Traumatisme du globe oculaire

Un traumatisme oculaire fermé est souvent défini comme un traumatisme fermé. Les membranes cornéosclérales du globe oculaire restent intactes, mais des lésions intraoculaires peuvent survenir.

Une blessure ouverte au globe oculaire implique la présence d’une plaie pénétrante de la cornée ou de la sclérotique.

La contusion du globe oculaire est une lésion fermée résultant d'un traumatisme contondant. La lésion peut être localisée au point d'application de l'objet blessant ou à un segment éloigné.

Une rupture du globe oculaire est une plaie pénétrante causée par un traumatisme contondant. Le globe oculaire est déchiré à son point le plus faible, qui peut ne pas se situer au point d'impact.

Blessure au globe oculaire – blessure causée par un objet pointu au site d’impact.

Une plaie superficielle du globe oculaire est une plaie non pénétrante causée par un objet pointu.

Une lésion pénétrante du globe oculaire est une plaie unique, généralement causée par un objet tranchant, sans orifice de sortie. Une telle plaie peut être accompagnée de la présence d'un corps étranger.

La perforation (plaie traversante) se compose de deux plaies profondes, l'une constituant l'entrée et l'autre la sortie. Elle est généralement causée par un objet blessant à grande vitesse d'impact.

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Traumatisme contondant du globe oculaire

Les causes les plus fréquentes de traumatismes contondants sont les balles de tennis, les élastiques de chariots à bagages et les bouchons de champagne. Le traumatisme contondant le plus grave est considéré comme une compression antéropostérieure et une expansion simultanée en direction équatoriale, causées par une augmentation brève mais significative de la pression intraoculaire. Bien qu'un tel impact soit principalement atténué par le diaphragme iridocristallin et le corps vitré, des lésions peuvent survenir à distance, comme le pôle postérieur. L'ampleur des lésions intraoculaires dépend de la gravité de la blessure et, pour des raisons inconnues, se concentre principalement dans les sections antérieure et postérieure. Outre les lésions intraoculaires existantes, les traumatismes contondants sont dangereux en raison de complications à distance; une surveillance dynamique est donc essentielle.

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Lésions du globe oculaire dans le segment antérieur

