Cancer du rein - Symptômes et diagnostic

Symptômes du cancer du rein

Les symptômes cliniques du cancer du rein sont variés. La triade de symptômes – hématurie, gonflement et douleur – apparaît à un stade avancé de la maladie. Le plus souvent, la maladie est asymptomatique et diagnostiquée par hasard, lors d'une consultation médicale ou d'un examen médical. Elle se manifeste parfois par un ou deux symptômes de cette triade.

L'un des symptômes les plus fréquents du cancer du rein est l'hématurie totale. Ce symptôme survient chez 60 à 88 % des patients. Le mécanisme de l'hématurie dans les tumeurs rénales n'est pas entièrement élucidé. L'opinion la plus répandue est qu'une hématurie intense est la conséquence de la destruction des vaisseaux sanguins par la tumeur. La survenue d'une hématurie dans les cancers du rein ne communiquant pas avec le bassin s'explique par un trouble hémodynamique du rein.

L'hématurie tumorale présente plusieurs caractéristiques spécifiques. Elle est toujours totale, apparaît soudainement, souvent en pleine santé ou sur fond de douleurs rénales plus ou moins intenses. Parfois, une crise de colique néphrétique survient après l'hématurie, soulagée par l'élimination de caillots. L'apparition de douleurs aiguës après une hématurie intense est typique des tumeurs rénales. Dans d'autres maladies, également accompagnées d'hématurie (lithiase rénale, néphroptose, hydronéphrose), la douleur précède généralement l'hématurie. De plus, les saignements dans ces maladies sont rarement intenses et ne s'accompagnent généralement pas de l'élimination de caillots.

L'hématurie peut apparaître lors d'une seule miction ou persister plusieurs heures ou jours, puis disparaître brutalement. Le saignement suivant peut survenir quelques jours plus tard, voire quelques mois, voire des années plus tard.

Les intervalles entre les hématuries répétées ont tendance à être plus courts. L'hématurie du cancer du rein étant souvent abondante, elle s'accompagne souvent de l'élimination de caillots sanguins dans les urines. Bien souvent, l'hématurie est le seul symptôme qui ne s'accompagne ni de douleur ni de dysurie, sauf si cette dernière est due à l'accumulation de caillots sanguins dans la vessie. Une rétention urinaire aiguë peut se développer suite à une tamponnade de la vessie par des caillots, qui disparaît après évacuation spontanée des caillots.

Ainsi, les caractéristiques de l’hématurie dans le cancer du rein sont une apparition soudaine, une abondance, la présence de caillots, une nature intermittente et une évolution souvent indolore.

La douleur est le deuxième symptôme le plus fréquent du cancer du rein. Selon divers auteurs, elle survient chez 50 % des patients. Elle peut être sourde et aiguë, constante et paroxystique. Elle peut être la conséquence d'un étirement ou d'une infiltration de la capsule fibreuse du rein, riche en terminaisons nerveuses, ou de la pression exercée par le ganglion tumoral en croissance sur les organes voisins, les troncs nerveux ou les racines lombaires. Elle peut également être causée par un déplacement et une tension des vaisseaux du pédicule rénal.

Une douleur aiguë peut survenir suite à une augmentation soudaine de la pression intrarénale due à l'obstruction du bassinet ou de l'uretère par des caillots sanguins. Des hémorragies dans le parenchyme rénal ou le tissu tumoral peuvent également être à l'origine d'une douleur aiguë.

Le troisième symptôme du cancer du rein est la palpation d'une tumeur. Ce symptôme est actuellement rare, car les petits cancers du rein sont diagnostiqués par échographie. Il est à noter qu'il n'est pas toujours possible de déterminer la tumeur par palpation. Les tumeurs les moins accessibles à la palpation sont celles du pôle supérieur du rein, où il est souvent possible de palper le pôle inférieur inchangé en raison du déplacement du rein vers le bas.

Il n'existe pas de parallèle entre la taille du cancer du rein et le stade de son évolution. Des métastases à distance peuvent survenir, le diamètre du ganglion tumoral primaire ne dépassant pas 2 à 3 cm.

