Caractéristiques du traitement des intoxications aiguës en fonction de l'âge

Caractéristiques des soins intensifs en cas d'intoxication aiguë chez les enfants

Les particularités de la réanimation et des soins intensifs chez l'enfant sont associées à des différences quantitatives et qualitatives entre l'organisme adulte et celui de l'enfant. Ces différences sont particulièrement marquées dans la petite enfance (jusqu'à 5 ans) et sont dues à des caractéristiques importantes des processus métaboliques (notamment le métabolisme eau-sel), à une perméabilité accrue des membranes (BHE et endothélium vasculaire), ainsi qu'à la régulation nerveuse et humorale des fonctions du système cardiovasculaire et des organes excréteurs (foie, reins).

L'idée reçue selon laquelle l'« imperfection » de l'organisme de l'enfant et sa faible tolérance aux poisons seraient à l'origine d'une évolution clinique plus grave de l'intoxication infantile est fondamentalement erronée. L'influence du facteur âge sur la résistance et les capacités d'adaptation de l'organisme en cas d'intoxication aiguë n'a pas été suffisamment étudiée à l'heure actuelle. Néanmoins, les données de toxicométrie clinique, en comparant les principaux paramètres hémodynamiques (volume systolique, volume minute, résistance vasculaire périphérique totale) chez les enfants âgés de 1 à 3 ans et les adultes présentant la même concentration sanguine de barbituriques, ont révélé une plus grande résistance du système cardiovasculaire à l'action de la substance toxique chez les enfants que chez les adultes. Une étude du système nerveux autonome menée auprès des mêmes groupes de patients a montré que les adultes et les enfants présentaient des modifications unidirectionnelles de l'homéostasie autonome, se traduisant par une hypersympathicotonie prononcée, provoquée par une augmentation de l'activité du système nerveux sympathique et une suppression du système parasympathique. Cependant, chez les enfants, la tension des mécanismes compensatoires et adaptatifs était moins prononcée que chez les adultes. Ce phénomène peut s’expliquer par les caractéristiques anatomiques et physiologiques du système nerveux cardiovasculaire et autonome des jeunes enfants.

Il est bien connu que l'organisme présente une tolérance accrue, dès le début de la période néonatale, aux effets de nombreux poisons stimulant le système nerveux central (strychnine) ou qui acquièrent une toxicité par « synthèse létale » due au développement insuffisant de certains systèmes enzymatiques chez l'enfant (substances organophosphorées, alcool méthylique, éthylène glycol, etc.). On sait que la clairance rénale de la plupart des poisons hydrosolubles est plus élevée chez l'enfant.

L'opinion selon laquelle l'intoxication infantile est plus grave repose sur plusieurs facteurs. Premièrement, 60 à 73 % des intoxications infantiles sont dues à des médicaments, dont plus de la moitié sont des substances psychotropes qui exercent un effet dépresseur sur les fonctions végétatives du système nerveux central, et dont la tolérance est significativement réduite chez les jeunes enfants. Les enfants sont généralement dépourvus de la tolérance spécifique et non spécifique aux substances narcotiques (alcool, drogues, etc.) acquise par les adultes, ce qui explique l'évolution beaucoup plus rapide du tableau clinique, avec une prédominance de stupeur et de coma.

Deuxièmement, il faut prendre en compte la nature plus intense des réactions somatogènes aux « traumatismes chimiques », qui dépendent de la réactivité accrue du corps de l'enfant et du développement plus rapide de certaines complications, comme l'œdème cérébral toxique.

La nature des mesures de traitement des intoxications aiguës chez l'enfant ne diffère pas fondamentalement de celle des méthodes complexes de lutte contre les intoxications chez l'adulte. En règle générale, le médecin s'attache à éliminer le plus rapidement et le plus efficacement possible le toxique de l'organisme grâce à des méthodes favorisant la détoxification naturelle et artificielle, ainsi qu'à des thérapies spécifiques utilisant des antidotes et des traitements pour les dysfonctionnements des organes et systèmes vitaux.