1. L'érosion cornéenne est une lésion de la couche épithéliale, colorée à la fluorescéine. Si elle se situe dans la projection de la pupille, la vision peut être significativement réduite. Cette affection, plutôt douloureuse, est généralement traitée par cycloplégie pour plus de confort et par l'administration d'une pommade antibactérienne. Si le pansement était autrefois le traitement standard, il est désormais établi que la cornée guérit plus rapidement et sans douleur sans pansement.
2. Un œdème cornéen peut se développer suite à un dysfonctionnement local ou diffus de l'endothélium cornéen. Il est généralement associé à des replis de la membrane de Descemet et à un épaississement du stroma, qui disparaissent spontanément.
3. L'hyphéma (hémorragie de la chambre antérieure) est une complication fréquente. L'origine de l'hémorragie se situe au niveau des vaisseaux de l'iris ou du corps ciliaire. Les globules rouges se déposent vers le bas, formant un liquide dont la taille doit être mesurée et enregistrée. L'hyphéma traumatique est généralement inoffensif et de courte durée, mais nécessite une surveillance quotidienne jusqu'à sa résolution spontanée. Le risque immédiat est une hémorragie secondaire, généralement plus grave que l'hyphéma primaire, qui peut survenir à tout moment dans la semaine suivant la blessure initiale (généralement dans les 24 heures). Les principaux objectifs du traitement sont de prévenir l'hémorragie secondaire, de contrôler l'augmentation de la pression intraoculaire et d'éviter les complications. Un traitement par acide tranexanoïque oral à 25 mg/kg trois fois par jour et des antibiotiques sont administrés. Les avis divergent, mais une mydriase par atropine est essentielle pour prévenir une nouvelle hémorragie. Une hospitalisation de plusieurs jours est souhaitable pour contrôler la pression intraoculaire, avec une augmentation de la pression intraoculaire, suivie d'un traitement pour prévenir une imbibition cornéenne secondaire avec du sang. Dans l'uvéite traumatique, des stéroïdes et des mydriatiques sont prescrits.
4. L'iris peut présenter des anomalies structurelles et/ou fonctionnelles.
   • Pupille. Une contusion sévère s'accompagne souvent d'une mydriase transitoire causée par un dépôt pigmentaire sur la capsule antérieure du cristallin (anneau de Vossius), correspondant à la taille de la pupille étroite. Une lésion du sphincter de l'iris entraîne une mydriase traumatique, permanente: la pupille réagit lentement ou ne réagit pas à la lumière, l'accommodation est réduite ou absente;
   • Iridodialyse: séparation de l’iris du corps ciliaire au niveau de la racine. Dans ce cas, la pupille est généralement en forme de D et la dialyse apparaît comme une zone biconvexe sombre près du limbe. L’iridodialyse peut être asymptomatique si le défaut est recouvert par la paupière supérieure; s’il est localisé dans la lumière de la fente oculaire, accompagné d’une diplopie monoculaire et d’un effet aveuglant, une restauration chirurgicale du défaut est parfois nécessaire. L’aniridie traumatique (iridodialyse 360°) est extrêmement rare;
   • Le corps ciliaire peut réagir à un traumatisme contondant grave en interrompant temporairement la sécrétion aqueuse (choc ciliaire), ce qui entraîne une hypotension. Les déchirures s'étendant jusqu'au milieu du corps ciliaire (récession angulaire) sont associées à un risque de glaucome secondaire.
5. Lentille cristalline
   • La cataracte est une conséquence fréquente d'un traumatisme fermé. Le mécanisme proposé comprend à la fois une lésion traumatique des fibres du cristallin et une rupture de la capsule du cristallin avec pénétration de liquide à l'intérieur, hydratation des fibres du cristallin et, par conséquent, son opacité. Une opacité sous la capsule antérieure du cristallin, en forme d'anneau, peut être localisée dans la projection de l'anneau de Vossius. Souvent, une opacité se développe sous la capsule postérieure, dans les couches corticales le long des sutures postérieures (cataracte « par extrusion »), et peut ensuite disparaître, rester stable ou progresser avec l'âge. Un traitement chirurgical est nécessaire en cas d'opacité sévère;
   • La subluxation du cristallin peut résulter d'une rupture de l'appareil ligamentaire de soutien. Un cristallin subluxé est généralement déplacé en direction de la zonule de Zinn intacte; si le cristallin est déplacé postérieurement, la chambre antérieure s'approfondit au niveau de la rupture de la zonule de Zinn. Le bord du cristallin subluxé peut être visible lors de la mydriase, et l'iris tremble lors des mouvements oculaires (iridodénèse). La subluxation provoque une aphakie partielle de la projection pupillaire, pouvant conduire à une diplopie monoculaire; de plus, un astigmatisme lenticulaire peut apparaître suite au déplacement du cristallin.
   • La luxation avec rupture à 360° de la zonule sous-ciliaire est rare et le cristallin peut être déplacé dans le corps vitré ou dans la chambre antérieure.
6. Une rupture du globe oculaire résulte d'un traumatisme fermé grave. La rupture est généralement localisée dans le segment antérieur, dans la projection du canal de Schlemm, avec prolapsus des structures intraoculaires, telles que le cristallin, l'iris, le corps ciliaire et le corps vitré. Parfois, la rupture survient dans le segment postérieur (occulte), avec une lésion mineure visible du compartiment antérieur. Cliniquement, une rupture occulte doit être suspectée en présence d'une asymétrie de la profondeur de la chambre antérieure et d'une diminution de la pression intraoculaire dans l'œil lésé. Les principes de suture des ruptures sclérales sont décrits ci-dessous.

