Carcinome hépatocellulaire - Diagnostic

Changements biochimiques

Les modifications biochimiques peuvent être similaires à celles observées dans la cirrhose du foie. L'activité des phosphatases alcalines et des transaminases sériques est significativement augmentée.

L'électrophorèse des protéines sériques montre une augmentation du taux des fractions y et alpha _2- globulines. La présence de macroglobulines sériques de type myélome est une observation rare.

Marqueurs sérologiques

A-foetoprotéine sérique

L'alpha-fœtoprotéine est une protéine normalement présente dans le sérum fœtal. Dix semaines après la naissance, sa concentration ne dépasse pas 20 ng/ml et reste à ce niveau toute la vie chez l'adulte. Chez certains patients atteints d'un carcinome hépatocellulaire, cette concentration augmente progressivement, même si elle reste parfois normale. La détection d'un taux élevé d'alpha-fœtoprotéine lors du premier examen d'un patient atteint de cirrhose du foie indique une forte probabilité de développer un carcinome hépatocellulaire lors des observations ultérieures. Un groupe à haut risque de développer un carcinome hépatocellulaire comprend les patients atteints d'une cirrhose du foie causée par une infection par le VHB ou le VHC, chez lesquels le taux sérique d'alpha-fœtoprotéine dépasse 20 ng/ml ou augmente temporairement jusqu'à 100 ng/ml ou plus. Chez les patients présentant des augmentations répétées des taux d’alpha-foetoprotéine jusqu’à 100 ng/ml ou plus, l’incidence du carcinome hépatocellulaire sur une période d’observation de 5 ans est de 36 %.

Une légère augmentation du taux d'alpha-foetoprotéine est souvent observée dans les hépatites aiguës et chroniques et dans la cirrhose du foie, ce qui peut entraîner des difficultés de diagnostic.

Le taux d'alpha-fœtoprotéine est généralement corrélé à la taille de la tumeur, mais des exceptions sont possibles. Néanmoins, il existe un lien étroit entre l'intervalle de temps pendant lequel le taux d'alpha-fœtoprotéine double et la période de doublement de la taille de la tumeur. Après résection, comme après transplantation hépatique, le taux d'alpha-fœtoprotéine diminue. Un taux d'alpha-fœtoprotéine légèrement élevé indique une résection incomplète de la tumeur, tandis qu'une augmentation progressive indique une croissance rapide. Pour évaluer l'efficacité du traitement, il est conseillé de déterminer le taux d'alpha-fœtoprotéine en dynamique.

La structure de l'alpha-fœtoprotéine circulante chez les patients atteints d'un carcinome hépatocellulaire diffère de celle observée en cas de cirrhose du foie. L'étude des fractions d'alpha-fœtoprotéine joue un rôle important dans le diagnostic différentiel du carcinome hépatocellulaire et de la cirrhose du foie, ainsi que dans le pronostic du développement du carcinome hépatocellulaire.

Dans le carcinome fibrolamellaire et le carcinome cholangiocellulaire, le taux d'alpha-fœtoprotéine est généralement normal. Dans l'hépatoblastome, il peut être très élevé.

Niveau d'antigène carcinoembryonnaireen particulierTaux élevé de métastases hépatiques. En raison de son absence de spécificité, cet indicateur ne joue pas un rôle significatif dans le diagnostic du carcinome hépatocellulaire. Une augmentation des concentrations sériques d' α _-1- antitrypsine et d'α-glycoprotéine acide est également un signe non spécifique.

Augmentation de la concentration de ferritine sériqueDans le cas d'un carcinome hépatocellulaire, il est plus probable qu'il soit dû à sa production par la tumeur qu'à une nécrose hépatique. Des taux élevés de ferritine sont observés dans toute lésion hépatique active et ne sont pas nécessairement révélateurs d'un carcinome hépatocellulaire.

La des-y-carboxyprothrombine (des-y-CPT) est un précurseur de la prothrombine dépendant de la vitamine K synthétisé par les hépatocytes normaux ainsi que par les cellules du carcinome hépatocellulaire.

Une augmentation du taux de ce facteur à 100 ng/ml ou plus indique un possible carcinome hépatocellulaire. En cas d'hépatite chronique, de cirrhose et de lésions hépatiques métastatiques, le taux de des-y-CPT est normal. La spécificité de cet indicateur est supérieure à celle de l'α-fœtoprotéine, mais sa sensibilité est insuffisante pour diagnostiquer les petites tumeurs.

Taux sérique d'alpha-L-fucosidaseDans le carcinome hépatocellulaire, son taux est élevé, mais le mécanisme de cette élévation reste flou. La détermination du taux de cette enzyme peut être utilisée pour le diagnostic précoce du carcinome hépatocellulaire chez les patients atteints de cirrhose du foie.

