Brûlures chimiques de l'œsophage - Traitement

Traitement des brûlures chimiques de l'œsophage. Les mesures thérapeutiques sont déterminées par le stade de la lésion, sa forme clinique, le moment des premiers secours ou de l'arrivée de la victime aux urgences ou à l'hôpital, le temps écoulé depuis l'intoxication, ainsi que la quantité, la concentration et le type de liquide caustique (acide, base, etc.).

En fonction du délai de prise en charge médicale, le traitement des brûlures chimiques de l'œsophage est divisé en traitement d'urgence au stade aigu (entre le 1er et le 10e jour après la brûlure), traitement précoce au stade subaigu ou avant le stade de formation de sténose (10 à 20 jours) et traitement tardif de l'œsophagite chronique post-brûlure (après 30 jours).

Le traitement d'urgence se divise en traitements locaux et généraux et comprend l'administration d'analgésiques et d'antihistaminiques sous forme d'injections, ainsi que d'antidotes sous forme de liquides neutralisant la substance caustique: en cas d'intoxication alcaline, des solutions faibles d'acides (acétique, citrique, tartrique) et de blancs d'œufs battus sont administrées par voie orale; en cas d'intoxication acide, on utilise de l'oxyde de magnésium, de la craie, une solution de bicarbonate de soude (1 cuillère à café pour 1/2 verre d'eau bouillante tiède), un liquide protéique (4 blancs d'œufs battus pour 500 ml d'eau bouillante tiède) et des décoctions de mucus. Ces remèdes sont inefficaces 4 heures après l'intoxication, car une brûlure de l'œsophage survient immédiatement; ils visent plutôt à neutraliser et à lier le liquide toxique ayant pénétré dans l'estomac, puis éventuellement dans les intestins. Le lavage gastrique pour les brûlures chimiques de l'œsophage n'est pratiquement pas recommandé en raison du risque de perforation de l'œsophage, mais s'il est indiqué pour une raison ou une autre, par exemple s'il existe des preuves que la victime a avalé une grande quantité de liquide caustique (ce qui se produit lorsqu'une personne s'inflige délibérément une blessure), alors une sonde fine et légère et de l'eau à température ambiante sont utilisées en quantité dépendant de l'âge de la victime.

Pour absorber les substances toxiques dans le tractus gastro-intestinal, on utilise du charbon actif, qui est mélangé à de l'eau et sous forme de bouillie et pris par voie orale, 1 cuillère à soupe avant et après le lavage gastrique.

En cas d'intoxication générale, on a recours à la diurèse forcée. Cette méthode repose sur l'utilisation de diurétiques osmotiques (urée, mannitol) ou de salurétiques (lasix, furosémide), qui favorisent une forte augmentation de la diurèse, accélérant ainsi l'élimination des substances toxiques de l'organisme de 5 à 10 fois. Cette méthode est indiquée pour la plupart des intoxications avec élimination rénale prédominante des substances toxiques. Elle comprend trois procédures successives: une charge hydrique, l'administration intraveineuse d'un diurétique et une perfusion de solutions électrolytiques. L'hypovolémie apparaissant en cas d'intoxication grave est préalablement compensée par l'administration intraveineuse goutte-à-goutte de solutions plasmatiques (polyglucine, hémodez et solution de glucose à 5 % dans un volume de 1 à 1,5 l) pendant 1,5 à 2 heures. Dans le même temps, il est recommandé de déterminer la concentration de la substance toxique dans le sang et l'urine, le nombre d'hématocrite (normalement 0,40-0,48 pour les hommes, 0,36-b,42 pour les femmes) et d'effectuer un cathétérisme continu de la vessie pour mesurer la diurèse toutes les heures.

L'urée sous forme de solution à 30 % ou de mannitol à 15 % est administrée par voie intraveineuse par jet-stream à raison de 1 à 2 g/kg pendant 10 à 15 minutes, et le lasix (furosémide) à raison de 80 à 200 mg. Une fois l'administration du diurétique terminée, une perfusion intraveineuse d'une solution électrolytique est initiée (4,5 g de chlorure de potassium, 6 g de chlorure de sodium, 10 g de glucose pour 1 litre de solution). Si nécessaire, le cycle de ces mesures est répété après 4 à 5 heures jusqu'à élimination complète de la substance toxique du sang. Cependant, il faut également tenir compte du fait qu'une partie de la substance toxique peut se déposer dans les organes parenchymateux, entraînant leur dysfonctionnement. Il est donc conseillé d'instaurer un traitement adapté aux symptômes de ce dysfonctionnement. La quantité de solution administrée doit correspondre au volume d'urine excrété, atteignant 800 à 1200 ml/h. Pendant la diurèse forcée et après son achèvement, il est nécessaire de surveiller la teneur en ions (potassium, sodium, calcium) dans le sang, l'équilibre acido-basique et de compenser rapidement les perturbations de l'équilibre hydro-électrolytique.