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Lésion de la partie postérieure du globe oculaire

1. Un décollement postérieur du vitré peut être associé à une hémorragie vitréenne. Des cellules pigmentaires ressemblant à de la poussière de tabac peuvent être localisées dans le vitré antérieur.
2. La commotion rétinienne se caractérise par une secousse de la partie sensitive de la rétine, entraînant un gonflement nuageux sous forme de zone grisâtre. La commotion entraîne généralement des modifications des quadrants temporaux du fond d'œil, parfois de la macula; on parle alors de « noyau de cerise ». Le pronostic des cas légers est bon, avec une résolution spontanée sans complications en 6 semaines. Une atteinte grave de la macula peut s'accompagner d'une hémorragie rétinienne. Modifications post-traumatiques à distance: dystrophie pigmentaire progressive et formation d'un trou maculaire.
3. Une rupture choroïdienne touche la choroïde elle-même, la membrane de Bruch et l'épithélium pigmentaire. La rupture peut être directe ou indirecte. Les ruptures directes sont situées dans la région antérieure du côté affecté et sont parallèles à la ligne dentelée, tandis que les ruptures indirectes sont situées à l'opposé du site affecté. Une rupture récente peut être partiellement masquée par une hémorragie sous-rétinienne, qui peut traverser la membrane interne et entraîner une hémorragie ultérieure sous la membrane hypoploïde ou dans le corps vitré. Après un certain temps, après la résorption du sang, une bande verticale blanche de sclère exposée apparaît en forme de croissant, impliquant souvent la macula ou exposant la papille optique. Si la macula est endommagée, le pronostic visuel est sombre. Une complication tardive rare est la néovascularisation secondaire de la choroïde, qui peut entraîner une hémorragie, une cicatrisation et une détérioration de la vision.
4. Les déchirures rétiniennes pouvant entraîner un décollement de la rétine sont divisées en 3 types principaux:
   • Décollement de rétine causé par la traction du corps vitré inélastique le long de sa base. Un éventuel décollement de la base du vitré provoque le signe de l'« anse de panier », qui inclut une partie de l'épithélium ciliaire, la ligne « dentelée » et la rétine adjacente, sous laquelle le corps vitré adjacent est coincé. Une rupture traumatique peut survenir dans n'importe quel secteur, mais elle est plus fréquente dans le supranasal, probablement parce que l'impact du facteur traumatique se produit le plus souvent dans la direction temporale inférieure. Bien que les ruptures surviennent lors d'un traumatisme, le décollement de rétine se développe généralement après plusieurs mois. Le processus est lent avec un corps vitré intact;
   • La rupture équatoriale est moins fréquente et est causée par un traumatisme direct de la rétine au niveau de la lésion de la sclère. Parfois, ces ruptures peuvent concerner plusieurs segments (ruptures géantes);
   • Un trou maculaire peut survenir à la fois lors d’une blessure et à la fin de la période à la suite d’une commotion rétinienne.
5. Nerf optique
   • La neuropathie optique est une complication rare mais grave qui entraîne une perte de vision importante, causée par des contusions à la tête, en particulier au front. On pense qu'un tel impact transmet une onde de choc au canal optique, l'endommageant. En règle générale, au début, la papille et le fond d'œil sont intacts. Seules des études objectives montrent des modifications naissantes de la papille. Ni le traitement par corticoïdes ni la décompression chirurgicale du canal optique n'empêchent le développement d'une atrophie optique en 3 à 4 semaines.
   • L'avulsion du nerf optique est une complication rare qui survient généralement lorsqu'un objet blessant se loge entre le globe oculaire et la paroi orbitaire, déplaçant l'œil. Le mécanisme déterminant est une rotation soudaine et critique ou un déplacement vers l'avant du globe oculaire. La rupture peut être isolée ou associée à d'autres lésions oculaires ou orbitaires. L'ophtalmoscopie montre une dépression où la tête du nerf optique a été arrachée de son insertion. Aucun traitement n'est indiqué: le pronostic visuel dépend du caractère partiel ou complet de la rupture.