Dans la littérature étrangère, on discute de la préférence pour l'utilisation de l'ipéca ou de l'apomorphine pour provoquer artificiellement des vomissements chez l'enfant. Dans notre pays, ces substances ne sont pas utilisées en raison du risque évident de complications liées à l'aspiration. De plus, l'apomorphine inhibe le centre respiratoire chez les jeunes enfants. Par conséquent, parmi les méthodes de nettoyage du tractus gastro-intestinal, le lavage gastrique est la plus répandue. Ce lavage est considéré comme approprié si l'enfant présente des manifestations cliniques d'intoxication caractéristiques de la phase toxicogène.

Les jeunes enfants doivent être immobilisés (emmaillotés) avant le lavage. Chez les enfants présentant une suppression des réflexes pharyngés et un état comateux, l'intervention est réalisée après une intubation trachéale préliminaire.

Pour rincer l’estomac, utilisez de l’eau potable à température ambiante.

En cas d'intoxication par des liquides caustiques, un lavage gastrique par sonde est obligatoire dans les premières heures suivant l'ingestion du poison. La présence de sang dans le liquide de lavage ne constitue pas une contre-indication à cette procédure. Dans ce cas, la sonde est généreusement lubrifiée (sur toute sa longueur) avec de l'huile de vaseline avant son insertion dans l'estomac. 0,1 ml par an d'une solution à 1 % de trimépéridine ou d'omnopon est administré par voie sous-cutanée. La neutralisation de l'acidité gastrique par une solution alcaline est inefficace, et l'utilisation de bicarbonate de sodium à cette fin aggrave considérablement l'état de l'enfant en raison de la dilatation importante de l'estomac par le dioxyde de carbone formé. En cas d'intoxication par des poisons caustiques, les laxatifs ne sont pas administrés; l'huile végétale est administrée par voie orale 4 à 5 fois par jour (enfants de moins de 3 ans: 1 cuillère à café, de 3 à 7 ans: une cuillère à dessert, de plus de 7 ans: une cuillère à soupe).

En cas d'intoxication aux cristaux de KMnO4, une solution à 1% d'acide ascorbique est utilisée pour nettoyer les muqueuses des lèvres, de la cavité buccale et de la langue de la plaque brun-noir.

En cas d'intoxication à l'essence, au kérosène et à d'autres produits pétroliers, avant de rincer l'estomac, il est nécessaire d'introduire 20 à 50 ml d'huile de vaseline (ou 3 ml pour 1 kg de poids corporel de l'enfant), puis de rincer selon le schéma habituel.

Pour adsorber les substances dans le tractus gastro-intestinal avant et après le lavage gastrique, on utilise du charbon actif (ou d'autres adsorbants) à raison de 1 g/kg de poids corporel pour les enfants de moins de 5 ans et de 0,5 g/kg pour les enfants de plus de 5 ans.

Le nettoyage intestinal est essentiel dans le traitement des intoxications infantiles. Pour ce faire, on utilise des laxatifs: une solution saline à raison de 0,5 g/kg ou, en cas d'intoxication par des substances liposolubles, de l'huile de vaseline (3 ml/kg). Des lavements nettoyants sont également utilisés pour vider les intestins.

La diurèse forcée est largement utilisée pour éliminer les substances toxiques de la circulation sanguine chez les enfants. Comme chez les adultes, cette méthode est indiquée dans la plupart des cas d'intoxication par des substances hydrosolubles, dont l'élimination est principalement rénale.

Selon la gravité de l'affection, la diurèse forcée se présente sous la forme d'une charge d'eau orale ou d'une administration intraveineuse de solutions.

