Brûlures chimiques de l'œsophage - Diagnostic

Le diagnostic des brûlures chimiques de l'œsophage n'est pas difficile (anamnèse, résidus de liquide caustique dans le récipient approprié, syndrome bucco-pharyngo-œsophagien caractéristique et autres signes cliniques généraux). Il est beaucoup plus difficile d'établir la gravité de la brûlure, sa prévalence et sa profondeur, et encore plus difficile de prévoir les complications et les conséquences qui peuvent en découler.

Après avoir prodigué les premiers soins au patient et l'avoir sorti de l'état de choc, généralement le surlendemain de l'incident, celui-ci subit une fluoroscopie avec un produit de contraste hydrosoluble. Au stade aigu, cette méthode permet de détecter des zones de spasme réflexe de l'œsophage et, en cas de brûlures profondes, des lésions de la muqueuse. Au stade chronique, avec le développement d'un processus cicatriciel, la zone de sténose est clairement définie et, au-dessus, un début de dilatation de l'œsophage et, éventuellement, une autre zone de cicatrisation de sa paroi.

L'œsophagoscopie n'est pratiquée qu'après la phase aiguë, entre le 10e et le 14e jour de la maladie, lorsque les zones affectées ont atteint leur développement maximal et que le processus de réparation a commencé: l'œdème localisé, le tissu de granulation recouvrant les ulcères et l'œdème diffus ont pratiquement disparu. Réaliser une œsophagoscopie à un stade précoce présente un risque de perforation de l'œsophage, notamment à son entrée. Au stade chronique, que l'on peut qualifier de phase de guérison, en cas de sténose œsophagienne en formation, on observe un rétrécissement en forme d'entonnoir aux parois rigides, immobiles et blanchâtres. En cas de sténose ancienne, on observe une dilatation de l'œsophage au-dessus de celles-ci.

Le diagnostic différentiel, en l'absence de données anamnestiques claires et d'informations sur les circonstances de la « maladie » (par exemple, résidus de liquide caustique, récipients contenant celui-ci, témoignages, etc.), pose certaines difficultés et est réalisé pour un nombre assez important de maladies, notamment l'œsophagite primaire et secondaire banale et les maladies spécifiques de l'œsophage. La différence avec l'œsophagite banale réside dans la durée de la phase aiguë nettement plus courte que celle des brûlures chimiques de l'œsophage, l'absence de signes de brûlure chimique au niveau de la cavité buccale et du pharynx, et la symptomatologie est déterminée par la forme clinique et anatomique de l'œsophagite: catarrhale, ulcéreuse ou phlegmoneuse. L'œsophagite spécifique survient comme une complication d'une maladie infectieuse générale, dont le diagnostic est généralement déjà connu (diphtérie, typhus, scarlatine, syphilis secondaire). Outre les maladies mentionnées ci-dessus, les brûlures chimiques de l'œsophage au stade aigu doivent être différenciées de l'œsophagite allergique, ainsi que des ruptures spontanées de l'œsophage chez les alcooliques. Ces deux maladies surviennent brutalement, et l'œsophagite allergique se caractérise par des manifestations allergiques concomitantes sur les muqueuses du pharynx et de la cavité buccale, des démangeaisons, des brûlures et un œdème vitreux à l'entrée du larynx. Les ruptures spontanées de l'œsophage se caractérisent par une douleur soudaine et intense, en forme de poignard, dans la région épigastrique, accompagnée d'une tension des muscles de la paroi abdominale, d'une périœsophagite, d'une médiastinite et d'une pleurésie.

Au stade chronique des brûlures chimiques de l'œsophage, un diagnostic différentiel est réalisé pour distinguer les tumeurs bénignes et malignes de l'œsophage. Il convient de garder à l'esprit que la quasi-totalité des tumeurs bénignes de l'œsophage (kystes, fibromes, papillomes, rhabdomyomes, lipomes, myxomes, hémangiomes) sont rares et que le syndrome dysphagique se développe très lentement, sur plusieurs mois, voire plusieurs années. L'état général s'aggrave progressivement et au fil des années après le début de la maladie, sans atteindre la gravité de la brûlure chimique chronique, qui se manifeste par une sténose cicatricielle. Le diagnostic des affections bénignes repose sur l'œsophagoscopie et la biopsie.

Les tumeurs malignes de l'œsophage sont plus fréquentes que les tumeurs bénignes et se caractérisent par un syndrome dysphagique plus important et d'évolution plus rapide, sur fond de détérioration générale de l'état général (perte de poids, anémie, hémorragies, etc.). Le diagnostic des tumeurs malignes de l'œsophage est simple, car les signes typiques (pathognomoniques) de ces maladies sont établis par radiographie, vidéo-endoscopie et biopsie.

Dans le diagnostic différentiel des brûlures chimiques de l'œsophage aux stades avancés, il convient de garder à l'esprit des maladies telles que les spasmes fonctionnels, les dilatations et la paralysie de l'œsophage, les lésions gommeuses ou tuberculeuses de sa paroi, les maladies parasitaires et fongiques, la sclérodermie, les diverticules et les maladies ulcéreuses primaires de l'œsophage, la hernie diaphragmatique, la compression de l'œsophage par des processus pathologiques volumétriques externes localisés (lymphadénite médiastinale, anévrisme de l'aorte, tumeurs métastatiques, etc.), ainsi que le syndrome de Plummer-Vinson.

Le pronostic des brûlures chimiques de l'œsophage est toujours incertain en raison de la fragilité de la paroi œsophagienne, du risque de nombreuses complications et de la formation de sténoses cicatricielles. Par le passé, le taux de mortalité par brûlures chimiques de l'œsophage atteignait 40 % ou plus. Aujourd'hui, l'antibiothérapie et d'autres traitements précoces ont permis de réduire ce taux à 2,5-3 %. Parmi ces décès, environ 70 % sont dus à des complications thoraco-abdominales et 30 % à des lésions résorptives et toxiques des reins et du foie.

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