S'il existe des signes de choc traumatique (douleur), un traitement antichoc est prescrit (la caféine et la morphine sont contre-indiquées), la pression artérielle est rétablie par administration intraveineuse de sang, de plasma, de glucose, de liquides de substitution du sang (réoglumane), de rhéopolglucine, de polyamine.

Un traitement précoce est mis en place après la phase aiguë afin de réduire le risque de sténose cicatricielle de l'œsophage. Le traitement débute dans la période dite « légère » post-brûlure, lorsque la réaction à la brûlure et l'inflammation ont diminué au minimum, que la température corporelle est revenue à la normale, que l'état du patient s'est amélioré et que la dysphagie a diminué, voire disparu. Le traitement consiste en un bougienage œsophagien, qui se divise en deux phases: précoce, avant la formation de la sténose cicatricielle, et tardive, après la formation du rétrécissement.

La méthode de bougienage consiste à introduire des instruments spéciaux (bougies) dans certains organes tubulaires (œsophage, trompe auditive, urètre, etc.) afin de les dilater. Son utilisation est connue depuis l'Antiquité. A. Gagman (1958) rapporte que, lors de fouilles à Pompéi, des bougies en bronze pour l'urètre ont été découvertes, très similaires aux bougies modernes. Autrefois, des bougies en cire de différentes tailles étaient utilisées pour le bougienage. Il existe différentes méthodes de bougienage de l'œsophage. Habituellement, le bougienage chez l'adulte est réalisé à l'aide de bougies élastiques de forme cylindrique à extrémité conique, sous contrôle œsophagoscopique, ou d'une bougie métallique munie d'une olive. Si une lésion de la muqueuse œsophagienne est constatée au début du bougienage, l'intervention est reportée de plusieurs jours. La présence de processus inflammatoires dans la cavité buccale et le pharynx constitue une contre-indication au bougienage de l'œsophage (prévention des infections œsophagiennes). Avant le bougienage œsophagien, la sonde élastique est stérilisée et immergée dans de l'eau chaude stérile (70-80 °C) pour la ramollir. Le bougienage, lubrifié à l'huile de vaseline stérile, est inséré dans l'œsophage du patient à jeun, en position assise, la tête légèrement inclinée. Avant le bougienage œsophagien, 1 ml de solution de sulfate d'atropine à 0,1 % est administré par voie sous-cutanée au patient 10 minutes avant, et 2 à 3 ml de solution de diphénhydramine à 1 % sont administrés par voie intramusculaire. La racine de la langue et la paroi postérieure du pharynx sont lubrifiées avec une solution de chlorhydrate de cocaïne à 5 % ou une solution de dacaïne à 2 %. Nous recommandons d'administrer au patient une suspension de poudre d'anesthésine dans de l'huile de vaseline per os 10 à 15 minutes avant le bougienage à raison de 1 g de médicament pour 5 ml: en plus de l'effet anesthésique, le revêtement de la paroi œsophagienne avec de l'huile facilite l'avancement de la bougie dans la zone de sténose.

Le bougienage précoce débute 5 à 10 jours (jusqu'au 14e jour) après la brûlure. Un examen radiographique préliminaire de l'œsophage et de l'estomac est réalisé, souvent atteint en même temps que l'œsophage. Selon plusieurs spécialistes, le bougienage de l'œsophage est conseillé même en l'absence de signes visibles de sténose œsophagienne, ce qui, comme le montre leur expérience, ralentit et réduit la gravité de la sténose ultérieure.

