Traumatisme thoracique

Les causes les plus fréquentes de blessures thoraciques en temps de paix sont les accidents de voiture, les chutes de hauteur, les traumatismes contondants et les plaies pénétrantes au thorax. En temps de guerre, les blessures par balle, de nature pénétrante, prédominent dans la structure des blessures thoraciques.

Les traumatismes thoraciques fermés dans des conditions de combat sont représentés par des blessures causées par des mines explosives, qui, en règle générale, ont une nature combinée de dommages.

Code CIM-10

• S20 Lésion superficielle du thorax
• S21 Plaie ouverte du thorax
• S22 Fracture de côte(s), du sternum et de la colonne thoracique
• S23 Luxation, foulure et lésion des articulations et de l'appareil capsulo-ligamentaire de la cage thoracique
• S24 Lésion des nerfs et de la moelle épinière dans la région thoracique
• S25 Lésion des vaisseaux sanguins de la région thoracique
• S26 Blessure au cœur
• S27 Lésion traumatique d'organes thoraciques autres et non précisés
• S28 Blessure par écrasement du thorax et amputation traumatique d'une partie du thorax
• S29 Autres blessures non précisées de la poitrine

Épidémiologie des traumatismes thoraciques

Selon l'Institut de recherche en soins d'urgence NV Sklifosovsky, les blessures à la poitrine représentent un tiers des blessures. En situation de paix, les blessures graves à la poitrine, ainsi que les blessures au crâne, sont les principales causes de décès. Il s'agit principalement de personnes en âge de travailler, de moins de 40 ans. Les blessures à la poitrine sont considérées comme la cause d'un décès sur quatre.

Selon les données des bureaux d'examen médico-légal nationaux (l'analyse est basée sur des avis d'experts et des rapports d'examen médico-légal de cadavres), le traumatisme thoracique fermé se classe au deuxième rang parmi les blessures aux autres zones anatomiques et physiologiques comme cause immédiate de décès.

La connaissance de l’étiologie et de la physiopathologie des lésions des organes thoraciques et des protocoles de soins est nécessaire pour une prestation de soins optimale et rapide.

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Classification des blessures à la poitrine

Blessures fermées

Sans dommage aux organes internes

• Aucun dommage osseux
• Avec lésion osseuse (sans mouvements thoraciques paradoxaux ou avec mouvements thoraciques paradoxaux)

Avec des dommages aux organes internes

• Aucun dommage osseux
• Avec lésion osseuse (sans mouvements thoraciques paradoxaux ou avec mouvements thoraciques paradoxaux)

Blessures

• Plaies non pénétrantes (aveugles et pénétrantes)
  • sans endommager les os,
  • avec des lésions osseuses
• Plaies pénétrantes (de part en part, aveugles)
  • Avec lésion de la plèvre et du poumon (sans hémothorax, avec petit, moyen et grand hémothorax)
    • sans pneumothorax ouvert,
    • avec pneumothorax ouvert,
    • avec pneumothorax valvulaire
  • Avec lésion médiastinale antérieure
    • sans endommager les organes,
    • avec des lésions cardiaques,
    • avec des dommages aux grands navires
  • En cas de lésion du médiastin postérieur
    • sans endommager les organes,
    • avec des dommages à la trachée,
    • avec des lésions de l'œsophage,
    • avec lésion de l'aorte,
    • avec des lésions des organes médiastinaux dans diverses combinaisons

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L'influence des mécanismes de blessure

Le mécanisme des traumatismes thoraciques est d'une importance capitale, car les plaies fermées et pénétrantes présentent des caractéristiques physiopathologiques et anatomiques différentes. La plupart des traumatismes fermés ne nécessitent pas de prise en charge chirurgicale active, mais plutôt un traitement conservateur (oxygénothérapie et/ou ventilation mécanique non invasive auxiliaire, drainage pleural).

