Lésions du pharynx: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le pharynx est un organe d'une importance primordiale sur les plans anatomique et fonctionnel. Anatomiquement, il est bordé par de gros vaisseaux principaux, dont les lésions sont généralement mortelles, et par de larges troncs nerveux qui innervent de nombreux organes vitaux. Fonctionnellement, le pharynx est un organe digestif et aérifère qui assure deux fonctions essentielles: nutritionnelle et respiratoire, sans lesquelles les fonctions vitales de base de l'organisme sont impossibles. Par conséquent, une lésion de cet organe entraîne dans la grande majorité des cas des conséquences graves, parfois mortelles, nécessitant des soins médicaux spécialisés d'urgence.

Classification des lésions pharyngées

Basé sur le principe situationnel

• Dommages externes
• Ménage:
  • traumatisme contondant;
  • blessures par arme blanche;
  • blessures par balle.
• Production:
  • traumatisme contondant;
  • blessures.
• Temps de guerre:
  • coups de feu;
  • blessures par arme blanche;
  • traumatisme contondant.
• Dommages internes
  • Ménage:
    • chimique;
    • thermique;
    • corps étrangers.
  • Production:
    • chimique;
    • thermique.
  • Temps de guerre:
    • chimique;
    • thermique.

Par étiologie

• Traumatisme contondant.
• Blessures par arme blanche.
• Blessures par balle.
• Brûlures chimiques.
• Brûlures thermiques.
• Corps étrangers.

Selon le principe anatomique

• Plaies isolées:
  • lésions nasopharyngées;
  • lésions oropharyngées;
  • lésions laryngopharyngées.
• Blessures combinées:
  • lésions du nasopharynx et des structures anatomiques environnantes (base du crâne, vertèbres cervicales supérieures, faisceau vasculaire, tube auditif, parties internes du crâne);
  • lésions de l'oropharynx et des structures anatomiques environnantes (faisceau vasculaire et nerveux du cou, vertèbres cervicales, structures anatomiques de la cavité buccale);
  • lésions du laryngopharynx et des structures anatomiques environnantes (racine de la langue, épiglotte, cartilages aryténoïdes, vertèbres cervicales inférieures, faisceau vasculaire-nerveux);
  • plaies du pharynx, associées à des plaies du crâne, de la région maxillo-faciale, du torse et des membres.
• Blessures combinées:
  • lésion isolée du pharynx + lésion chimique du pharynx;
  • lésions combinées du pharynx + lésions chimiques du pharynx;
  • lésion isolée du pharynx + brûlure thermique du pharynx;
  • lésions combinées du pharynx + brûlure thermique du pharynx;
  • plaies à la gorge + corps étrangers dans la gorge (coup de feu).

Par manifestations cliniques

• Syndrome douloureux.
• Syndrome dysphagique.
• Syndrome obstructif.
• Syndrome hémorragique.
• Syndrome purulent-inflammatoire.
• Syndrome du corps étranger.

Les classifications présentées dans leur ensemble reflètent une sorte de principe universel de classification des lésions pharyngées, également acceptable pour les lésions d'autres organes ORL, cependant, ces classifications ne prétendent pas être une représentation exhaustive de toutes les variantes possibles des lésions pharyngées, de leurs combinaisons et combinaisons avec d'autres types de lésions, cependant, même sous une forme aussi incomplète à notre avis, ces classifications peuvent avoir une certaine valeur didactique pour les médecins praticiens, à savoir, pour les orienter dans quelles variantes, combinaisons et combinaisons de lésions et de blessures du pharynx ils peuvent rencontrer dans leur travail.

Lésions externes du pharynx. Les lésions externes peuvent provoquer une compression et une contusion du pharynx, des ruptures de ses parois, des subluxations et des fractures de l'os hyoïde et du rachis cervical, ainsi que des plaies pénétrantes en cas d'exposition à des objets perforants et tranchants, des éclats d'obus et des blessures par balle. Le mécanisme des lésions externes est dû à une action mécanique sur la région du cou et, indirectement, sur les parois du pharynx et ses structures anatomiques. Les lésions internes se caractérisent par la pénétration du facteur dommageable dans le pharynx par la cavité buccale et, en raison de ses propriétés invasives et agressives, provoquent des brûlures mécaniques, thermiques et chimiques du pharynx. Les propriétés invasives sont celles des corps étrangers coincés d'un certain volume (obstructifs ou non), des bords coupants et perforants, qui peuvent provoquer divers degrés de dysfonctionnement du pharynx et une atteinte à son intégrité, allant d'abrasions superficielles de la muqueuse à une perforation complète de la paroi pharyngée. Les brûlures thermiques du pharynx dues à l'ingestion de liquide chaud sont rares, car une fois le liquide entré dans la cavité buccale, il est immédiatement recraché, au risque de brûler les lèvres. Le plus souvent, elles surviennent lors de l'inhalation de vapeurs surchauffées et de produits de combustion d'aérosols. Dans la quasi-totalité des cas, elles sont associées à des brûlures du larynx, de la trachée et des bronches et sont regroupées sous le terme de syndrome de brûlure des voies respiratoires supérieures.