Chez l'adulte, le bougienage est débuté avec les bougies n° 24 à 26. L'insertion est effectuée avec précaution afin d'éviter toute perforation de l'œsophage. Si le bougienage ne traverse pas le rétrécissement, un bougienage plus fin est utilisé. Le bougienage inséré dans le rétrécissement est laissé dans l'œsophage pendant 15 à 20 minutes, et jusqu'à 1 heure en cas de tendance au rétrécissement. Le lendemain, un bougienage de même diamètre est inséré brièvement, suivi d'un bougienage de numéro supérieur, en le laissant dans l'œsophage le temps nécessaire. En cas de réaction douloureuse, de signes de malaise ou d'augmentation de la température corporelle, le bougienage est reporté de plusieurs jours.

Auparavant, le bougienage était effectué quotidiennement ou tous les deux jours pendant un mois, même en l'absence de signes de sténose œsophagienne, puis pendant 2 mois, 1 à 2 fois par semaine, et, comme le montre l'expérience, il est possible de le réaliser avec la bougie n° 32-34.

Le bougienage précoce chez l'enfant vise à prévenir le rétrécissement de la lumière de l'œsophage en phase de réparation et de cicatrisation de la paroi affectée. Selon l'auteur, un bougienage commencé dans les 3 à 8 jours suivant la brûlure n'est pas dangereux pour la victime, car les modifications morphologiques observées durant cette période ne s'étendent qu'aux couches muqueuse et sous-muqueuse, et le risque de perforation est donc minime. Les indications d'un bougienage précoce sont une température corporelle normale pendant 2 à 3 jours et la disparition des symptômes aigus d'intoxication générale. Après le 15e jour suivant la brûlure, le bougienage devient dangereux pour l'enfant comme pour l'adulte. À mesure que la phase de cicatrisation de l'œsophage commence, celui-ci devient rigide et légèrement malléable, et la paroi n'a pas encore acquis une résistance suffisante.

Le bougienage œsophagien est réalisé à l'aide de bougies souples et élastiques à bout arrondi et de chlorure de polyvinyle, renforcées de coton-soie et recouvertes de vernis, ou d'une sonde gastrique souple. Le nombre de bougies doit obligatoirement correspondre à l'âge de l'enfant.

Avant le blocage, l'enfant est enveloppé dans un drap, bras et jambes. L'assistant le maintient fermement sur ses genoux, enserrant les yogis de l'enfant avec ses jambes, d'une main le corps de l'enfant et de l'autre, fixe sa tête en position orthograde (droite). La bougie est préparée selon la méthode décrite ci-dessus. Elle est introduite le long de l'œsophage, sans violence, et y est laissée de 2 minutes (selon S. D. Ternovsky) à 5 à 30 minutes. La bougie des enfants est réalisée à l'hôpital 3 fois par semaine pendant 45 jours, en augmentant progressivement la taille de la bougie pour l'adapter au diamètre normal de l'œsophage d'un enfant de cet âge. En cas de résultat positif, l'enfant est admis en ambulatoire pour un traitement comprenant une bougie hebdomadaire pendant 3 mois, puis 2 fois par mois au cours des 6 mois suivants, puis 1 fois par mois.

La guérison complète d'un blocage œsophagien précoce se produit dans la grande majorité des cas, facilitée par l'utilisation d'antibiotiques qui préviennent les complications secondaires et de médicaments stéroïdes qui inhibent les processus fibroplasiques.

Traitement tardif des brûlures chimiques de l'œsophage. Ce traitement est nécessaire en l'absence de traitement précoce ou en cas de mise en œuvre irrégulière. Dans la plupart des cas, une sténose cicatricielle de l'œsophage est observée. Chez ces patients, un bougienage tardif est pratiqué.

Le bougienage œsophagien tardif est réalisé après un examen clinique général approfondi du patient, une radiographie et un examen œsophagoscopique. Le bougienage débute avec les bougies n° 8 à 10, puis passe progressivement à des bougies de plus grand diamètre. La procédure est effectuée quotidiennement ou tous les deux jours, et une à deux fois par semaine, une fois l'effet obtenu, pendant 3 à 4 mois, parfois jusqu'à six mois ou plus. Il convient toutefois de noter qu'en raison de la densité du tissu cicatriciel et de la rigidité de la sténose, il n'est pas toujours possible d'atteindre les derniers numéros de bougies et qu'il est nécessaire de s'arrêter aux bougies de taille moyenne, qui laissent passer les aliments denses liquéfiés et broyés, et, lors d'un examen radiographique de contrôle, une épaisse masse de sulfate de baryum. Il convient également de noter que les interruptions de traitement par bougienage ont un effet néfaste sur le résultat obtenu et que la sténose œsophagienne se rétrécit à nouveau. Même avec un résultat bon et relativement stable obtenu avec le bougienage, la sténose a tendance à se rétrécir, c'est pourquoi les patients qui ont subi des brûlures chimiques de l'œsophage et un traitement par bougienage doivent être surveillés et, si nécessaire, subir des traitements répétés.

