L'anneau gastrique par laparoscopie

L’application d’un anneau gastrique ajustable qui réduit la quantité de nourriture consommée – l’anneau gastrique – aide à réduire le poids corporel et constitue l’une des méthodes restrictives utilisées dans le traitement chirurgical de l’obésité.

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Indications pour la procédure

Tout d’abord, les indications de l’anneau gastrique concernent les patients présentant une obésité de stade III, c’est-à-dire avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 (kg/m2) et des antécédents d’incapacité à perdre du poids en utilisant des programmes d’amaigrissement traditionnels (régime et exercice) ou des médicaments.

La chirurgie bariatrique, sous forme d'anneau gastrique, peut également être recommandée aux patients dont l'IMC est supérieur à 35, chez qui l'obésité entraîne de graves problèmes de santé. Parmi ces problèmes figurent: le diabète de type II (non insulinodépendant), l'hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires, l'apnée obstructive du sommeil, la diminution de la capacité pulmonaire avec symptômes asthmatiques, l'arthrose et la présence d' un syndrome métabolique.

Où est pratiquée la pose d'un anneau gastrique?

Il convient de garder à l’esprit que toutes les chirurgies bariatriques sans exception – y compris l’anneau gastrique laparoscopique – doivent être réalisées dans des cliniques spécialisées qui disposent:

• expérience en chirurgie bariatrique (au moins 25 à 30 opérations par an);
• conditions et équipements appropriés (y compris l’unité de soins intensifs);
• des chirurgiens qualifiés en exercice qui maîtrisent la technique de cette opération et l’ont pratiquée à de nombreuses reprises;
• personnel médical spécialement formé (infirmières diplômées, nutritionnistes, anesthésistes-rééducateurs, cardiologues, endocrinologues, etc.).

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Préparation

La préparation à une chirurgie d'anneau gastrique consiste à examiner les patients afin de déterminer la présence d'autres maladies et pathologies qui peuvent être des contre-indications à cette chirurgie ou potentiellement entraîner des complications.

Ils effectuent des analyses sanguines cliniques et biochimiques détaillées, ainsi que des analyses d'urine. En fonction de l'anamnèse et des symptômes du patient, le niveau d'acidité gastrique est déterminé.

Des radiographies et des échographies de l'estomac et de tous les organes abdominaux sont réalisées; une gastroendoscopie et une électrocardiographie peuvent être nécessaires.

Le jour de l'intervention de bandage, le patient doit avoir l'estomac vide, il est donc permis de boire du thé deux à trois heures avant l'intervention.

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Technique anneau gastrique

Qu'est-ce qu'un anneau gastrique ajustable? Il s'agit d'un anneau en silicone muni d'une attache, placé autour de l'estomac (fixé à la membrane séreuse par plusieurs sutures). L'anneau recouvre le corps de l'estomac dans sa partie proximale, quelques centimètres sous le cardia (valve gastrique à la frontière avec l'œsophage). À l'intérieur de l'anneau se trouve un manchon relié par un tube à une ouverture externe, un orifice d'accès sous la peau, à l'extérieur de l'abdomen ou au niveau du sternum.

Grâce à ce tube, le ballonnet est rempli de solution saline stérile, ce qui comprime l'estomac sur toute sa circonférence et forme une poche gastrique (mini-estomac) d'une capacité maximale de 30 ml. Entre cette poche et la cavité gastrique principale, une ouverture, semblable à une stomie, est ménagée, dont le rétrécissement est régulé par l'ajout ou le retrait de liquide du ballonnet. Ainsi, l'estomac tout entier participe au processus de digestion, le chyme descendant progressivement par la stomie.

Lorsque la nourriture remplit le mini-estomac formé par le bandage, celui-ci se dilate sous l'effet de l'étirement des parois, ce qui est perçu par leurs mécanorécepteurs, envoyant un « signal de satiété » à l'hypothalamus. C'est aujourd'hui l'explication généralement admise de l'action du bandage. Cependant, on ignore comment les autres récepteurs gastriques réagissent aux manipulations restrictives, car l'estomac possède un système d'innervation biochimique très complexe.

La pose d'un anneau gastrique par laparoscopie est réalisée sous anesthésie générale. La cavité abdominale est remplie de dioxyde de carbone (afin de créer un espace opératoire). Quatre à cinq perforations (trottoirs) sont pratiquées sur la paroi abdominale, à travers lesquelles sont insérés des manipulateurs endoscopiques spéciaux. Les chirurgiens plus qualifiés peuvent réaliser cette opération par un seul trottoir (SPL). Un petit tunnel circulaire est créé derrière l'estomac, où l'anneau est inséré et fixé autour de celui-ci. Toutes les manipulations sont contrôlées par visualisation sur écran.

