Cancer du rein - Traitement

Le traitement chirurgical du cancer du rein est la principale méthode de traitement. La néphrectomie radicale est la plus souvent pratiquée.

Il existe un certain nombre d’indications à la néphrectomie.

1. La néphrectomie est le traitement de choix pour les formes localisées de cancer du rein.
2. La néphrectomie radicale est indiquée chez les patients atteints d’un cancer du rein avec invasion tumorale de la veine cave rénale et inférieure.
3. La néphrectomie est réalisée chez les patients présentant des métastases solitaires en association avec une résection de ces dernières.
4. La néphrectomie palliative est indiquée chez les patients atteints d’un cancer du rein disséminé pour améliorer leur qualité de vie.

En présence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux, une lymphadénectomie est obligatoire.

La dissection des ganglions lymphatiques dans le traitement du cancer du rein est réalisée aux fins suivantes: déterminer le stade du processus; prévenir la récidive locale; augmenter la survie.

La dissection des ganglions lymphatiques pour le cancer du rein implique l'ablation de tout le tissu adipeux avec les ganglions lymphatiques entourant les vaisseaux principaux ipsilatéraux, du niveau de la crura du diaphragme immédiatement en dessous du niveau de l'artère mésentérique supérieure jusqu'à la bifurcation de l'aorte et de la veine cave inférieure.

L'amélioration des méthodes de diagnostic a permis de détecter un cancer du rein souvent de petite taille et limité à l'organe. Une tumeur rénale localisée est une tumeur de stade T1a, T1b ou T2. Si la taille du cancer du rein ne dépasse pas 3 à 5 cm, une intervention conservatrice (résection rénale) est possible.

Selon Yu. G. Alyaev (2001), les indications des opérations de préservation d’organes peuvent être absolues, relatives et sélectives.

Les indications absolues du traitement chirurgical du cancer du rein sont les suivantes:

• cancer du rein bilatéral synchrone et asynchrone;
• cancer d'un rein anatomiquement ou fonctionnellement solitaire;
• cancer d'un rein et lésion de l'autre par un processus non oncologique, à la suite duquel l'organe subit des changements importants et ne peut pas assurer les fonctions vitales du corps.

Une indication relative est le cancer d’un rein et l’insuffisance de l’autre avec une insuffisance rénale légère.

Indications électives chez les patients atteints d'un cancer du rein avec un organe controlatéral sain (la survie ajustée à cinq ans était de 86,5 %).

Il existe différentes options pour le traitement chirurgical préservant les organes du cancer du rein:

• énucléation du cancer du rein;
• résection cunéiforme du rein;
• résection du pôle rénal;
• héminéphrectomie;
• résection extracorporelle avec autotransplantation du rein.

Au cours des dix dernières années, grâce à l'amélioration des instruments spécialisés et aux compétences des médecins, la chirurgie rénale laparoscopique est devenue une alternative efficace et moins traumatisante à la néphrectomie radicale ouverte chez certains patients. La première néphrectomie laparoscopique pour cancer du rein a été réalisée en 1990 par R. Kleiman. Aujourd'hui, la néphrectomie laparoscopique est largement utilisée pour le cancer du rein. Comparée à la chirurgie ouverte, elle réduit la douleur postopératoire, ainsi que la durée d'hospitalisation et la convalescence du patient.

Dans la plupart des cas, la néphrectomie radicale laparoscopique est réalisée pour les petits carcinomes rénaux localisés (< 8 cm) sans invasion locale, thrombose veineuse rénale ou lymphadénopathie.

Chez les patients atteints d’un cancer du rein ayant subi une chirurgie laparoscopique, les résultats de survie à cinq ans sont comparables à ceux obtenus après une chirurgie ouverte.

Récemment, des auteurs nationaux ont rapporté l'utilisation de l'accès laparoscopique dans le cancer du rein. Il s'agit ici spécifiquement d'accès laparoscopique, et non de chirurgie laparoscopique, car la technique chirurgicale elle-même ne diffère pas de celle utilisée habituellement par voie transpéritonéale.

Si la résection d'une tumeur rénale est impossible (antécédents intercurrents graves, âge avancé, petite taille de la tumeur ou refus du patient), l'une des options de chirurgie mini-invasive du cancer du rein peut être choisie: cryodestruction, ablation par radiofréquence, ablation laser, exposition à des ultrasons focalisés de haute puissance; ablation thermique par micro-ondes, chimioablation avec introduction d'éthanol et d'autres substances dans la tumeur. Le rôle de ces méthodes est à l'étude; il est possible que certaines d'entre elles occupent une position de pointe dans le traitement des petites tumeurs rénales localisées.

Ainsi, les technologies modernes ouvrent de nouvelles perspectives tant dans le diagnostic que dans le traitement du cancer du rein.

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Traitement médicamenteux du cancer du rein

Le cancer du rein est résistant à la chimiothérapie systémique et au traitement hormonal.

L'immunothérapie joue un rôle majeur dans le traitement des formes courantes de cancer du rein. On distingue les méthodes immunothérapeutiques suivantes:

• immunothérapie non spécifique utilisant des cytokines (interférons, interleukines) et d’autres modificateurs de la réponse biologique;
• immunothérapie cellulaire adaptative utilisant des autolymphocytes (ALT), des lymphokines tueuses activées (LAK), des lymphocytes filtrant les tumeurs (TIL);
• immunothérapie spécifique (vaccinothérapie);
• thérapie génique;
• Mini-greffe de cellules souches allogéniques.

Afin d'améliorer la qualité de vie des patients atteints d'un cancer du rein avec métastases osseuses, les bisphosphonates (acide zolédronique, acide pamidronique, acide clodronique, etc.) sont désormais largement utilisés. Les bisphosphonates régulent la minéralisation de l'organisme, normalisant le taux de calcium sérique et favorisant la régression des métastases osseuses.