement et de l'état de santé du patient qui le précède.

L'ensemble des mesures de traitement comprend les éléments suivants:

1. Opérations gynécologiques pour arrêter les saignements.
2. Prestation d'assistance anesthésique.
3. Sortir directement le patient d’un état de choc.

Toutes les activités ci-dessus doivent être réalisées en parallèle, de manière claire et rapide.

Les opérations doivent être réalisées rapidement et avec un soulagement adéquat de la douleur. L'étendue de l'intervention chirurgicale doit garantir une hémostase fiable. Si l'ablation de l'utérus est nécessaire pour arrêter un saignement, elle doit être effectuée sans délai. La possibilité de préserver les fonctions menstruelles ou reproductives chez les jeunes femmes ne doit pas freiner l'intervention du médecin. En revanche, si l'état de la patiente est grave, l'étendue de l'intervention ne doit pas être excessivement étendue. Si l'état de la patiente est menaçant, l'intervention chirurgicale se déroule en trois étapes:

1. laparotomie, arrêt du saignement;
2. mesures de réanimation;
3. poursuite de l'opération.

La fin de l'intervention chirurgicale à des fins d'hémostase locale ne signifie pas la fin simultanée de l'anesthésie et de la ventilation mécanique, qui sont les composants les plus importants de la thérapie complexe en cours du choc, contribuant à éliminer la forme mixte de l'acidose.

L’une des principales méthodes de traitement du choc hémorragique est la thérapie par perfusion-transfusion, qui vise à:

1. Réapprovisionnement du BCC et élimination de l'hypovolémie.
2. Augmenter la capacité d'oxygène du sang.
3. Normalisation des propriétés rhéologiques du sang et élimination des troubles de la microcirculation.
4. Correction biochimique et osmotique colloïdale du sang.
5. Élimination des troubles aigus de la coagulation.

Pour une mise en œuvre réussie de la thérapie par perfusion-transfusion dans le but de reconstituer le BCC et de restaurer la perfusion tissulaire, il est important de prendre en compte le rapport quantitatif des milieux, le débit volumique et la durée de la perfusion.

La question de la quantité de liquide de perfusion nécessaire pour sortir le patient d'un choc hémorragique n'est pas simple. Elle est déterminée approximativement sur la base de l'évaluation des pertes sanguines enregistrées et des données de l'examen clinique. Compte tenu du dépôt et de la séquestration du sang pendant le choc, le volume de liquide perfusé doit être supérieur au volume de la perte sanguine attendue: pour une perte de 1 000 ml, 1,5 fois; pour une perte de 1 500 ml, 2 fois; pour une perte plus importante, 2,5 fois. Plus le remplacement sanguin est précoce, moins il est possible de stabiliser l'état. En général, l'effet du traitement est meilleur si environ 70 % du volume perdu est reconstitué dans les 1 à 2 heures.

Une évaluation plus précise de la quantité de milieu nécessaire à administrer peut être réalisée pendant le traitement en évaluant l'état de la circulation centrale et périphérique. Des critères simples et instructifs sont la couleur et la température de la peau, le pouls, la pression artérielle, l'indice de choc, la pression veineuse centrale et la diurèse horaire.

Le choix du milieu de perfusion dépend du volume sanguin perdu et de la réaction physiopathologique du patient. Leur composition comprend nécessairement des solutions colloïdales et cristalloïdes, ainsi que des composants du sang du donneur.

Compte tenu de l'importance cruciale du facteur temps pour la réussite du traitement du choc hémorragique, il est nécessaire, dès le début du traitement, d'utiliser des solutions colloïdales à activité osmotique et oncotique suffisamment élevée, toujours disponibles. La polyglucine est un de ces médicaments. En attirant le liquide dans la circulation sanguine, ces solutions aident à mobiliser les capacités compensatoires de l'organisme et permettent ainsi de se préparer à la transfusion sanguine suivante, qui doit être initiée le plus rapidement possible, mais dans le respect absolu des règles et des instructions.

Le sang conservé et ses composants (masse érythrocytaire) restent les milieux de perfusion les plus importants dans le traitement du choc hémorragique, car à l'heure actuelle, ce n'est qu'avec leur aide que la fonction altérée de transport d'oxygène du corps peut être restaurée.

En cas de saignement massif (indice d'hématocrite: 0,2 l/l; hémoglobine: 80 g/l), le volume sanguin diminue fortement et doit être reconstitué, de préférence par une masse ou une suspension de globules rouges. La transfusion de sang frais conservé (jusqu'à 3 jours de conservation), chauffé à 37 °C, est acceptable.