Contre-indications à la procédure

Les principales contre-indications à l'anneau gastrique comprennent:

• maladies inflammatoires du tractus gastro-intestinal (œsophagite, hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, gastrite, ulcères de l'estomac et du duodénum, gastroduodénite, maladie de Crohn, etc.);
• cholécystite et lithiase biliaire;
• pancréatite;
• hypertension artérielle sévère, maladie coronarienne, maladies pulmonaires chroniques;
• troubles mentaux;
• dépendance à l'alcool ou aux drogues;
• âge inférieur à 18 ans et supérieur à 55 ans;
• période de grossesse et d'allaitement.

L’anneau gastrique est généralement contre-indiqué, sauf si le patient potentiel comprend la procédure et n’est pas conscient de son impact sur les habitudes alimentaires établies.

Les inquiétudes concernant les risques possibles (qui peuvent l'emporter sur les résultats positifs attendus) sont la raison pour laquelle on refuse d'effectuer cette procédure sur les patients ayant un IMC supérieur à 50. Dans de tels cas, les médecins recommandent d'abord de perdre du poids jusqu'à un IMC de 40 à 45 - en suivant un programme de perte de poids avec un régime alimentaire contrôlé et de l'exercice.

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Conséquences après la procédure

Outre les complications immédiatement postopératoires, des conséquences plus lointaines sont possibles après l'intervention de pose d'anneau gastrique, notamment:

• brûlures d’estomac (dues au reflux du contenu de la poche gastrique dans l’œsophage lorsque l’anneau est positionné trop haut);
• vomissements et douleurs à l’estomac après avoir mangé (si l’ouverture entre le mini-estomac et le reste de la cavité gastrique est trop étroite ou si des aliments inappropriés sont consommés, provoquant une régurgitation);
• problèmes de fonction intestinale sous forme de constipation ou de diarrhée, associés principalement à une altération du péristaltisme intestinal (avec une diminution de la quantité de nourriture consommée, une diminution de la teneur en fibres alimentaires dans l'alimentation et un apport hydrique insuffisant);
• La dysphagie (difficulté à avaler) peut survenir si la nourriture est avalée trop rapidement ou pas suffisamment mâchée, ou lorsque la nourriture est sèche ou très dure;
• carence en vitamines (notamment B-12, A, D et K) et en minéraux (calcium, fer, zinc, cuivre).

Selon les experts de l'Association américaine des endocrinologues cliniques (AACE), les complications alimentaires après la pose d'un anneau gastrique sont dues à un diamètre interne trop petit de l'anneau. Des études ont montré que des troubles de la régulation du remplissage du ballonnet gastrique entraînent l'incapacité de deux tiers des patients après la pose d'un anneau gastrique à consommer certains aliments. Près d'un tiers souffrent de vomissements persistants, principale cause de carences nutritionnelles, pouvant avoir des conséquences dévastatrices sur la santé osseuse et le fonctionnement des systèmes immunitaire, nerveux et musculaire.

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Complications après la procédure

Comme pour toute intervention chirurgicale, des complications sont possibles après l'intervention de pose d'anneau gastrique, qui, selon les experts de l'American Society for Bariatric Surgery, ne dépassent pas 3 à 5 % des cas, et le risque de mortalité est de 0,1 à 0,3 %.

Les complications postopératoires les plus fréquentes comprennent les lésions de l'œsophage ou de la rate, les saignements, les infections secondaires et la pneumonie. De plus, les complications caractéristiques de la pose d'un anneau gastrique comprennent:

• glissement de l'anneau et dilatation de la poche gastrique avec nécessité de réapplication de l'anneau;
• irritation, gonflement ou érosion de la muqueuse gastrique due à la pression de l'anneau et à sa migration à travers les parois en raison d'un excès de liquide dans le ballonnet;
• fuite de liquide du tube ou du brassard, nécessitant un remplacement;
• l'apparition d'un hématome ou le développement d'une infection dans la zone du port externe;
• Décalage du port externe.

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Soins après la procédure

En règle générale, le patient reste trois jours dans l'établissement médical, mais dans de nombreuses cliniques étrangères, cette procédure est réalisée en ambulatoire et le patient rentre chez lui le soir du même jour.

Les soins post-pansement consistent à assurer la cicatrisation des piqûres (elles sont traitées avec des antiseptiques et recouvertes d'un pansement stérile) et à suivre un régime alimentaire doux approprié - de très petites portions et uniquement des aliments homogénéisés.

De plus, le patient reçoit des instructions détaillées sur les règles alimentaires et les changements de mode de vie qu'il doit suivre strictement pendant une longue période (généralement à vie).