Comme indiqué dans les classifications présentées ci-dessus, les lésions pharyngées sont classées en lésions isolées et combinées, et, selon le facteur dommageable, en lésions réelles, corps étrangers coincés et brûlures (chimiques et thermiques). Les lésions combinées désignent principalement les blessures par instruments perforants, tranchants et par armes à feu, où les lésions du pharynx lui-même peuvent être associées à des lésions d'autres organes de la tête et du cou (cerveau, organes orbitaires, région maxillo-faciale, larynx, œsophage, os temporal, gros vaisseaux du cou et nerfs).

Plaies par balle au pharynx. Le plus souvent, les plaies combinées au pharynx comprennent des blessures par balle qui pénètrent profondément et couvrent de vastes zones de lésions.

Les plaies externes du pharynx sont systématiquement causées par des plaies au cou. En temps de paix, ces plaies sont rares; il s'agit le plus souvent de blessures par arme blanche ou par coupure et, comme indiqué précédemment, elles sont associées à une tentative de suicide, à un conflit ou à un meurtre. Le plus souvent, les plaies au cou surviennent suite à des blessures par balle ou par éclats d'obus sur le champ de bataille en temps de guerre ou lors de conflits militaires locaux. Pendant la Grande Guerre patriotique, les plaies au cou représentaient environ 1 % de toutes les blessures par balle. Les plaies au cou sont divisées en plaies non pénétrantes et pénétrantes. Les plaies non pénétrantes comprennent celles qui n'endommagent pas les gros vaisseaux et les nerfs du cou et ne pénètrent pas ses organes creux (pharynx, larynx, trachée). Ces plaies étaient quatre fois plus fréquentes que les plaies pénétrantes. Cela s'explique par le fait qu'en temps de paix, de nombreux blessés présentant des plaies pénétrantes au cou décèdent sur le champ de bataille ou sur le lieu de leur blessure. Les principales manifestations des plaies pénétrantes du cou sont l'asphyxie obstructive, le saignement des gros vaisseaux, l'embolie gazeuse, le choc, les troubles de la déglutition, pouvant aller jusqu'à l'impossibilité de se nourrir par voie orale. Les lésions de la moelle épinière présentent des risques particuliers (tétraplégie, troubles respiratoires et cardiaques, etc.).

Les patients présentant des plaies pénétrantes au cou avec atteinte des organes vitaux sont généralement admis dans un établissement médical dans un état comateux. Ils sont alors directement dirigés vers le bloc opératoire pour une prise en charge chirurgicale d'urgence (arrêt des saignements, lutte contre l'asphyxie, sortie du coma) en fonction des indications vitales. Dans les cliniques étrangères, pour l'évaluation pronostique de l'état du patient, nécessaire pour prédire l'issue et choisir la stratégie thérapeutique la plus adaptée, une échelle d'évaluation de la profondeur du coma en points, élaborée à l'Université de Glasgow, est largement utilisée.

Les lésions nasopharyngées sont souvent associées à des lésions du nez et des sinus paranasaux. En cas de lésion frontale, le canal de la plaie passe le plus souvent par la fosse nasale ou l'un des sinus paranasaux antérieurs, plus rarement par l'orbite. Les plaies pharyngées pénétrantes les plus dangereuses sont celles associées à des lésions de l'ethmoïde, de la paroi postérieure du sinus frontal et du sinus sphénoïde. Souvent, les lésions combinées du nasopharynx s'accompagnent d'une liquorrhée nasale. Les lésions du nasopharynx et de la première vertèbre cervicale, associées à des lésions de la moelle épinière, sont également dangereuses. De telles lésions sont le plus souvent incompatibles avec la vie. Les lésions nasopharyngées se compliquent généralement d'une tubootite ou d'un hémotympan, pouvant entraîner une otite moyenne aiguë purulente.