Le diagnostic de « traumatisme thoracique fermé » peut être difficile et nécessiter des examens complémentaires (scanner thoracique). En cas de traumatisme thoracique ouvert, une prise en charge en urgence est nécessaire, avec des examens complémentaires réalisés selon les indications strictes.

Diagnostic des blessures à la poitrine

Dans certains cas, le diagnostic d'un traumatisme thoracique est facile à poser, tandis que dans d'autres, l'absence d'anamnèse rend le diagnostic plus difficile. La gravité est évaluée à l'aide de l'échelle ISS. Le pronostic des lésions ouvertes et fermées est déterminé à l'aide du système TRISS.

Les plaies pénétrantes du thorax s'accompagnent souvent de lésions du diaphragme et des organes abdominaux. On parle de traumatisme thoraco-abdominal si la plaie se situe au niveau des mamelons ou plus bas. Des lésions du diaphragme et des organes abdominaux sont également possibles en cas de plaie pénétrante plus haute, si la plaie est infligée par un objet long, et en cas de blessure par balle, en raison de l'imprévisibilité du mouvement de la balle. En cas de plaie thoracique fermée, les structures situées à une distance significative du point d'impact (gros vaisseau, bronches, diaphragme) peuvent être endommagées. Même les blessures mineures (par exemple, une fracture isolée des côtes) sont dangereuses. Toutes ces blessures peuvent entraîner des complications graves: hémorragie, pneumothorax, complications infectieuses, pneumonie.

Un examen de qualité permet de clarifier le diagnostic, ainsi que l’étendue et la nature de la blessure.

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Indications d'hospitalisation

Toutes les blessures thoraciques, y compris superficielles, nécessitent une prise en charge médicale. Un traitement tardif entraînera une aggravation de l'invalidité et des complications.

Enquête

L’objectif principal de l’examen initial est de détecter les troubles potentiellement mortels:

• pneumothorax sous tension,
• hémothorax massif,
• pneumothorax ouvert,
• tamponnade cardiaque,
• présence d'une valvule costale.

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Surveillance

• Saturation de l'hémoglobine en oxygène (composant essentiel).
• CO2 dans la partie finale du mélange expiré (si le patient est intubé).

Interventions

• Drainage de la cavité pleurale.
• Thoracotomie.

Inspection détaillée

Un examen plus complet est réalisé afin de diagnostiquer toutes les blessures et de planifier le traitement ultérieur. Cet examen permet de déterminer les éléments suivants:

• fractures des côtes et de la valve costale,
• contusion pulmonaire, dont la manifestation clinique est possible après 24 à 72 heures,
• pneumothorax,
• hémothorax,
• lésion aortique,
• contusion cardiaque.

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Examen physique

Avec une bonne organisation de l’examen et certaines compétences, un examen physique prend environ 5 minutes.

Lors de l'inspection, faites attention à:

• La cyanose est un signe d'hypoxémie croissante causée par une insuffisance respiratoire. Si seuls le visage, le cou et le décolleté sont bleutés, il faut suspecter une asphyxie traumatique, qui survient par compression thoracique. Elle se caractérise par des hémorragies localisées sur la peau et les muqueuses.
• Respiration spontanée - présence ou absence, rétraction de l'espace intercostal lors de l'inspiration (insuffisance respiratoire, obstruction des voies aériennes), respiration paradoxale (fracture finale des côtes avec flottaison de la paroi thoracique), mouvements respiratoires unilatéraux (rupture bronchique, pneumothorax, hémothorax unilatéral), stridor (lésions des voies respiratoires supérieures).
• Un gonflement des tissus mous, en particulier des paupières et du cou (emphysème sous-cutané) est un signe de lésion du poumon ou des bronches principales.
• Faites attention aux bruits respiratoires inhabituels, au stridor et aux plaies de « succion » de la paroi thoracique.
• En cas de plaies pénétrantes, il est nécessaire d'examiner les surfaces avant et arrière du corps (la plaie de sortie peut être située sur le dos).