Modifications hématologiques

Le nombre de globules blancs dépasse généralement 10•10 ⁹ /l; 80 % sont des neutrophiles. Une éosinophilie est parfois observée. Une augmentation du nombre de plaquettes est possible, ce qui n'est pas typique d'une cirrhose hépatique non compliquée.

La numération érythrocytaire est généralement normale et l'anémie est légère. Une érythrocytose est observée chez 1 % des patients, probablement due à une production accrue d'érythropoïétine par la tumeur. Les concentrations sériques d'érythropoïétine peuvent être élevées même avec des valeurs normales d'hémoglobine et d'hématocrite.

Il peut y avoir une perturbation du système de coagulation sanguine. L'activité fibrinolytique est réduite. Ceci est dû à la libération par la tumeur d'un inhibiteur de la fibrinolyse dans la circulation sanguine. Ceci pourrait expliquer l'augmentation du taux de fibrinogène sérique.

La dysfibrinogénémie traduit un retour à la forme fœtale du fibrinogène. Les cellules en verre dépoli du carcinome hépatocellulaire peuvent contenir et produire du fibrinogène.

Marqueurs du virus de l'hépatite

Une étude des marqueurs du VHB et du VHC doit être réalisée. Les hépatites B et C sont exclues.

Localisation de la tumeur

Une radiographie simple peut révéler des calcifications.

Scintigraphie hépatique

La scintigraphie isotopique révèle des tumeurs de plus de 3 cm de diamètre comme défaut de remplissage.

Lors de l'échographie, l'échogénicité du foie peut être augmentée ou diminuée. La tumeur est hypoéchogène, avec des contours flous et des signaux d'écho hétérogènes. Le diagnostic peut être confirmé par une biopsie ciblée. La sensibilité et la spécificité de la méthode sont assez élevées. Les faux positifs de l'étude dans la cirrhose sont dus à l'augmentation de l'échogénicité des ganglions volumineux. L'échographie est particulièrement utile dans les examens de dépistage, car elle permet de détecter des lésions de moins de 2 cm de diamètre.

À la tomodensitométrie (TDM), le carcinome hépatocellulaire apparaît comme une lésion de faible densité. La TDM ne permet souvent pas de déterminer la taille et le nombre de tumeurs, surtout en cas de cirrhose. Il est également important de réaliser un examen avec produit de contraste. L'image du carcinome hépatocellulaire est en mosaïque: de multiples ganglions présentant divers degrés d'atténuation du signal et des cloisons clairement définies séparant la masse tumorale sont visibles. La tumeur peut être encapsulée. Une stéatose hépatique est souvent observée. Une infiltration de la veine porte et la présence de shunts artério-portaux sont possibles.

L'iodolipol injecté dans l'artère hépatique est excrété par les tissus sains, mais reste presque en permanence dans la tumeur. Ainsi, même de petits foyers tumoraux, jusqu'à 2-3 mm de diamètre, peuvent être détectés sur les scanners réalisés deux semaines après l'injection du produit de contraste. Dans l'hyperplasie focale modulaire, l'iodolipol est également retenu, mais contrairement au carcinome hépatocellulaire, il est excrété par les ganglions hyperplasiques en trois semaines.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) fournit des images légèrement plus nettes de la pathologie focale que la TDM. Cette méthode est particulièrement utile en cas de stéatose hépatique concomitante. Sur les images pondérées en T1, la tumeur apparaît comme une formation de densité normale bordée d'une bande de faible intensité. Les images pondérées en T2 révèlent clairement la différence de densité entre le tissu hépatique normal et la tumeur, ainsi que l'invasion tumorale des vaisseaux et des foyers satellites.

L'administration intraveineuse d'un produit de contraste iodé (sel de gadolinium) ou magnésien (Mnd PDP) améliore l'efficacité de la détection du carcinome hépatocellulaire. L'administration d'oxyde de fer supermagnétique en mode T2 est sûre et améliore l'efficacité de l'examen.

Angiographie du foie

L'angiographie permet de détecter le cancer du foie, d'en déterminer la localisation, la résécabilité et de surveiller l'efficacité du traitement. La tumeur est irriguée par l'artère hépatique; elle peut donc être détectée par artériographie sélective avec introduction d'un produit de contraste dans le tronc cœliaque ou l'artère mésentérique supérieure. L'angiographie par perfusion supersélective est particulièrement utile pour détecter les petites tumeurs. L'angiographie numérique sélective par soustraction avec administration intra-artérielle d'un produit de contraste permet de détecter les tumeurs de 2 cm de diamètre ou moins, qui, avec le temps, passent d'isovasculaires à hypervasculaires.