Les blessures par balle au nasopharynx, lorsque le projectile pénètre par derrière, sont mortelles, car le projectile, avant d'atteindre le pharynx, endommage les première et deuxième vertèbres cervicales ainsi que la moelle épinière. Comme l'ont noté Yu.K. Yanov et LA Glaznikov (1993), les symptômes courants d'une blessure au nasopharynx comprennent la perte de connaissance, le choc et le coma, causés principalement par l'association d'une blessure au nasopharynx et d'une blessure à la région occipitale du crâne.

Les blessures par balle au pharynx moyen et inférieur, notamment celles infligées à courte distance (à la bouche), s'accompagnent d'une destruction importante de la région maxillo-faciale, parfois d'une rupture complète du pharynx, de lésions des corps vertébraux cervicaux et d'une lésion du canal rachidien. Ces blessures ne sont presque jamais isolées et sont associées, comme déjà mentionné, à des lésions de la colonne vertébrale, de l'os hyoïde, des gros vaisseaux et des nerfs du cou. Ces dernières entraînent généralement la mort rapide du patient sur les lieux de l'accident.

Les blessures typiques du pharynx sont les plaies transversales et les coups de couteau, infligés lors d'un meurtre, d'un suicide, d'un couteau, d'un rasoir, etc. Les plus dangereuses sont les plaies par arme blanche infligées le long du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, à l'angle de la mâchoire inférieure, où passe l'artère carotide commune. Les plaies transversales infligées avec une tête brusquement rejetée en arrière sont moins dangereuses. Dans ce cas, la trachée ou le larynx sont endommagés, mais pas les artères carotides, qui sont déplacées vers l'arrière lorsque la tête est rejetée en arrière et ne tombent pas dans la zone d'action de l'instrument tranchant. Si la plaie est infligée au-dessus de l'os hyoïde, la racine de la langue et les muscles qui soulèvent le larynx sont généralement sectionnés; si elle est directement sous l'os hyoïde, l'épiglotte est lésée et parfois complètement sectionnée, laquelle, dans ce cas, tombe dans la plaie ou remonte dans la lumière de l'oropharynx. Une blessure sous la pomme d'Adam entraîne des lésions du larynx.

Les lésions du pharynx entraînent des perturbations importantes de nombreuses fonctions du pharynx et d'autres organes, notamment lorsque les troncs nerveux correspondants (nerf vague, ganglions et troncs sympathiques) sont touchés. Dans ces cas, on observe une aphagie, une aphonie, une apnée et des troubles de l'articulation. Si le décès n'est pas dû à une hémorragie ou à une asphyxie mécanique, la victime est confrontée à un autre danger: des complications secondaires telles qu'un phlegmon du tissu péripharyngé, une érosion des gros vaisseaux sanguins, une périchondrite du larynx et une médiastinite cervicothoracique descendante.

Les principaux symptômes d'une blessure à la gorge sont la présence d'une plaie, un saignement de celle-ci ou de la cavité buccale et du nez (en cas de lésion du nasopharynx), des difficultés à avaler, une voix déformée, des douleurs et des bulles de sang dans le canal de la plaie lors de l'expiration bouche fermée et nez pincé. Des difficultés respiratoires supplémentaires peuvent survenir en raison de l'enfoncement de la langue suite à une lésion de l'os hyoïde et des muscles qui y sont attachés. En cas de canal de la plaie étroit et d'œdème au niveau du laryngo-pharynx, un emphysème sous-cutané ou médiastin peut se développer.

Traitement des plaies du cou et du pharynx. La principale tâche des premiers secours consiste à arrêter temporairement le saignement (le cas échéant). Appliquez une pression digitale sur l'artère carotide contre l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, puis appliquez un bandage compressif avec un pelot et une attelle placée sur l'épaule du côté sain et sur la tête. L'attelle peut être remplacée par le membre supérieur du côté sain placé sur la tête, selon A. Kaplan. Lors des premiers secours, une trachéotomie peut être pratiquée pour des raisons vitales. Au stade de la prise en charge médicale qualifiée, l'indication chirurgicale est principalement une hémorragie. Cependant, la révision du faisceau vasculo-nerveux est une mesure obligatoire, même en cas de suspicion de lésion d'un gros vaisseau. Une lésion de l'œsophage constitue également une indication urgente de traitement chirurgical. Dans ce cas, la plaie est largement disséquée et tamponnée. Enfin, une trachéotomie peut être nécessaire en cas d'obstruction secondaire des voies respiratoires au niveau du laryngo-pharynx et du larynx. En l'absence d'indications vitales pour une intervention chirurgicale, les blessés au cou sont évacués vers un service spécialisé, où ils recevront les derniers soins chirurgicaux.

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