À la palpation:

• Déterminer la déviation de la trachée.
• Ils évaluent la participation uniforme de la poitrine à l’acte de respiration.
• Une douleur dans la paroi thoracique (parfois des fractures des côtes) est diagnostiquée.
• La présence d’emphysème sous-cutané (« snow crunch ») est déterminée.

À l'auscultation:

• La conduction des sons respiratoires auscultatoires pendant l'acte de respiration est évaluée.
• Ils déterminent la conduction des sons respiratoires et leurs caractéristiques à tous les points d'écoute (considérés comme ayant une valeur diagnostique maximale avec une auscultation correcte).

Aux percussions:

• La percussion des deux côtés de la poitrine peut révéler une matité ou une résonance (si l'examen est réalisé dans une pièce bruyante, les résultats peuvent être faussés).

Données d'examen pulmonaire classique

Syndrome	Trachée	Frontière	Auscultation	Percussion
Pneumothorax sous tension	Déplacé	Les seins réduits peuvent être réparés dans un état	Les bruits sont réduits ou absents	Matité et son tympanique
Hémothorax	Ligne médiane	Réduit	Réduction du bruit à niveau élevé et normal à niveau modéré	Matité, surtout sur la surface basale
Contusion pulmonaire	Ligne médiane	Normale	Les bruits normaux peuvent présenter des crépitations.	Normale
Poumon affaissé	Vers le poumon affaissé	Réduit	Très probablement réduit	Son tympanique
Pneumothorax simple	Ligne médiane	Réduit	Peut être affaibli	Son tympanique

Recherche en laboratoire

• Numération formule sanguine (hématocrite, taux d'hémoglobine, leucocytes avec calcul de formule).
• ACS, composition des gaz du sang (indice d'oxygénation, teneur en CO2).
• Pour les victimes intubées - surveillance du CO2 dans l'air expiré final.

Recherche instrumentale

Une radiographie du thorax est réalisée (si l'état du patient le permet) en deux projections et de préférence en position verticale.

Une échographie est réalisée (il est possible de détecter un hémo-, un hydrothorax avec une évaluation quantitative de la taille et la détermination du point de ponction).

Les méthodes suivantes sont considérées comme prometteuses (elles n’excluent pas les méthodes et techniques ci-dessus, mais les complètent seulement):

• analyse spectrale des phénomènes auscultatoires (ne remplace pas l'auscultation traditionnelle),
• La tomographie par faisceau d'électrons (EBCT), qui permet d'évaluer la perfusion pulmonaire,
• évaluation informatisée de la perfusion pulmonaire à l'aide de la rhéographie informatisée,
• évaluation de l'hémodynamique pulmonaire par une méthode invasive utilisant la méthode PICCO.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

La réussite du traitement et des stratégies diagnostiques nécessite la collaboration des équipes des services de soins intensifs, de chirurgie thoracique et abdominale, ainsi que des services de diagnostic (échographie, scanner, angiochirurgie, salles d'endoscopie). Ainsi, lors du traitement des traumatismes thoraciques, une approche globale, avec une prédominance des stratégies de soins intensifs, est nécessaire.

Traitement des traumatismes thoraciques

Le traitement des traumatismes thoraciques débute immédiatement, conformément aux principes généraux des soins intensifs (traitement par perfusion avec accès vasculaire fiable, rétablissement de la perméabilité des voies aériennes, stabilisation de l'hémodynamique). Les lésions associées, parmi lesquelles les fractures, les traumatismes crâniens et les traumatismes abdominaux sont les plus fréquents, sont combinées et plus dangereuses que les traumatismes thoraciques. Par conséquent, les priorités thérapeutiques doivent être définies dès le début.

Après les mesures de réanimation (si nécessaire) et le diagnostic, la stratégie thérapeutique est déterminée. Trois stratégies thérapeutiques sont possibles pour les lésions thoraciques: le traitement conservateur, le drainage de la cavité pleurale et la chirurgie. Dans la plupart des cas, en cas de traumatisme fermé et de plaies thoraciques pénétrantes, un traitement conservateur est suffisant (selon la littérature, jusqu'à 80 %), seul ou associé à la pose de drains. Le nombre d'interventions chirurgicales d'urgence, parmi les thoracotomies, ne dépasse pas 5 %.

