Carcinome hépatocellulaire - Traitement

Il est nécessaire de déterminer la localisation exacte de la tumeur, notamment lors de la planification d'une intervention chirurgicale. La méthode de choix est la TDM, associée à l'angiographie. La TDM peut être associée à une injection de contraste de l'artère hépatique à l'iodolipol, ce qui permet de détecter 96 % des tumeurs. Cependant, cette méthode complique le diagnostic et n'est pas toujours nécessaire.

La seule méthode radicale de traitement du carcinome hépatocellulaire est la chirurgie, qui implique une résection ou une transplantation du foie.

Résection du foie

Après une résection hépatique, la synthèse d'ADN dans les cellules hépatiques augmente, la taille des hépatocytes restants augmente (hypertrophie ) et les mitoses deviennent plus fréquentes (hyperplasie). Une personne peut survivre après l'ablation de 90 % du foie intact.

L'opérabilité du carcinome hépatocellulaire est faible, comprise entre 3 et 30 %. Le succès de la résection dépend de la taille de la tumeur (pas plus de 5 cm de diamètre), de sa localisation, notamment par rapport aux gros vaisseaux, de la présence d'une invasion vasculaire, de la présence d'une capsule, ainsi que de la présence d'autres ganglions tumoraux et de leur nombre. En cas de ganglions tumoraux multiples, on observe un taux de récidive élevé et une faible survie.

La cirrhose n'est pas une contre-indication absolue à la résection hépatique, mais elle entraîne une mortalité opératoire plus élevée et une incidence plus élevée de complications postopératoires [45]. La mortalité chirurgicale en présence de cirrhose atteint 23 % (en l'absence de cirrhose, elle est inférieure à 3 %). L'opération est contre-indiquée chez les patients atteints du groupe C de Child et en cas d'ictère. Lors de l'évaluation des indications de résection hépatique, l'âge et l'état général des patients sont également pris en compte.

Pour rechercher des métastases à distance, une radiographie thoracique, un scanner ou une IRM de la tête et une scintigraphie osseuse isotopique sont réalisés.

L'étude de la structure segmentaire du foie a amélioré les résultats de sa résection. Le contrôle échographique pendant l'opération a également contribué à son efficacité accrue. Le lobe gauche est relativement facile à réséquer. La résection du lobe droit est plus difficile. En cas de petites tumeurs, une segmentectomie peut suffire, tandis que les tumeurs plus volumineuses nécessitent l'ablation de trois segments ou d'un lobe entier. Dans ces cas, il est important que la fonction hépatique soit adéquate. Le pronostic postopératoire est meilleur si la résection est réalisée dans un tissu hépatique sain, en l'absence de thrombus tumoraux dans la veine hépatique ou porte, et en l'absence de métastases intrahépatiques visibles.

Résultats de la résection hépatique pour carcinome hépatocellulaire

Pays	Auteur	Nombre de patients	Mortalité chirurgicale ou hospitalière, %	Taux de survie à un an, %	Résécabilité tumorale, %
Afrique Royaume-Uni	Dunk de Kew	46	-	-	5,0-6,5
France	Bismuth	270	15.0	66,0	12,9
USA*	Lim	86	36,0	22,7	22.0
Hong Kong	Lee	935	20.0	45,0	17,6
Japon	Okuda	2411	27,5	33,5	11,9
Chine	Li	9	11.4	58,6	9
Taïwan	Lie	9	6	84,0	9

* Les Américains d'origine chinoise.

Facteurs déterminant le succès de la résection hépatique pour le carcinome hépatocellulaire

• Taille inférieure à 5 cm
• Défaite d'un lobe
• Présence d'une capsule
• Aucune invasion vasculaire
• Stades initiaux de la cirrhose
• Âge relativement jeune et bon état général des patients.