Le remplissage de l'anneau n'est pas effectué immédiatement après l'opération, mais seulement après que l'anneau ait été correctement fixé à la membrane séreuse de l'estomac. Afin de garantir une taille optimale de l'ouverture entre la poche gastrique et le reste de l'estomac et de favoriser la perte de poids, des ajustements répétés du diamètre interne de l'anneau sont nécessaires au cours des 12 à 18 premiers mois suivant la pose. Durant cette période, l'état de santé du patient et sa perte de poids seront surveillés; il est donc conseillé de consulter un médecin tous les mois. Une fois le poids corporel stabilisé, un contrôle est effectué une fois par an.

Nutrition après la pose d'un anneau gastrique

En principe, l'alimentation après la pose d'un anneau gastrique n'est pas un régime. Elle doit être composée d'aliments sains et normaux, qu'il suffit de bien mastiquer pour obtenir une consistance pâteuse avant d'être avalée. Cette texture minimisera les éventuels troubles digestifs au niveau de la poche gastrique (mini-estomac). Les nutritionnistes déconseillent donc les soupes, purées, ragoûts et cocktails de fruits, qui passent facilement et rapidement sous l'anneau gastrique, augmentant ainsi l'apport calorique des aliments.

Les patients subissant une pose d'anneau gastrique ont besoin de:

• manger cinq fois par jour en petites portions;
• mangez lentement et mastiquez bien les aliments;
• ne pas boire pendant les repas (le volume du mini-estomac ne le permet pas);
• boire jusqu'à deux litres de liquide par jour (mais pas de boissons gazeuses sucrées);
• Ne vous allongez pas pour vous reposer après avoir mangé (pour éviter le reflux).

Il est très important de modifier ses habitudes, non seulement alimentaires, mais aussi d'augmenter son niveau d'activité physique par tous les moyens possibles. Par exemple, marcher tous les jours.

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Qu'est-ce qui est le plus efficace: l'anneau gastrique ou le ballon?

La question de l'efficacité de la chirurgie bariatrique est l'une des principales préoccupations des patients souffrant d'obésité morbide. Avant de décider d'une intervention visant à limiter le volume de l'estomac, il est important de connaître les avantages et les inconvénients des différentes méthodes restrictives. Par exemple, quelle est la plus efficace: l'anneau gastrique ou le ballon?

Les avantages de ces deux méthodes sont qu’elles sont réversibles: l’anneau gastrique peut être retiré et le ballon intragastrique peut être dégonflé et retiré.

La pose d'un anneau gastrique par laparoscopie, réalisée sous anesthésie générale, est une méthode mini-invasive. L'insertion d'un ballon dans la cavité gastrique est une procédure non invasive et, de fait, non chirurgicale: un ballon en silicone souple, après une légère sédation, est inséré par la gorge et l'œsophage à l'aide d'un endoscope, puis gonflé dans l'estomac.

Les deux procédures peuvent contribuer à réduire le poids d'un tiers du poids initial, mais, comme le soulignent les experts, l'efficacité du bandage peut diminuer si celui-ci se déplace de son emplacement d'origine (ce qui se produit chez environ 10 % des patients). Dans de tels cas, des complications peuvent survenir. L'insertion d'un ballonnet n'entraîne généralement pas de complications.

De plus, le ballon intragastrique est placé pour une durée plus courte (de 6 à 12 mois) et son objectif est non seulement de créer une sensation de satiété avec moins de nourriture, mais aussi de modifier progressivement le comportement alimentaire, contribuant ainsi au développement d'une habitude stable de contrôle et de limitation de la quantité de nourriture consommée. De ce point de vue, pour les patients ayant un IMC de 30 à 35, le ballon est considéré comme plus efficace que l'anneau. En revanche, pour un IMC de 35 à 40 et des problèmes de santé graves, l'anneau est plus adapté.

Avis et résultats après une chirurgie d'anneau gastrique

Selon certaines données, après une pose d'anneau gastrique laparoscopique, les patients ayant un IMC initial de 40-50 perdent en moyenne 30 % de leur excès de poids en un an, et 35 % un an après l'intervention.

D'autres résultats moyens après la pose d'un anneau gastrique sont également présentés: après trois mois, 20 % (de l'excès de poids); après six mois, 35 %; après un an, 40 %, après deux ans, 50 %, et en quatre ans, on peut se débarrasser de 65 % des kilos superflus (et pas de la totalité!). Cependant, près d'un patient sur quatre n'a pas réussi à perdre la moitié de son excès de poids en cinq ans.

Les retours de 46 % des patients opérés dans des cliniques étrangères après la pose d'un anneau gastrique sont positifs. Près de 19 % des patients étaient insatisfaits. De plus, la moitié d'entre eux ont dû se faire retirer l'anneau en raison de la gêne ressentie après l'opération.