Traitement médicamenteux

Selon une revue systématique de l'Association orientale pour la chirurgie des traumatismes, une méta-analyse de 91 sources, Medline, Embase, Pubmed et les données de la communauté Cochrane pour la période de 1966 à 2005 a été réalisée, les résultats ont été publiés en juin 2006.

Niveau de preuve I

• Aucune source d'information répondant à ce critère n'a été trouvée.

Niveau de preuve II

• Chez les victimes de traumatisme thoracique (contusion pulmonaire), une volémie adéquate est maintenue. Afin de garantir une charge volémique adéquate, il est recommandé d'utiliser un cathéter Swan-Ganz pour la surveillance hémodynamique invasive.
• Le recours à des analgésiques et à la kinésithérapie réduit le risque d'insuffisance respiratoire et de ventilation mécanique prolongée. L'analgésie péridurale est un moyen efficace de soulager la douleur en cas de traumatisme grave.
• L'assistance respiratoire aux victimes est assurée à condition d'utiliser un respirateur dans les plus brefs délais. La PEEP/CPAP doit être incluse dans le protocole de ventilation.
• Les stéroïdes ne doivent pas être utilisés dans le traitement des contusions pulmonaires.

Niveau de preuve III

• L’utilisation de la ventilation assistée par masque non invasive en mode CPAP est la méthode de choix chez les victimes conscientes présentant une insuffisance respiratoire sévère.
• La ventilation unipulmonaire est utilisée dans les cas de contusion pulmonaire unilatérale grave, lorsqu'il est impossible d'éliminer le shunt d'une autre manière en raison d'une ventilation inégale grave.
• Les diurétiques (furosémide) sont utilisés pour atteindre le volume sanguin requis sous le contrôle du DZLK.
• L'indication de la thérapie respiratoire n'est pas la blessure elle-même, mais l'hypoxémie artérielle due à une insuffisance respiratoire.

Composantes essentielles du traitement des victimes de traumatismes thoraciques

• Soulagement de la douleur et analgésiques. Un soulagement inadéquat de la douleur entraîne souvent (jusqu'à 65 % chez les personnes âgées) le développement de complications pulmonaires, tandis que la mortalité peut atteindre 15 %. Pour une analgésie adéquate, les patients, en l'absence de contre-indications, bénéficient d'une analgésie péridurale (niveau de preuve I). Son utilisation réduit la durée d'hospitalisation (niveau de preuve II). Certaines sources (niveau de preuve I) indiquent que les blocs paravertébraux et l'analgésie extrapleurale réduisent la perception subjective de la douleur et améliorent la fonction pulmonaire (niveau de preuve II). L'association de l'analgésie péridurale et de l'administration intraveineuse de stupéfiants (fentanyl, morphine) permet d'obtenir une analgésie maximale. La réduction de la dose en fonction du type de synergie réduit la gravité des effets secondaires de chaque médicament (niveau de preuve II).
• Les anxiolytiques (benzodiazépines, halopéridol) ont un usage limité. Ils sont prescrits en cas d'anxiété et de développement d'états psychotiques. Leur utilisation est déterminée par le protocole de sédation et d'analgésie des patients en unité de soins intensifs.
• médicaments antibactériens,
• les relaxants musculaires sont prescrits dans les situations où la relaxation est nécessaire dans le contexte d'un traitement sédatif pour assurer une ventilation adéquate (parmi les médicaments, les relaxants musculaires non dépolarisants sont recommandés),
• Inhalothérapie. Aucun avantage démontré n'est associé au choix d'un mode de ventilation mécanique chez les patients présentant un traumatisme thoracique, à l'exception du protocole d'étude du réseau ARDS (ARDS Network Study Protocol) pour le développement du SDRA (voir annexe). Chez les victimes de cette catégorie, présentant une hypovolémie, l'utilisation de niveaux élevés de PEEP n'est pas recommandée (niveau D). Les autres méthodes de correction des échanges gazeux (position ventrale) sont d'une utilité limitée, en particulier chez les patients présentant une instabilité thoracique.