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Blessures non accidentelles du globe oculaire

Chez les enfants de moins de 2 ans, les blessures non accidentelles doivent être considérées comme un cas de maltraitance physique (syndrome du bébé bercé). Ce syndrome peut être suspecté en présence de symptômes ophtalmologiques caractéristiques et en l'absence d'explication alternative. Le diagnostic doit être discuté avec un pédiatre (les hôpitaux pédiatriques devraient disposer d'un groupe d'étude des cas de maltraitance infantile). Les blessures peuvent être causées par un mal des transports sévère, mais un examen approfondi peut également révéler des signes de séquelles traumatiques. Les lésions cérébrales sont considérées comme résultant d'une hypoxie et d'une ischémie dues à l'apnée, plus souvent que d'une compression ou d'un impact.

1. Elles se manifestent souvent par une irritabilité, une somnolence et des vomissements, qui sont initialement diagnostiqués à tort comme une gastro-entérite ou une autre infection, de sorte que la présence de dommages n'est pas enregistrée.
2. Affections systémiques: hématome sous-dural et traumatismes crâniens allant des fractures du crâne aux contusions des tissus mous. De nombreux patients survivants présentent une pathologie neurologique.
3. Les troubles oculaires sont nombreux et variables.

L'hémorragie rétinienne (unilatérale ou bilatérale) est le signe le plus fréquent. Elle touche généralement différentes couches de la rétine et est plus visible au pôle postérieur, bien qu'elle s'étende souvent à la périphérie.

• Ecchymoses périoculaires et hémorragie sous-conjonctivale.
• Faible fonction visuelle et défauts pupillaires afférents.
• La perte de vision survient chez environ 20 % des victimes, généralement à la suite de lésions cérébrales.

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Traumatisme pénétrant du globe oculaire

Les blessures pénétrantes sont trois fois plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes et surviennent dès le plus jeune âge. Les causes les plus fréquentes sont les agressions, les accidents domestiques et les blessures sportives. La gravité de la blessure dépend de la taille de l'objet blessant, de sa vitesse lors de l'impact et de son matériau. Les objets tranchants, comme les couteaux, provoquent des blessures bien adaptées au globe oculaire. En revanche, la gravité de la blessure causée par un corps étranger dépend de son énergie cinétique. Par exemple, une grosse bille de carabine à air comprimé, bien que se déplaçant relativement lentement, possède une énergie cinétique élevée et peut donc causer des lésions intraoculaires importantes. En revanche, un éclat d'obus se déplaçant rapidement a une faible masse et provoquera donc une rupture bien adaptée avec moins de lésions intraoculaires qu'une bille de pistolet à air comprimé.

Il est extrêmement important de prendre en compte le risque d'infection dans les plaies pénétrantes. L'endophtalmie ou la panophtalmie sont souvent plus graves que la plaie initiale et peuvent même entraîner la perte de l'œil.

Décollement de rétine par traction

Le décollement de rétine tractionnel peut être secondaire à un prolapsus du vitré dans la plaie et à une hémophtalmie, qui stimulent la prolifération fibroblastique en direction du vitré emprisonné. La contraction ultérieure de ces membranes entraîne une tension et une torsion de la rétine périphérique au niveau du site de fixation du vitré, et finalement un décollement de rétine tractionnel.

Tactique

L'évaluation initiale doit être effectuée dans l'ordre suivant:

• Déterminer la nature et l’étendue de tout problème mettant la vie en danger.
• Historique de la blessure, y compris les circonstances, le moment et l’objet de la blessure.
• Examen complet des deux yeux et des orbites.

Études spéciales

• Des radiographies simples sont indiquées lorsqu’un corps étranger est suspecté;
• La TDM est préférable à la radiographie standard pour le diagnostic et la localisation des corps étrangers intraoculaires. Cet examen est également précieux pour déterminer l'intégrité des structures intracrâniennes, faciales et intraoculaires;
• L’échographie peut aider au diagnostic des corps étrangers intraoculaires, des globes oculaires rompus et des hémorragies suprachoroïdiennes.

L'IRM est contre-indiquée en présence de corps étrangers métalliques intraoculaires et de décollement de rétine. Elle permet également de planifier le traitement chirurgical, comme la mise en place de sites de perfusion lors d'une vitrectomie ou la nécessité d'un drainage en cas d'hémorragie suprachorionique.