Le cancer du rein s'accompagne souvent de symptômes non urologiques: il s'agit de symptômes paranéoplasiques. Ils peuvent précéder les signes classiques du cancer du rein de plusieurs mois, voire de plusieurs années.

Parmi ces symptômes, la fièvre occupe la première place lorsqu'elle est le seul symptôme de la maladie. Une augmentation de la température corporelle dans les tumeurs rénales peut être observée aussi bien aux stades initiaux qu'aux stades avancés de la maladie. En présence de processus nécrotiques et inflammatoires dans la tumeur, une augmentation de la température peut s'expliquer par l'absorption de produits de désintégration du cancer du rein, etc. Aux stades initiaux, une température élevée est soit la conséquence d'une intoxication, soit le résultat d'une réaction pyrogène à une protéine étrangère.

La nature de la fièvre associée au cancer du rein varie, mais elle est le plus souvent constante ou intermittente. Face à une telle fièvre, le patient est généralement recherché pour un foyer purulent, soumis à de nombreux examens et à un traitement antibactérien. Ce n'est qu'en cas d'hématurie ou d'autres symptômes de cancer du rein sur fond de fièvre prolongée que le patient est adressé à un urologue.

Le symptôme le plus fréquent accompagnant la fièvre en cas de tumeur rénale est une VS élevée. Il peut s'agir du seul signe d'une tumeur rénale; les patients doivent donc également subir un examen urologique.

L'une des manifestations les plus particulières du processus tumoral rénal est la polyglobulie rénale (érythrocytose secondaire). Le plus souvent, l'érythrocytose est causée par un cancer à cellules claires.

L'érythrocytose secondaire est décrite non seulement dans les tumeurs malignes, mais aussi dans les tumeurs bénignes, les kystes rénaux, l'hydronéphrose et la sténose de l'artère rénale. L'augmentation du taux d'hémoglobine et d'érythrocytes dans les maladies rénales est due à une irritation fonctionnelle réactive de l'érythropoïèse. On sait que l'érythrocytose se développe en raison d'une production accrue d'érythropoïétine par une tumeur ou le parenchyme rénal.

La disparition persistante de l'érythrocytose après l'ablation d'un cancer du rein est un signe pronostique favorable. En revanche, la réapparition de ce symptôme indique soit une rechute, soit une métastase tumorale.

Selon A. Ya. Pytel (1966), le cancer du rein peut s'accompagner d'hypertension artérielle dans 15 à 20 % des cas. Le mécanisme de l'hypertension dans les tumeurs rénales reste flou. Certains auteurs attribuent une importance aux troubles endocriniens dans la genèse de l'hypertension, d'autres à l'influence des modifications sclérotiques des vaisseaux sanguins et à la localisation de la tumeur près du hile rénal, et évoquent la possibilité que la tumeur produise une substance vasopressive, comme en témoigne la normalisation de la pression après ablation de la tumeur.

Le cancer du rein s'accompagne parfois d'une hypercalcémie, qui peut être le seul symptôme de la maladie, disparaît après une néphrectomie radicale et peut réapparaître avec des métastases ou une récidive tumorale.

Des études immunologiques sur le tissu tumoral de patients atteints d'adénocarcinome rénal et d'hypercalcémie ont mis en évidence la présence de substances à l'intérieur de la tumeur qui ne sont pas antigéniquement différentes de l'hormone parathyroïdienne. Le cancer du rein accompagné d'hypercalcémie évolue rapidement et, en règle générale, son pronostic est sombre.

Parfois, le premier symptôme du cancer du rein est la présence de métastases à distance (poumons, os, cerveau, etc.). Il est à noter que le plus souvent, les métastases, premières manifestations cliniques de la maladie, sont localisées au niveau du squelette et des poumons.

Parfois, une tumeur rénale se manifeste d’abord par des métastases « inhabituelles » dans des organes tels que la glande mammaire, la paroi de la vessie, la paroi de l’uretère, le larynx, la glande thyroïde, le conduit auditif externe, le muscle cardiaque, l’os frontal, la paroi du vagin, etc.