D'autres groupes de médicaments sont utilisés pour le traitement symptomatique. Il convient de noter que de nombreux médicaments traditionnellement utilisés n'ont pas démontré leur efficacité lors d'études.

La question du moment de la trachéotomie et des indications de sa mise en œuvre chez différentes catégories de victimes souffrant d’un traumatisme thoracique n’a pas été résolue.

Recommandations pour la thérapie antibactérienne (Groupe de travail sur les lignes directrices de gestion de la pratique EAST)

Un niveau I

Sur la base des données disponibles (classes I et II), une prophylaxie préopératoire par agents antibactériens à large spectre (aérobies et anaérobies) est recommandée en standard chez les patients présentant des lésions pénétrantes. En l'absence de lésion viscérale, aucune administration supplémentaire n'est nécessaire.

Au niveau II

Sur la base des données disponibles (classes I et II), l’administration prophylactique de médicaments antibactériens pour diverses lésions des organes internes est recommandée pendant 24 heures.

Étude prospective de classe I, randomisée, en double aveugle. Étude prospective de classe II, randomisée, non contrôlée. Étude de cas rétrospective de classe III ou méta-analyse.

Niveau C III

Les études cliniques sont insuffisantes pour élaborer des recommandations visant à réduire le risque d'infection chez les patients présentant un choc hémorragique. Le vasospasme altère la distribution normale des antibiotiques, réduisant leur pénétration dans les tissus. Pour résoudre ce problème, il est recommandé d'augmenter la dose d'antibiotiques de 2 à 3 fois jusqu'à l'arrêt du saignement. Une fois l'hémostase obtenue, des agents antibactériens hautement actifs contre les bactéries anaérobies facultatives sont prescrits pendant une durée déterminée, en fonction du degré d'infection de la plaie. À cette fin, des aminosides sont utilisés, dont l'activité a été sous-optimale chez les victimes de traumatismes graves, probablement en raison de la pharmacocinétique du médicament.

Support anesthésique

Les soins anesthésiques sont réalisés selon toutes les règles de l'anesthésie, en respectant les critères de sécurité et d'efficacité. Il est recommandé d'installer un cathéter péridural au niveau requis (en fonction de la lésion) pour une analgésie ultérieure en période postopératoire.

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Traitement chirurgical des traumatismes thoraciques

Sélection de l'accès opérationnel

En cas de lésion du cœur et des gros vaisseaux, une sternotomie longitudinale est réalisée. L'abord antérolatéral gauche est également pratique; l'incision est pratiquée dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal et (si nécessaire) prolongée latéralement. Cependant, cette approche rend difficile l'accès à l'embouchure des gros vaisseaux. En cas de lésion du tronc brachiocéphalique, une sternotomie est réalisée avec une transition vers le cou le long du muscle sterno-cléido-mastoïdien ou de la clavicule. En cas d'hémothorax total unilatéral, une thoracotomie antérolatérale ou postérolatérale est réalisée du côté de la lésion. En cas d'hémothorax droit, la position couchée est privilégiée, car la réanimation cardiopulmonaire, si nécessaire, est extrêmement difficile en décubitus latéral gauche. L'abord optimal de l'aorte thoracique est une thoracotomie postérolatérale gauche dans le quatrième espace intercostal (la crosse aortique est généralement située à cet endroit). Si une lésion de la colonne vertébrale ne peut être exclue, une approche antérieure est utilisée et l'aorte thoracique est identifiée en rétractant l'apex du poumon ou en utilisant un tube endotrachéal à lumière unique avec un bloqueur bronchique, qui peut être un cathéter de Fogarty de grand diamètre.