En cas d'intoxication légère, l'administration d'eau par voie orale chez l'enfant est réalisée à raison de 5 à 6 ml/(kg·h). En cas d'intoxication modérée, la quantité de liquide est augmentée à 7,5 ml/(kg·h). L'administration d'eau est réalisée pendant la phase toxicogène de l'intoxication. Pour cela, on utilise des solutions de glucose à 5-10 %, des électrolytes, ainsi que de l'eau potable, des jus de fruits, de l'eau minérale, etc. Si l'enfant refuse de boire, réagit négativement au personnel, etc., l'administration d'eau est réalisée par sonde. Pour ce faire, une fine sonde est insérée dans l'estomac, fixée avec du ruban adhésif, et la quantité de liquide nécessaire est administrée par petites portions (30 à 50 ml). Si le patient est hospitalisé dans un état grave, une diurèse forcée est réalisée sous forme de perfusions intraveineuses à raison de 8 à 10 (jusqu'à 12) ml/(kg·h). Des hémodiluants à courte durée d'action sont utilisés (solution isotonique de chlorure de sodium à 0,9 %, solution de Ringer, solutions de glucose à 5-10 %). Le rapport entre les non-électrolytes et les électrolytes administrés est de 3:1 chez les enfants de moins de 1 an, de 2:1 entre 1 an et 5 ans et de 11 chez les enfants de plus de 5 ans. Si l'hémodilution appliquée n'entraîne pas une augmentation suffisante de la diurèse, des diurétiques sont utilisés: furosémide 1 à 3 mg/kg, mannitol 1 à 2 g de matière sèche pour 1 kg de poids corporel. Dans ce cas, il est nécessaire de surveiller la teneur en électrolytes et d'administrer en permanence une solution électrolytique intraveineuse en quantité égale à la diurèse horaire.

Dans le traitement des intoxications aiguës par les barbituriques, les salicylates et autres produits chimiques dont les solutions ont une réaction acide, ainsi que dans le traitement des intoxications par les poisons hémolytiques, l'alcalinisation du plasma en combinaison avec une diurèse forcée est indiquée.

La prise d'une grande quantité de médicament, une augmentation rapide des symptômes d'empoisonnement, ainsi que l'absence d'effet positif des méthodes d'amélioration des processus naturels de détoxification servent d'indication pour l'utilisation de méthodes de détoxification artificielles chez les enfants.

La chirurgie de remplacement sanguin (BRS) est l’une des méthodes de désintoxication les plus simples, mais les moins efficaces, utilisées en pratique pédiatrique.

Les indications d'utilisation de l'OZK chez les enfants sont principalement l'intoxication par des substances qui provoquent des dommages toxiques au sang - la formation de méthémoglobine et l'hémolyse massive, ainsi que l'intoxication grave par des médicaments en l'absence de possibilité d'utiliser des méthodes de détoxification plus intensives - hémosorption et HD.

Pour le remplacement sanguin, on utilise du sang de donneur monogroupe Rh compatible, sélectionné individuellement. Un effet positif est observé après remplacement de 25 % du BCC (BCC = 70-75 ml x kilogramme de poids corporel).

Idéalement, un seul BCC est remplacé. La cadence de l'opération doit être de 25 à 30 % du BCC par heure. En cas d'utilisation de sang de donneur contenant du citrate de sodium, 10 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4 % et 1 à 2 ml de solution de gluconate de calcium à 10 % sont administrés par voie intraveineuse pour 100 ml de sang transfusé. Des antihistaminiques, des hormones et des inhalations d'oxygène sont prescrits selon les indications. Parmi les méthodes de désintoxication artificielle, la plus efficace est l'hémosorption, largement utilisée dans le traitement de nombreux types d'intoxication chez l'enfant. Les principales contre-indications à l'hémosorption chez l'enfant sont une hypotension artérielle, notamment une diminution des résistances périphériques totales.

Ces dernières années, l'HD utilisant un « rein artificiel » est devenue plus courante dans le traitement des intoxications aux agents de dialyse chez l'enfant. Les indications d'utilisation sont identiques à celles de l'adulte. De plus, une indication absolue de l'HD est la phase anurique de l'insuffisance rénale aiguë consécutive à une intoxication.

Pour améliorer l’effet global de la détoxification, il est possible d’utiliser les méthodes ci-dessus en combinaison.

Dans le traitement des intoxications médicamenteuses aiguës chez l'enfant, la pharmacothérapie antidote spécifique est mise en œuvre selon les mêmes règles que chez l'adulte, à savoir une différenciation selon le stade et la gravité de la maladie. Au stade toxicogène, le traitement antidote repose sur les indications généralement admises, avec un strict respect de la posologie adaptée à l'âge.

Le traitement par perfusion et les autres mesures symptomatiques ne présentent pas non plus de caractéristiques particulières, hormis des ajustements évidents en fonction de l'âge et du poids du patient. Le traitement des enfants présentant une intoxication aiguë doit être effectué en unité de soins intensifs pédiatriques.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Caractéristiques des soins intensifs en cas d'intoxication aiguë chez les personnes âgées

À l'âge avancé et sénile, en raison d'une diminution de la capacité d'adaptation de l'organisme, l'évolution clinique de l'intoxication acquiert certaines caractéristiques qui ont un impact notable sur l'issue de la maladie et la nature du traitement intensif.