L'un des symptômes importants des tumeurs rénales est la varicocèle. Elle peut être causée par les causes suivantes dans le cancer du rein: compression ou invasion de la veine rénale par la tumeur; compression de la veine cave inférieure ou directement d'une veine testiculaire par la tumeur ou des ganglions métastatiques; thrombose de la veine cave inférieure; pli de la veine rénale dû au déplacement du rein vers le bas; thrombus tumoral dans la veine rénale. Dans ces conditions, la pression dans la veine cave inférieure ou rénale augmente, et un écoulement collatéral et veineux se produit le long de la veine testiculaire du côté correspondant, entraînant le développement de varices du cordon spermatique.

L'incidence de la varicocèle dans les tumeurs rénales est variable. Il s'agit généralement d'un symptôme tardif de l'évolution clinique de la maladie.

D'autres signes indiquant une altération du flux veineux comprennent des symptômes résultant d'une thrombose aiguë et chronique de la veine cave inférieure. Un thrombus tumoral se développe suite à la croissance tumorale dans la veine rénale et la veine cave inférieure, d'où il peut parfois atteindre le cœur.

L'examen histologique des thrombus extraits des veines rénales ou de la veine cave inférieure indique que, outre les cellules tumorales, le thrombus contient des caillots sanguins.

La thrombose aiguë de la veine cave inférieure est un phénomène rare, caractérisé par une apparition brutale et une détérioration brutale de l'état général du patient. Dans ce cas, on observe un trouble circulatoire sévère et soudain des membres inférieurs, des organes abdominaux et du bassin. Si la thrombose est étendue, un dysfonctionnement sévère des reins et des glandes surrénales survient. L'obstruction des deux veines rénales entraîne une anurie et un décès rapide. Si la thrombose se développe progressivement, le flux veineux commence à se rétablir par les collatérales et le patient souffre moins.

En cas de thrombose partielle de la veine cave inférieure, les symptômes s'aggravent lentement et progressivement. Un œdème des membres inférieurs est un signe important de gonflement de la veine cave inférieure par une masse tumorale et de remise en cause de l'opérabilité du cancer du rein.

Le symptôme le plus caractéristique de la thrombose chronique de la veine cave inférieure est un gonflement des membres inférieurs, qui s'accentue à mesure que le processus s'étend vers le haut, recouvrant la paroi abdominale jusqu'au niveau du nombril, puis la région lombaire et parfois la base du thorax. Le gonflement s'étend souvent aux organes génitaux.

Parfois, le cancer du rein se manifeste par un tableau clinique d'abdomen aigu, dû à une hémorragie aiguë lors de la rupture de veines fortement dilatées du tissu périrénal ou à une hémorragie massive dans le tissu tumoral. Si l'intégrité de la capsule fibreuse est endommagée, le sang s'infiltre dans le tissu périrénal, formant un hématome périrénal étendu.

L'état général des patients reste souvent satisfaisant pendant longtemps et ne correspond souvent pas à la gravité de la maladie sous-jacente. Des symptômes tels qu'une faiblesse générale, une perte d'appétit et une cachexie sont généralement le signe d'une maladie généralisée.

Diagnostic du cancer du rein

Le diagnostic des tumeurs des voies urinaires supérieures est assez difficile, ce qui est dû, d'une part, à la rareté de la maladie et à la vigilance oncologique insuffisante des médecins, et d'autre part, au fait que les manifestations cliniques et biologiques du cancer du rein sont similaires à celles d'autres maladies urologiques et oncologiques.

Les améliorations apportées aux méthodes de diagnostic ont permis de détecter un cancer du rein de petite taille et limité à l’organe, de sorte qu’il n’est pas détecté par des méthodes d’examen physique.

L'échographie joue actuellement un rôle majeur dans la détection des tumeurs rénales. Cette méthode est très informative, ne nécessite aucune préparation préalable et est sûre.

En présence d'une tumeur, les contours du rein sont déformés et de multiples signaux d'écho apparaissent à l'intérieur de la tumeur. L'utilisation d'un capteur Doppler permet de déterminer l'hypervascularisation, plus fréquente dans le cancer du rein. L'échographie est essentielle pour différencier le processus tumoral d'autres modifications pathologiques du rein. L'échographie permet de déterminer l'état des zones métastatiques régionales.