En cas de suspicion d'hémopéricarde, une péricardiotomie sous-xiphoïdienne diagnostique est réalisée (intervention autonome ou lors d'une intervention chirurgicale sur les organes abdominaux). Une incision cutanée de 5 à 7,5 cm de long est pratiquée au-dessus de l'apophyse xiphoïde et l'aponévrose est disséquée le long de la ligne blanche de l'abdomen. L'apophyse xiphoïde est excisée, les tissus médiastinaux sont décollés sans forcer, une partie du péricarde est exposée et disséquée. En cas de présence de sang dans la cavité péricardique, une sternotomie est réalisée, le saignement est arrêté et la plaie du cœur ou du vaisseau principal est suturée. Tous ces éléments doivent être pris en compte lors de la préparation de l'intervention. L'accès sous-xiphoïdien est utilisé uniquement à des fins diagnostiques; il n'est pas utilisé pour des interventions spécialisées.

Indications d'intervention chirurgicale:

Indications de la chirurgie pour les blessures thoraciques:

• tamponnade cardiaque,
• une grande plaie béante dans la paroi thoracique,
• plaies pénétrantes du médiastin antérieur et supérieur,
• plaie pénétrante du médiastin,
• saignement continu ou abondant dans la cavité pleurale (saignement à travers les drains),
• la libération d'une grande quantité d'air par les systèmes de drainage,
• rupture de la trachée ou de la bronche principale,
• rupture du diaphragme,
• rupture aortique,
• perforation de l'œsophage,
• corps étrangers dans la cavité thoracique.

Les affections potentiellement mortelles qui surviennent en cas de traumatisme thoracique et qui nécessitent des soins d'urgence comprennent:

• Tamponnade cardiaque suite à un saignement dans la cavité péricardique (plaie, rupture ou contusion du cœur, lésion de l'embouchure du vaisseau principal).
• Hémothorax total (atteinte du cœur ou du poumon, rupture d'un gros vaisseau, saignement des vaisseaux intercostaux, traumatisme abdominal avec atteinte du diaphragme et saignement dans la cavité pleurale).
• Pneumothorax sous tension (rupture pulmonaire, lésion étendue des bronches, lésion de la trachée).
• Rupture de l'aorte ou de sa branche principale (traumatisme contondant résultant d'un impact lors d'un freinage brusque, moins fréquemment - plaie pénétrante du thorax).
• Fracture terminale des côtes (ou fracture des côtes et du sternum) avec flottaison de la paroi thoracique (souvent accompagnée d'une insuffisance respiratoire et d'un hémothorax).
• Rupture du diaphragme (un traumatisme contondant s'accompagne souvent d'une rupture étendue du diaphragme avec prolapsus des organes abdominaux dans la cavité thoracique et problèmes respiratoires).

Prévention des complications pulmonaires (pneumonie et atélectasie)

L'objectif est d'assurer la perméabilité des voies respiratoires grâce aux expectorations et à la respiration profonde. Une aspiration des expectorations par la sonde trachéale, un massage par percussion et vibration, un drainage postural et un spirotrainer sont pratiqués. Une respiration d'oxygène humidifié (nébuliseurs à ultrasons) et un analgésique adéquat sont prescrits (voir ci-dessus). Toutes ces mesures sont considérées comme complémentaires, et non pas comme exclusives. La bronchoscopie peut être d'une aide précieuse pour désinfecter les voies respiratoires des expectorations et du sang après une blessure.

Pronostic du traumatisme thoracique

Selon les données mondiales, le niveau de points sur l'échelle TRISS est considéré comme pronostique. Le degré d'invalidité et la durée d'hospitalisation seront directement déterminés par la nature de la blessure et l'apparition de complications, tant pulmonaires qu'extrapulmonaires. Une prise en charge adéquate et rapide est essentielle au succès de la prise en charge de cette catégorie de victimes.

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