Les patients âgés et séniles se caractérisent par une évolution lente et atone des principaux syndromes pathologiques d'intoxication aiguë, l'ajout fréquent de maladies intercurrentes et l'exacerbation de maladies chroniques. Par exemple, la pneumonie est deux fois plus fréquente chez ces patients que chez les patients jeunes, et l'insuffisance cardiovasculaire aiguë au stade somatogène de l'intoxication (« collapsus somatogène secondaire ») plus de trois fois plus fréquente. Par conséquent, la période de guérison est plus lente et la transition vers une évolution chronique de la maladie est plus fréquente (avec brûlures chimiques de l'œsophage et de l'estomac, dystrophie hépatique toxique et néphropathie).

Parallèlement, chez les personnes âgées et séniles, les états de stress aigu en réponse à un traumatisme chimique surviennent moins fréquemment et plus tardivement. Par exemple, le développement d'un choc exotoxique en cas d'intoxication par des liquides caustiques n'est observé que chez 10,2 % des patients âgés (contre 17,6 % chez les patients jeunes).

Une attention particulière doit être accordée à la réduction de la tolérance des patients âgés à diverses substances toxiques, comme en témoigne la forte diminution des niveaux critiques et irréversibles de substances toxiques dans le sang, à tel point qu'à l'âge de plus de 70 ans, ils diminuent de 10 fois ou plus, et les niveaux seuils de concentration dans le sang de nombreux poisons sont déjà peu différents des niveaux critiques.

Par conséquent, le choix des méthodes de traitement pour ces patients nécessite une approche strictement individuelle. Cela concerne avant tout le volume de perfusion. La surcharge hydrique du système cardiovasculaire chez les patients âgés est très dangereuse en raison de l'apparition rapide d'une hyperhydratation, d'une oedème œsophagien, d'œdèmes cavitaires et périphériques et d'autres signes d'insuffisance circulatoire. Ceci est dû à une diminution de la contractilité du myocarde, à une diminution de la fonction de filtration rénale, etc. Par conséquent, il est nécessaire de surveiller plus attentivement les principaux indicateurs de l'hémodynamique centrale et périphérique, de l'état acido-basique et osmotique, de la teneur en électrolytes basiques du plasma, de la diurèse horaire et du poids corporel.

Le traitement par perfusion dans les 2 à 3 premières heures après l'intoxication est effectué à un débit de 5 à 6 ml/min, puis, avec une augmentation de la diurèse et une diminution de la CVP, il peut être augmenté à 15 à 20 ml/min afin que la CVP reste dans les 80 à 90 mm H2O.

Lors du choix des diurétiques, la préférence est donnée au furosémide, administré en doses fractionnées de 50 à 80 mg, 3 à 4 fois à 1 heure d'intervalle, ce qui permet de maintenir une diurèse horaire (300 à 500 ml/h) et quotidienne stable (4 à 5 l). La solution électrolytique utilisée doit comprendre un mélange glucose-potassium et de l'aspartate de potassium et de magnésium.

Parmi les méthodes de lavage extrarénal chez les personnes âgées, les plus acceptables sont le lavage intestinal, la GF veino-veineuse et la DP, qui, si elles sont réalisées correctement, n'entraînent pas de troubles hémodynamiques notables. Le volume de dialysat introduit simultanément dans la cavité abdominale ne doit pas dépasser 1,0 à 1,5 l, et les patients comateux doivent être sous respiration artificielle pendant toute la durée de l'intervention. Pour prévenir la rétention d'eau dans la cavité abdominale, la teneur en glucose du dialysat est augmentée (de 20 à 30 %).

Tous les autres types de détoxification artificielle sont utilisés comme méthodes de choix lorsque la concentration de poisons dans le sang est significativement plus faible (environ 10 fois plus faible).

La mise en œuvre d’un traitement médicamenteux chez les patients âgés nécessite une attention particulière et une prise en compte de la tolérance individuelle aux médicaments.

[ 8 ], [ 9 ]