La tomodensitométrie (TDM) est la principale méthode diagnostique du cancer du rein. Le cancer du rein est défini comme une tumeur qui déforme le cortex du rein et sa cavité, ou qui se propage au-delà de l'organe. La précision de cette méthode est de 95 %. Grâce à la TDM, il est possible de déterminer la propagation de la tumeur aux vaisseaux environnants.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est essentielle au diagnostic des masses rénales. Elle est indiquée chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère, des réactions allergiques aux solutions de contraste iodées et des contre-indications aux rayonnements ionisants. L'avantage de l'IRM est de pouvoir diagnostiquer un thrombus tumoral et d'en déterminer la limite supérieure.

Les contre-indications à l'IRM comprennent la claustrophobie, la présence de prothèses métalliques et d'agrafes chirurgicales métalliques. Le coût élevé de la méthode constitue une autre limite.

La tomodensitométrie multispirale (MSCT) permet d'évaluer non seulement la prévalence du processus tumoral, mais également le bassinet et les vaisseaux rénaux.

L'angiographie n'est actuellement pratiquée que dans les cas où des informations précises sont nécessaires sur le nombre d'artères rénales, l'architecture vasculaire du rein, et également lorsqu'il existe une suspicion d'atteinte des vaisseaux principaux.

L'urographie excrétrice permet de préciser les caractéristiques fonctionnelles et morphologiques du rein atteint par la tumeur, ainsi que l'état du rein opposé. Cette méthode permet de suspecter un processus volumétrique dans le rein, sans pour autant résoudre le problème du stade d'évolution; elle est donc rarement utilisée à l'heure actuelle.

L'algorithme d'examen des patients a changé: après la détection d'une tumeur par échographie, un scanner multi-spectraux (TMS) est réalisé, ce qui élimine le recours à l'urographie excrétrice et à un examen vasculaire complexe. Le TMS et l'IRM permettent tous deux d'évaluer la présence et l'étendue d'un thrombus veineux tumoral, tandis que l'IRM avec suppression du signal du paranéphrium permet d'évaluer l'invasion de la capsule fibreuse du rein, facilitant ainsi le diagnostic différentiel des stades T1a, b et T3a de la maladie.

Malgré l'énorme potentiel de la tomographie, dans certains cas (suspection de structure tumorale bénigne, affiliation organique incertaine, contexte intercurrent important, etc.), il est nécessaire d'établir la structure morphologique du néoplasme avant l'intervention chirurgicale. Cela ne peut être réalisé que par biopsie, dont le contenu informationnel atteint 90 %. L'activité télomérase est déterminée pour augmenter le contenu informationnel de la biopsie. La télomérase est une enzyme complexe ribonucléoprotéique qui synthétise les séquences terminales des télomères d'ADN. Les télomères protègent les extrémités des chromosomes de la destruction enzymatique, empêchent la fusion des chromosomes et sont nécessaires au doublement du matériel génétique lors de la division cellulaire. Une activité enzymatique élevée est observée dans les cellules germinales, souches et sexuelles humaines, ainsi que dans les macrophages et les leucocytes. L'activité télomérase est absente dans la plupart des cellules somatiques, bien que l'information concernant cette enzyme soit codée dans l'ADN de toutes les cellules. Lors du processus de transformation des cellules malignes, la télomérase est activée, ce qui confère à la cellule maligne la capacité de se diviser indéfiniment. La plupart des tumeurs malignes se caractérisent par une forte activité télomérase. Le cancer du rein ne fait pas exception.

La laparoscopie peut être utilisée pour la biopsie du cancer du rein. De nombreuses études confirment la grande valeur diagnostique de la biopsie rénale pour les tumeurs. La visualisation de l'organe est possible non seulement par échographie, mais aussi par voie laparoscopique et rétropéritonéoscopique. Une visualisation laparoscopique transpéritonéale de la tumeur est réalisée et le contenu tumoral est aspiré pour examen cytologique.

Les paramètres de laboratoire les plus importants à déterminer chez les patients atteints d'un cancer du rein sont: l'hémoglobine et la VS, qui servent de facteurs pronostiques, la créatinine, qui permet d'évaluer l'état fonctionnel des reins, la phosphatase alcaline, dont une augmentation peut indiquer la présence de métastases au foie et aux os, et le calcium sérique pour exclure une hypercalcémie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]