L'artérioportographie informatisée révèle une diminution du flux sanguin portal dans le ganglion tumoral.

Le diagnostic différentiel du carcinome hépatocellulaire et des ganglions régénérés dans la cirrhose hépatique présente certaines difficultés. Les résultats de l'angiographie peuvent dépendre de la structure anatomique de la tumeur. Son schéma vasculaire est anormal: on observe des accumulations focales de produit de contraste, un étirement et un déplacement des vaisseaux, qui peuvent être sclérosés, fragmentés et présenter une lumière irrégulière. On observe souvent des shunts artérioveineux, permettant le contraste rétrograde de la veine porte. Lorsque la tumeur grossit, la veine porte peut se déformer.

L'échographie Doppler révèle une extension tumorale intravasculaire. L'envahissement de la veine porte est confirmé par la présence d'une onde artérielle dans le flux sanguin portal, se propageant en direction hépatofuge. La vitesse maximale du flux sanguin pendant la systole est augmentée; une augmentation significative est observée en présence d'un shunt artérioveineux ou d'une invasion tumorale dans la veine porte. L'échographie Doppler permet le diagnostic différentiel avec l'hémangiome.

Biopsie du foie

Si de petites lésions focales sont détectées par échographie ou scanner, le diagnostic doit être confirmé histologiquement. La biopsie hépatique doit être réalisée sous contrôle de la vue autant que possible. Il existe un risque de propagation tumorale le long de l'aiguille, mais cette complication est rare.

L'examen cytologique du matériel obtenu par biopsie par aspiration à l'aiguille fine N22 permet le diagnostic des tumeurs peu ou moyennement différenciées. Cependant, il est difficile de détecter un cancer du foie hautement différencié par examen cytologique.

Examen de dépistage

Un petit carcinome hépatocellulaire asymptomatique chez les patients cirrhotiques peut être diagnostiqué lors du dépistage des groupes à haut risque ou découvert fortuitement lors d'examens d'imagerie de foies prélevés lors d'une transplantation. Un diagnostic précoce du carcinome hépatocellulaire est important car il augmente les chances d'évolution favorable après résection hépatique ou transplantation. Le taux de survie à un an des patients non traités atteints de cirrhose compensée (critères de Child A) et de carcinome hépatocellulaire asymptomatique est de 90 %, tandis que ce chiffre est similaire pour les patients présentant des manifestations cliniques de la maladie, n'étant que de 40 %. Le succès du traitement dépend de la vitesse de croissance tumorale. Le traitement est plus efficace chez les Japonais, chez qui la tumeur croît plus lentement que chez les résidents des pays sud-africains.

Le dépistage est indiqué chez les patients présentant un risque élevé de carcinome hépatocellulaire. Il s'agit notamment des hommes de plus de 40 ans présentant des anticorps anti-HBsAg ou anti-HVC dans le sérum, ainsi que des personnes atteintes d'une maladie hépatique chronique, en particulier une cirrhose avec de volumineux ganglions régénératifs. L'échographie est une méthode d'examen plus sensible que la tomodensitométrie. Elle est généralement suivie d'une biopsie hépatique ciblée par aspiration à l'aiguille fine. Des échantillons de tissu non tumoral doivent également être prélevés pour détecter une cirrhose concomitante et déterminer son activité.

Tous les 4 à 6 mois, le taux sérique d'alpha-fœtoprotéine est mesuré, surtout s'il était initialement élevé ou si de volumineux ganglions régénératifs sont détectés. Un taux sérique normal d'alpha-fœtoprotéine n'exclut pas la présence d'un carcinome hépatocellulaire.

L'intérêt d'un tel dépistage varie selon le pays où il est pratiqué. Ainsi, au Japon, où le carcinome hépatocellulaire est de petite taille en raison de sa croissance lente et est souvent encapsulé, l'intérêt du dépistage est important. En revanche, son utilité pratique est minime en Afrique du Sud, où le carcinome hépatocellulaire se caractérise par une croissance rapide et une forte malignité. Les pays européens occupent une position intermédiaire à cet égard. L'examen préventif de la population dépend du niveau de développement économique du pays. Au Japon, des examens tels que l'échographie et la détermination du taux d'alpha-fœtoprotéine sont largement disponibles et gratuits. Cependant, dans la plupart des autres pays du monde, ces possibilités sont absentes. Le pronostic du carcinome hépatocellulaire est si sombre que, dans les régions où le coût de l'examen est un facteur important, une attitude réservée à l'égard du dépistage est observée, car il n'y a aucune certitude absolue qu'il contribuera à réduire la mortalité due à cette maladie.

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