Changements d'accommodation liés à l'âge

Chez les patients d'âge préscolaire et scolaire, en présence d'une réfraction hypermétrope et d'une faiblesse de l'appareil d'accommodation, un spasme d'accommodation peut être observé. Dans ce cas, l'accommodation n'est pas complètement relâchée en vision de loin et la réfraction clinique augmente, ce qui entraîne une myopie dite fausse. Le diagnostic différentiel avec la vraie myopie repose sur la mise en œuvre d'une cycloplégie médicamenteuse.

Les troubles de l'accommodation chez les personnes âgées sont le plus souvent causés par des modifications du cristallin liées à l'âge: sa taille, sa masse, sa couleur, sa forme et, surtout, sa consistance, qui sont principalement associées aux caractéristiques de sa croissance et aux changements biochimiques (voir la section correspondante).

La diminution progressive de l'élasticité du cristallin est à l'origine de l'affaiblissement physiologique du volume d'accommodation absolue lié à l'âge, constaté par FC Donders en 1866. Selon ses données (Fig. 5.8), en cas d'emmétropie, le point de vision claire le plus proche s'éloigne progressivement de l'œil avec l'âge, ce qui entraîne une diminution du volume d'accommodation. Entre 65 et 70 ans, les points de vision claire les plus proches et les plus éloignés coïncident. Cela signifie que la capacité d'accommodation de l'œil est totalement perdue.

L'affaiblissement de l'accommodation chez les personnes âgées s'explique non seulement par la compaction du cristallin, mais aussi par d'autres facteurs: des modifications dégénératives de la zonule et une diminution de la contractilité du muscle ciliaire. Il a été établi qu'avec l'âge, des modifications du muscle ciliaire peuvent entraîner une diminution de sa force. Des signes distinctifs de dystrophie involutive du muscle ciliaire apparaissent dès 35-40 ans. Ces modifications dystrophiques, qui s'aggravent lentement, se traduisent par l'arrêt de la formation des fibres musculaires, leur remplacement par du tissu conjonctif et une dégénérescence graisseuse. Progressivement, la structure musculaire est perturbée.

Malgré ces modifications importantes du muscle ciliaire, sa capacité contractile est largement préservée, bien qu'affaiblie, grâce à des mécanismes adaptatifs-compensatoires. L'insuffisance relative du muscle ciliaire est également aggravée par le fait que, du fait de la diminution de l'élasticité du cristallin, le muscle doit fournir un effort plus important pour maintenir le même degré de courbure. Des modifications atrophiques secondaires du muscle ciliaire, dues à son activité insuffisante avec l'âge, sont également possibles.

Ainsi, l'affaiblissement de la contractilité du muscle ciliaire joue un rôle dans la diminution du volume d'accommodation liée à l'âge. Cependant, les principales raisons en sont sans aucun doute la compaction de la substance cristalline et la diminution de son élasticité.

Le développement de la presbytie repose sur un processus de diminution du volume d'accommodation, qui se produit tout au long de la vie. La presbytie ne se manifeste qu'à un âge avancé, lorsque la distance entre le point de vision nette le plus proche et l'œil est déjà importante et se rapproche de la distance de travail moyenne (environ 33 cm).

Le terme « presbytie » (du grec presbys, « vieillard », opsis, « vision ») – « vision sénile » – ne reflète pas l'essence du processus et constitue un concept plus large et collectif. Le terme « hypermétropie sénile » ne peut pas non plus être considéré comme une réussite, car la presbytie diffère sensiblement de l'hypermétropie par son mécanisme d'origine et ses manifestations cliniques.

Chez les personnes emmétropes, la presbytie commence généralement à se manifester vers 40-45 ans. Durant cette période, le point de vision nette le plus proche s'éloigne des yeux d'environ 23-31 cm, se rapprochant ainsi de la distance de travail moyenne (33 cm). Pour une reconnaissance nette des objets à cette distance, une contrainte d'accommodation d'environ 3,0 D est nécessaire. À 45 ans, la valeur moyenne du volume d'accommodation n'est que de 3,2 D (voir Fig. 5.9). Par conséquent, il est nécessaire d'utiliser la quasi-totalité du volume d'accommodation restant à cet âge, ce qui entraîne une contrainte excessive et une fatigue rapide.

Chez les hypermétropes, la presbytie apparaît plus tôt, chez les myopes plus tard. Cela est dû au fait que chez les hypermétropes, le point de vision nette le plus proche est plus éloigné des yeux et que son éloignement au-delà de la distance de travail moyenne est plus rapide avec l'âge que chez les emmétropes. Chez les myopes, au contraire, la zone d'accommodation est plus proche de l'œil; un effort d'accommodation est nécessaire lors d'un travail de près uniquement avec une myopie inférieure à 3,0 D. Par conséquent, les symptômes de presbytie, avec un retard plus ou moins important, ne peuvent apparaître qu'avec une myopie faible. Avec une myopie non corrigée de 3,0 D ou plus, la presbytie n'apparaît pas.

Le principal symptôme de la presbytie non corrigée est la difficulté à examiner de près les petits objets. La reconnaissance de ces derniers est quelque peu facilitée lorsqu'ils sont éloignés des yeux. Cependant, à une distance importante des objets de travail visuels, leurs dimensions angulaires diminuent et la reconnaissance se détériore à nouveau. La fatigue du muscle ciliaire, causée par sa tension excessive, peut entraîner une fatigue visuelle.

Tout ce qui provoque, même temporairement, un éloignement du point de vision clair le plus proche et nuit à la distinction des objets visuels contribue à une manifestation précoce de la presbytie et à une aggravation de ses symptômes. À cet égard, toutes choses égales par ailleurs, la presbytie survient plus tôt chez les personnes dont les activités quotidiennes ou professionnelles impliquent l'observation de petits objets. Plus le contraste des objets avec l'arrière-plan est faible, plus ce facteur est important. Chez les personnes presbytes, les difficultés à travailler visuellement de près augmentent avec la diminution de l'éclairage, en raison d'un éloignement du point de vision clair le plus proche. Pour la même raison, les manifestations de la presbytie s'aggravent avec la fatigue visuelle.

Il est également à noter qu'avec l'apparition de la cataracte, les manifestations de la presbytie peuvent apparaître un peu plus tard ou s'atténuer si la presbytie est déjà présente. Cela s'explique d'une part par une augmentation du volume d'accommodation due à l'hydratation du cristallin, ce qui prévient une diminution de son élasticité, et d'autre part par un déplacement de la réfraction clinique vers la myopie et le rapprochement du point de vision nette ultérieur de l'œil. Ainsi, une amélioration de la vision avec presbytie peut constituer un signe précoce de l'apparition de la cataracte. Les principes de la correction de la presbytie sont décrits ci-dessous.

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