Actuellement, il est recommandé de remplacer 60 % des pertes sanguines par du sang de donneur. En cas de traitement continu, il est recommandé de ne pas perfuser plus de 3 000 ml de sang, en raison du risque de syndrome transfusionnel massif ou de sang homologue.

Pour respecter le régime d'hémodilution contrôlée, la transfusion sanguine doit être associée à l'introduction de solutions colloïdales et cristalloïdes dans un rapport de 1:1 ou 1:2. Pour l'hémodilution, le médecin peut utiliser toutes les solutions disponibles, en utilisant leurs caractéristiques qualitatives dans le sens souhaité. Les solutions de substitution sanguine améliorent les propriétés rhéologiques du sang, réduisent l'agrégation des éléments figurés et permettent ainsi la réactivation du sang déposé, tout en améliorant la circulation périphérique. Ces propriétés sont le plus souvent détenues par les médicaments à base de dextranes: polyglucine et rhéopolyglucine. L'excès de liquide est éliminé par diurèse forcée.

Le traitement adéquat du choc hémorragique nécessite non seulement une grande quantité de milieu de perfusion, mais aussi un débit d'administration important, appelé débit de perfusion volumétrique. En cas de choc hémorragique sévère, le débit de perfusion volumétrique doit être de 250 à 500 ml/min. En cas de choc de stade II, le débit de perfusion est de 100 à 200 ml/min. Ce débit peut être obtenu soit par injection par jet de solutions dans plusieurs veines périphériques, soit par cathétérisme des veines centrales. Il est judicieux de débuter la perfusion par ponction de la veine cubitale et de procéder immédiatement au cathétérisme d'une grosse veine, généralement la sous-clavière, afin de gagner du temps. La présence d'un cathéter dans une grosse veine permet de prolonger la durée du traitement par perfusion-transfusion.

Le débit de perfusion, le choix du rapport entre la quantité de sang administrée, ses composants et les substituts sanguins, ainsi que l'élimination de l'excès de liquide doivent être effectués sous surveillance constante de l'état général du patient (couleur et température de la peau, pouls, tension artérielle, diurèse horaire), en fonction de l'évaluation de l'hématocrite, de la pression artérielle centrale (PVC), de l'équilibre acido-basique et de l'ECG. La durée du traitement par perfusion doit être strictement individualisée.

Lorsque l'état du patient se stabilise, ce qui se traduit par la disparition de la cyanose, une pâleur sévère et une transpiration cutanée, le rétablissement de la pression artérielle (systolique non inférieure à 11,79 kPa, soit 90 mm Hg) et la normalisation du remplissage du pouls, la disparition de la dyspnée, l'obtention d'une valeur de diurèse horaire d'au moins 30 à 50 ml sans la forcer, une augmentation de l'indice d'hématocrite à 30 % (0,3 l/l), il est possible de procéder à l'administration goutte à goutte de masse de globules rouges et de liquide dans un rapport de 2:1, 3:1. L'administration goutte à goutte des solutions doit être poursuivie pendant un jour ou plus jusqu'à ce que tous les indicateurs hémodynamiques soient complètement stabilisés.

L'acidose métabolique accompagnant un choc hémorragique est généralement corrélée à l'administration intraveineuse goutte-à-goutte de 150 à 200 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4 à 5 %, dans les cas graves - à la perfusion de 500 ml de solution de trihydroxyméthylaminométhane à 3,6 % (Trisbuffer).

Pour améliorer les processus d'oxydoréduction, il est recommandé d'administrer 200 à 300 ml de solution de glucose à 10 % avec des quantités adéquates d'insuline (1 U d'insuline pour 4 g de glucose pur), 100 mg de cocarboxylase et des vitamines B et C.

Après l'élimination de l'hypovolémie et l'amélioration des propriétés rhéologiques du sang, l'utilisation de médicaments soulageant la vasoconstriction périphérique est un élément important de la normalisation de la microcirculation. Un bon effet est obtenu en administrant une solution de novocaïne à 0,5 % à raison de 150 à 200 ml avec une solution de glucose à 20 % ou un autre milieu de perfusion, dans un rapport de 1:1 ou 2:1. La vasoconstriction périphérique peut être soulagée par l'administration d'antispasmodiques: chlorhydrate de papavérine (solution à 2 % - 2 ml), no-shpa (solution à 2 % - 2 à 4 ml), euphylline (solution à 2,4 % - 5 à 10 ml) ou de inhibiteurs ganglionnaires tels que la pentamine (0,5 à 1 ml de solution à 0,5 % en perfusion avec une solution isotonique de chlorure de sodium) et le benzohexonium (1 ml de solution à 2,5 % en perfusion).