En cas de sténose cicatricielle aiguë et tortueuse de l'œsophage, une nutrition adéquate par voie orale est impossible, contrairement à un bougienage classique. Dans ce cas, une gastrostomie est mise en place pour assurer une nutrition adéquate, qui peut également être utilisée pour un bougienage par la méthode « sans fin ». Le principe consiste à avaler par la bouche un fil de nylon résistant, introduit dans la gastrostomie, auquel une bougie est attachée, et dont l'extrémité sortant de la bouche est attachée à l'autre extrémité. En tirant sur l'extrémité inférieure du fil, la bougie est introduite dans l'œsophage, puis extraite par sa sténose et sa gastrostomie; le cycle est répété plusieurs fois pendant plusieurs jours consécutifs, jusqu'à ce que le bougienage classique soit possible.

La même méthode est également applicable à un certain nombre d'enfants atteints de bougienage tardif, chez lesquels il n'est pas possible d'élargir la sténose à un diamètre acceptable pour assurer une nutrition satisfaisante, même avec des aliments liquides. Dans ce cas, afin de sauver l'enfant, une gastrostomie est posée, permettant l'alimentation. Une fois l'état de l'enfant amélioré, on lui donne un fil de soie n° 50 d'un mètre de long à avaler avec de l'eau; ensuite, la gastrostomie est ouverte et le fil est libéré avec l'eau. Le fil fin est remplacé par un fil épais. L'extrémité supérieure est passée dans les voies nasales (pour éviter de mordre le fil) et attachée à l'extrémité inférieure. Une bougie est attachée au fil et tirée depuis le côté de la bouche ou rétrogradement depuis le côté de la fistule. Le bougienage « au fil » (bougienage « sans fin ») est pratiqué 1 à 2 fois par semaine pendant 2 à 3 mois. Une fois la perméabilité œsophagienne stable établie, le fil est retiré et le bougienage est poursuivi par voie buccale en ambulatoire pendant un an. Compte tenu de la possibilité d'une récidive de sténose, la gastrostomie est fermée 3 à 4 mois après le retrait du fil si l'œsophage reste perméable.

Le traitement chirurgical des sténoses œsophagiennes post-brûlures se divise en deux catégories: palliatives et pathogéniques, c'est-à-dire l'élimination de la sténose par chirurgie plastique. Parmi les méthodes palliatives, on trouve la gastrostomie, pratiquée lorsque le bougienage n'apporte pas le résultat escompté. En Russie, V.A. Basov fut le premier à imposer une gastrostomie à des animaux en 1842. Le chirurgien français I. Sediyo fut le premier à imposer une gastrostomie à un humain en 1849. Cette intervention chirurgicale permet de créer une gastrostomie, une fistule gastrique permettant l'alimentation artificielle des patients présentant une obstruction œsophagienne. La gastrostomie est utilisée en cas d'atrésie congénitale de l'œsophage, de sténose cicatricielle, de corps étrangers, de tumeurs, de brûlures et de plaies récentes de l'appareil masticateur, de l'appareil de déglutition et de l'œsophage, ainsi que lors d'interventions chirurgicales sur l'œsophage pour l'élimination plastique de son obstruction et le bougienage « sans fin ». Une gastrostomie destinée à l'alimentation doit répondre aux exigences suivantes: la fistule doit s'adapter parfaitement à la sonde en caoutchouc ou en chlorure de polyvinyle insérée dans l'estomac et ne pas fuir lorsque l'estomac est plein; elle doit laisser passer une sonde suffisamment épaisse, mais pas trop épaisse, pour que le patient puisse ingérer non seulement des aliments liquides, mais aussi des aliments épais; elle ne doit pas laisser passer d'aliments de l'estomac si la sonde est temporairement retirée ou tombe d'elle-même. Il existe différentes méthodes de gastrostomie qui répondent à ces exigences. Pour plus de clarté, nous fournissons un schéma de gastrostomie selon L.V. Serebrennikov.

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