La probabilité de récidive du carcinome hépatocellulaire dans le tissu hépatique restant dans les 2 ans est de 57 %. En Espagne, la survie du carcinome hépatocellulaire est passée de 12,4 mois dans le groupe témoin non traité à 27,1 mois après résection hépatique; dans les cas où la taille de la tumeur ne dépassait pas 5 cm, la survie était encore plus longue. Les résultats d'études récentes indiquent que la survie à un an après résection hépatique est de 55 à 80 %, et de 25 à 39 % à 5 ans.

transplantation hépatique

Les résultats de la transplantation hépatique sont généralement insatisfaisants. Si le patient survit à l'opération, des rechutes et des métastases sont souvent observées, facilitées par un traitement immunosuppresseur administré pour prévenir le rejet du greffon. La transplantation est pratiquée dans les cas où la résection est impossible: cirrhose sévère, ganglions tumoraux multiples et volumineux avec atteinte des deux lobes hépatiques et tumeurs centrales. Il n'est pas surprenant que l'état des patients après transplantation hépatique soit moins bon qu'après résection; la transplantation hépatique ne doit pas être pratiquée après résection. La transplantation est efficace pour les petites tumeurs uniques non résécables (moins de 5 cm de diamètre) et en présence d'un maximum de trois ganglions tumoraux (moins de 3 cm de diamètre). Le taux de survie global à 4 ans est de 75 %, et le taux de survie des patients sans rechute est de 83 %. Les résultats de la transplantation sont significativement moins bons chez les patients HBsAg-positifs. En cas de cirrhose hépatique, le pronostic est sombre.

Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients chez qui un carcinome hépatocellulaire a été détecté lors d'un examen préventif ou après une transplantation réalisée pour d'autres indications. Depuis 1963, plus de 300 patients ont bénéficié d'une transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire. Les taux de survie à 1 an et à 5 ans étaient respectivement de 42 à 71 % et de 20 à 45 %. Le taux de rechute est assez élevé et atteint 65 %. Il dépend de la taille de la tumeur. Pour les tumeurs de moins de 5 cm de diamètre, l'espérance de vie est de 55 ± 8 mois, tandis que pour les tumeurs plus volumineuses, elle est de 24 ± 6 mois.

Chimiothérapie systémique

Le médicament de choix est la mitoxantrone, administrée par voie intraveineuse toutes les trois semaines. Cependant, des résultats positifs ne sont observés que chez 27,3 % des patients.

Embolisation artérielle

Le cathétérisme de l'artère hépatique à travers l'artère fémorale et le tronc cœliaque permet l'embolisation des vaisseaux alimentant la tumeur, et l'introduction de médicaments chimiothérapeutiques par le cathéter entraîne leur concentration élevée dans la tumeur. Cependant, cette méthode d'embolisation est insuffisante en raison du développement de collatérales artérielles.

L'embolisation est utilisée en cas de tumeurs non résécables, de récidives tumorales et, dans certains cas, comme étape préliminaire avant une résection. Cette méthode peut être utilisée en urgence en cas d'hémorragie intra-abdominale due à une rupture tumorale.

L'embolisation est réalisée sous anesthésie locale ou générale et sous couvert d'un traitement antibactérien. La veine porte doit être perméable. La branche de l'artère hépatique alimentant la tumeur est embolisée avec de la mousse de gélatine. Des médicaments supplémentaires, tels que la doxorubicine, la mitomycine ou le cisplatine, sont parfois administrés. La tumeur subit une nécrose complète ou partielle. L'embolisation avec des cubes de gélatine, associée à l'introduction d'une spirale en acier, améliore légèrement les taux de survie, mais des études prospectives contrôlées sont nécessaires pour une évaluation définitive de la méthode.

Les effets secondaires de l'embolisation de l'artère hépatique comprennent des douleurs (pouvant être intenses), de la fièvre, des nausées, une encéphalopathie, une ascite et une augmentation significative des transaminases sériques. D'autres complications incluent la formation d'abcès et l'embolisation d'artères irriguant les tissus sains.

L'introduction de microcapsules de mitomycine C dans les artères tumorales permet d'obtenir des résultats positifs dans 43% des cas.

Les microsphères de verre à l'yttrium-90 peuvent être utilisées comme source interne puissante d'irradiation tumorale si aucun shunt veineux extrahépatique du sang ne se produit.

Le carcinome hépatocellulaire est insensible à la radiothérapie.

Les résultats de l'embolisation sont ambigus. Chez certains patients, elle n'a pas d'effet significatif, tandis que chez d'autres, elle prolonge la vie. Le pronostic dépend de la forme de la tumeur, de sa taille, de son invasion de la veine porte, de la présence d'ascite et d'un ictère. Les tumeurs dépourvues de capsule sont résistantes à l'embolisation. Cette méthode de traitement est particulièrement efficace pour les tumeurs carcinoïdes du foie, où une amélioration clinique significative et une diminution de leur taille sont possibles.