Afin de réduire la résistance des vaisseaux rénaux et d'augmenter le flux sanguin, il est nécessaire d'administrer de la dopamine (dopamine, dopmin) le plus tôt et le plus longtemps possible: 25 mg du médicament (5 ml de solution à 0,5 %) sont dilués dans 125 mg de solution de glucose à 5 % et perfusés par voie intraveineuse à raison de 5 à 10 gouttes/min. La dose quotidienne est de 200 à 400 mg. Pour améliorer le flux sanguin rénal, il est indiqué d'administrer une solution de mannitol à 10 % (150 à 200 ml) ou de sorbitol (400 ml). Pour un effet diurétique rapide, la solution de mannitol est perfusée à raison de 80 à 100 gouttes/min. L'administration de tous ces médicaments doit être effectuée sous surveillance obligatoire de la pression artérielle, de la pression veineuse centrale et de la diurèse. Si nécessaire, en plus des diurétiques osmotiques, des salurétiques sont prescrits - 40 à 60 mg de lasix.

Il ne faut pas oublier l'administration d'antihistaminiques: 2 ml de solution de diphénhydramine à 1 %, 2 ml de solution de dilrazine (pipolfep) à 2,5 % ou 2 ml de solution de suprastine à 2 %, qui ont non seulement un effet positif sur les processus métaboliques, mais contribuent également à la normalisation de la microcirculation. Un élément important des mesures thérapeutiques est l'administration de doses importantes de corticostéroïdes, qui améliorent la fonction contractile du myocarde et influencent le tonus vasculaire périphérique. Une dose unique d'hydrocortisone est de 125 à 250 mg, celle de prednisolone de 30 à 50 mg; la dose quotidienne d'hydrocortisone est de 1 à 1,5 g. Les agents cardiaques sont inclus dans le traitement de choc après reconstitution suffisante du carcinome basocellulaire. Le plus souvent, on utilise 0,5 à 1 ml d'une solution à 0,5 % de strophanthine ou 1 ml d'une solution à 0,06 % de corglycone avec 10 à 20 ml d'une solution de glucose à 40 %.

Les troubles de la coagulation sanguine accompagnant le développement d'un choc hémorragique doivent être corrigés sous contrôle d'un coagulogramme en raison de leur grande diversité. Ainsi, aux stades I et II du choc, on observe une augmentation des propriétés coagulantes du sang. Au stade III (parfois au stade II), une coagulopathie de consommation peut se développer, avec une forte diminution du taux de procoagulants et une activation marquée de la fibrinolyse. L'utilisation de solutions pour perfusion dépourvues de facteurs de coagulation et de plaquettes entraîne une perte croissante de ces facteurs, dont le taux diminue en raison du saignement. Ainsi, parallèlement à la coagulopathie de consommation, le choc hémorragique est compliqué par une coagulopathie par déficit.

Compte tenu de ce qui précède, il est nécessaire de restaurer la capacité de coagulation sanguine en introduisant les procoagulants manquants avec du sang chaud ou fraîchement citraté, du plasma sec ou natif, du plasma antihémophile, du fibrinogène ou des préparations de précipité cryogénique. Si la neutralisation de la thrombine est nécessaire, on peut utiliser l'héparine, un anticoagulant à action directe, et pour réduire la fibrinolyse, des antifibrinolytiques tels que Contracal ou Gordox. Le traitement du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est réalisé sous contrôle d'un coagulogramme.

Comme indiqué précédemment, le facteur temps dans le traitement du choc hémorragique est souvent déterminant. Plus le traitement est précoce, moins il nécessite d'efforts et de ressources pour sortir le patient du choc, meilleur est le pronostic immédiat et à long terme. Ainsi, pour le traitement du choc compensé, il suffit de rétablir la volémie, de prévenir l'insuffisance rénale aiguë (IRA) et, dans certains cas, de normaliser l'équilibre acido-basique. Pour le traitement du choc décompensé réversible, il est nécessaire d'utiliser tout l'arsenal thérapeutique. Pour le traitement du choc de stade III, les efforts optimaux des médecins sont souvent vains.

La première étape du traitement consiste à sortir le patient d'un état critique associé à un choc hémorragique. Les jours suivants, le traitement se poursuit afin d'éliminer les conséquences de l'hémorragie massive et de prévenir de nouvelles complications. Les mesures médicales prises durant cette période visent à soutenir les fonctions rénales, hépatiques et cardiaques, à normaliser le métabolisme hydrosodésulfurique et protéique, à augmenter le volume sanguin, à prévenir et traiter l'anémie et à prévenir les infections.

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