• Des études électrophysiologiques sont nécessaires pour évaluer l’intégrité de la rétine, surtout si un certain temps s’est écoulé depuis la blessure et qu’il existe une suspicion de présence d’un corps étranger intraoculaire.

Principes de la transformation primaire

La méthode de traitement primaire dépend de la gravité de la plaie et des complications associées, telles que l’impaction de l’iris, la vidange de la chambre antérieure et les lésions des structures intraoculaires.

1. Les petites plaies cornéennes avec chambre antérieure préservée ne nécessitent pas de suture car elles guérissent souvent spontanément ou lorsqu'elles sont recouvertes d'une lentille de contact souple.
2. Les plaies cornéennes de taille moyenne nécessitent généralement une suture, surtout si la chambre antérieure est peu profonde ou moyennement profonde. Si la déchirure s'étend au limbe, il est important d'exposer la sclère adjacente et de poursuivre la fermeture sclérale. Une chambre antérieure peu profonde peut cicatriser spontanément après suture de la cornée. Dans le cas contraire, la chambre doit être réparée avec une solution saline équilibrée. Après l'intervention, une lentille de contact peut servir de pansement pendant quelques jours afin de maintenir une chambre antérieure profonde.
3. Plaies cornéennes avec prolapsus de l'iris. Le traitement dépend de l'étendue et du degré de l'atteinte.
   • Une petite partie de l'iris, pincée pendant un court instant, est remise en place et la pupille est rétrécie en introduisant de l'acétylcholine dans la chambre.
   • Les grandes incarcérations de la partie prolabée de l'iris doivent être excisées, surtout si l'incarcération dure depuis plusieurs jours ou si l'iris semble non viable, car il existe un risque de développer une endophtalmie.
4. Les plaies cornéennes avec lésion du cristallin sont traitées par suture et retrait du cristallin par phacoémulsification ou au vitréotome. Cette dernière méthode est préférable en cas de lésion du corps vitré. L'implantation primaire d'une lentille intraoculaire contribue à de meilleurs résultats fonctionnels et à un faible pourcentage de complications ultérieures.
5. Les plaies sclérales antérieures limitées aux insertions du muscle droit (c'est-à-dire antérieures à la spirale de Tillaux et à la ligne dentelée) ont un meilleur pronostic que les plaies postérieures. Elles peuvent être associées à des complications graves telles qu'un prolapsus iridocyliaire et un piégeage du vitré. En l'absence de traitement approprié, le piégeage peut entraîner une traction vitréo-rétinienne et un décollement de la rétine. Chaque intervention doit s'accompagner du repositionnement du tissu uvéal viable prolabé, de la résection du vitré prolabé et de la fermeture de la plaie.

Les tampons en cellulose ne doivent pas être utilisés pour retirer le vitré en raison du risque de traction du vitré.

6. Les plaies sclérales postérieures sont souvent associées à des déchirures rétiniennes, à l'exception des plaies superficielles. La plaie sclérale est identifiée et suturée, d'avant en arrière. Il est parfois nécessaire d'agir sur la déchirure rétinienne à titre prophylactique.

Pendant le traitement, il est très important de ne pas appliquer de pression excessive sur l’œil et d’éliminer la traction pour prévenir ou minimiser la perte de contenu intraoculaire.

Finalité du traitement secondaire

Si nécessaire, un débridement secondaire pour traumatisme du segment postérieur est généralement réalisé 10 à 14 jours après le débridement primaire. Cela permet non seulement la cicatrisation de la plaie, mais aussi le développement du décollement postérieur du vitré, facilitant ainsi la vitrectomie. Les principaux objectifs du débridement secondaire sont:

• Éliminer les opacités des médias telles que les cataractes et l'hémophtalmie pour améliorer la vision.
• Stabiliser les relations intrarétiniennes perturbées afin de prévenir les complications à long terme telles que le décollement de la rétine par traction.