Huile iodée

L'iodolipol, une huile de pavot iodée, reste dans la tumeur pendant 7 jours ou plus après son introduction dans l'artère hépatique, mais ne persiste pas dans les tissus sains. Il est utilisé pour diagnostiquer les très petites tumeurs. Le contraste tumoral et sa durée constituent des facteurs pronostiques importants. L'iodolipol est utilisé pour l'administration sélective de cytostatiques lipophiles à la tumeur: épirubicine, cisplatine ou ¹³¹ -iodolipol. Ces médicaments augmentent l'espérance de vie des patients, sans différence significative d'efficacité. Ils peuvent être réadministrés après 3 à 6 mois. Ce traitement est efficace pour les petites tumeurs.

L'embolisation artérielle à l'iodolipol, associée à une chimiothérapie, peut servir de traitement adjuvant après une résection hépatique. Malgré l'amélioration de l'état des patients, cette méthode ne réduit pas la fréquence des rechutes ni ne prolonge leur vie.

Malheureusement, les cellules tumorales viables restent souvent dans la tumeur et dans les tissus environnants, ce qui rend une guérison complète impossible.

Injection percutanée d'alcool éthylique

Les petits ganglions tumoraux (dont le diamètre ne dépasse pas 5 cm), s'ils ne sont pas plus de trois, peuvent être traités par administration percutanée d'alcool non dilué sous contrôle visuel par échographie ou scanner. Ce traitement peut être réalisé en ambulatoire. Le médicament est administré deux fois par semaine, à raison de 2 à 12 ml chacune. Le traitement comprend de 3 à 15 interventions. Pour les tumeurs volumineuses, une administration unique de 57 ml d'alcool sous anesthésie générale est possible. Cependant, ce traitement est déconseillé en cas de cirrhose hépatique avancée. L'alcool provoque une thrombose des artères qui irriguent la tumeur, son ischémie et une nécrose de coagulation du tissu tumoral. Cette méthode est réservée aux tumeurs encapsulées. Dans de rares cas, une nécrose tumorale complète est observée. L'efficacité du traitement est contrôlée par IRM.

L'éthanol peut être administré avant la résection hépatique à venir, et en cas de récidive tumorale, l'administration peut être répétée. L'alcoolisation est utilisée en présence de foyers tumoraux multiples, ainsi que pour arrêter le saignement en cas de rupture tumorale.

Injections percutanées d'éthanol dans le carcinome hépatocellulaire

• Tumeurs dont le diamètre ne dépasse pas 5 cm
• Pas plus de trois foyers tumoraux
• Anesthésie locale
• Contrôle visuel par ultrasons ou tomodensitométrie
• Introduction de 2 à 12 ml d'éthanol non dilué

Les effets secondaires sont similaires à ceux observés après embolisation. La survie à trois ans chez les patients atteints de cirrhose hépatique du groupe A de Child est de 71 %, contre 41 % chez les patients du groupe B.

Utilisation d'anticorps marqués

Un radio-isotope lié à des anticorps monoclonaux dirigés contre des antigènes présents à la surface d'une cellule tumorale est administré par voie intraveineuse ou dans l'artère hépatique. La conjugaison de ces anticorps permet d'administrer sélectivement des agents antitumoraux, tels que la ferritine ^131I, au tissu tumoral. Il n'existe actuellement aucune preuve convaincante de l'efficacité de ce traitement.

Immunothérapie

La croissance tumorale pourrait être due à l'incapacité de l'hôte à déclencher une réponse immunitaire suffisante pour lyser un nombre significatif de cellules tumorales. La stimulation de la réponse immunitaire par des cellules tueuses activées par les lymphokines autologues, associées à l'interleukine-2, provoque la lyse tumorale. Le traitement est bien toléré, mais son efficacité n'a pas encore été démontrée.

Utilisation de médicaments hormonaux

Des études expérimentales ont montré que les hormones sexuelles mâles et femelles affectent les carcinomes induits chimiquement. Les patients atteints d'un carcinome hépatocellulaire présentent des récepteurs aux œstrogènes et aux androgènes à la surface des cellules tumorales. Il a été rapporté que le tamoxifène (10 mg deux fois par jour) augmente significativement la survie des patients atteints d'un carcinome hépatocellulaire, mais aucune autre étude n'a confirmé cette hypothèse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]