Chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique est une branche de la médecine qui étudie les causes, le traitement et la prévention de l’obésité.

Le terme « bariatrie » vient du grec « baros » (poids) et « iatrics » (traitement). Ce terme est utilisé depuis 1965. La bariatrie comprend à la fois le traitement médicamenteux et la chirurgie.

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Chirurgies bariatriques

La « référence absolue » en chirurgie bariatrique est constituée de trois types d’opérations:

1. insertion d'un ballon intragastrique (qui, à proprement parler, n'est pas une opération - c'est une procédure endoscopique ambulatoire)
2. chirurgie de pose d'anneau gastrique
3. chirurgie de pontage gastrique

Selon les exigences actuelles, toutes les chirurgies bariatriques doivent être réalisées exclusivement par laparoscopie, c'est-à-dire sans larges incisions chirurgicales. Cette technologie permet de simplifier considérablement la période postopératoire et de réduire le risque de complications postopératoires.

Ballon intragastrique en silicone

La pose d'un ballon intragastrique fait partie des interventions gastro-restrictives. Ces ballons visent à réduire le poids corporel. Leur mécanisme d'action repose sur la réduction du volume de la cavité gastrique lors de son insertion, ce qui accélère la sensation de satiété grâce à un remplissage partiel (réduit) de l'estomac.

Le ballonnet est rempli de solution physiologique, ce qui lui donne une forme sphérique. Il se déplace librement dans la cavité gastrique. Son remplissage est réglable entre 400 et 800 cm³ ^. La valve à fermeture automatique permet d'isoler le ballonnet des cathéters externes. Le ballonnet est placé à l'intérieur du bloc cathéter, conçu pour son insertion. Ce bloc est constitué d'un tube en silicone de 6,5 mm de diamètre, dont une extrémité est reliée à l'enveloppe contenant le ballonnet dégonflé. L'autre extrémité du tube est munie d'un embout Luer-Lock spécial relié au système de remplissage du ballonnet. Le tube du cathéter est gradué pour contrôler la longueur de la partie insérée. Pour plus de rigidité, un conducteur est placé à l'intérieur du tube creux. Le système de remplissage se compose d'un embout en T, d'un tube de remplissage et d'une valve de remplissage.

Selon la littérature, les indications de la pose d'un ballon intragastrique pour corriger l'obésité et le surpoids varient selon les auteurs. Nous estimons qu'il est approprié de traiter par cette méthode en l'absence de contre-indications.

Contre-indications à l'utilisation d'un ballon intragastrique

• maladies du tractus gastro-intestinal;
• maladies cardiovasculaires et pulmonaires graves;
• alcoolisme, toxicomanie;
• âge inférieur à 18 ans;
• la présence de foyers chroniques d’infection;
• réticence ou incapacité du patient à se conformer au régime;
• instabilité émotionnelle ou toute autre qualité psychologique du patient qui, de l'avis du chirurgien, rend l'utilisation de la méthode de traitement indiquée indésirable.

Avec un IMC (indice de masse corporelle) inférieur à 35, un ballon intragastrique est utilisé comme méthode de traitement indépendante; avec un IMC supérieur à 45 (super obésité), un ballon intragastrique est utilisé comme préparation à une intervention chirurgicale ultérieure.

Le ballon intragastrique en silicone est destiné à une utilisation temporaire dans le traitement des patients souffrant de surpoids et d'obésité. La durée maximale de séjour du système dans l'estomac est de 6 mois. Passé ce délai, il doit être retiré. Si le ballon reste plus longtemps dans l'estomac, le suc gastrique, agissant sur la paroi du ballon, la détruit, le produit de remplissage fuit, le ballon rétrécit, ce qui peut entraîner sa migration dans l'intestin et l'apparition d'une occlusion intestinale aiguë.

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Technique d'installation du cylindre

Après une prémédication standard, le patient est placé sur le côté gauche en salle d'endoscopie. Un sédatif (Relanium) est administré par voie intraveineuse. Une sonde munie d'un ballonnet est insérée dans l'œsophage. Un fibrogastroscope est ensuite introduit dans l'estomac et la présence du ballonnet est confirmée visuellement. Le guide est retiré de la sonde et le ballonnet est rempli d'une solution physiologique stérile de chlorure de sodium.

Le liquide doit être injecté lentement et uniformément pour éviter la rupture du ballon. En moyenne, le volume rempli doit être de 600 ml, laissant la cavité gastrique libre. Après remplissage, le fibrogastroscope est inséré dans l'œsophage jusqu'au niveau du sphincter cardiaque, puis tiré vers le cardia et la sonde est retirée de la valve auriculaire. Dans ce cas, le fibrogastroscope exerce une traction sur le ballon dans la direction opposée, ce qui facilite le retrait du conducteur.

Une fois la sonde retirée, le ballonnet est inspecté pour détecter d'éventuelles fuites. Le ballonnet peut être installé en ambulatoire, dans une salle d'endoscopie, sans hospitalisation du patient.

Technique de retrait du ballon

Le ballon est retiré une fois le liquide complètement évacué. Un instrument spécial est utilisé: une aiguille de 1,2 mm de diamètre fixée à un long fil conducteur rigide. Ce perforateur est inséré dans l'estomac par le canal du fibrogastroscope, à un angle de 90 degrés par rapport au ballon. Le ballon est ensuite déplacé vers la partie antrale de l'estomac, devenant ainsi plus accessible à la manipulation. La paroi du ballon est ensuite perforée. Le conducteur muni de l'aiguille est retiré et le liquide est aspiré par aspiration électrique. Avec un fibrogastroscope à deux canaux, une pince peut être insérée par le deuxième canal, permettant ainsi de retirer le ballon de la cavité gastrique.

Avant la pose du ballon, il convient de garder à l'esprit que cette intervention ne garantit pas en elle-même une perte de poids significative. Le ballon intragastrique permet de réduire la sensation de faim qui affecte les patients lors des régimes. Pendant les 6 mois suivants, le patient devra suivre un régime hypocalorique, ne dépassant pas 1 200 kcal par jour, et augmenter son activité physique (de la simple marche à l'exercice régulier, notamment les sports nautiques).

Comme le patient a le temps de développer et de consolider un nouveau réflexe alimentaire conditionné-inconditionné, il continue à suivre le régime alimentaire en place pendant la période où il portait le ballon intragastrique sans risque. En général, le poids corporel augmente de 2 à 3 kg après le retrait du ballon. Une nouvelle pose du ballon intragastrique est effectuée si la première est efficace. Le délai minimum avant la pose du second ballon est d'un mois.

Gastroplastie horizontale laparoscopique utilisant un bandage en silicone

Cette opération est la plus courante au monde pour le traitement des patients en surpoids et obèses.

Indications

• Obésité.

Contre-indications au bandage

• Maladies du tractus gastro-intestinal.
• Maladies cardiovasculaires et pulmonaires graves.
• Alcoolisme, toxicomanie.
• Âge inférieur à 18 ans.
• Présence de foyers chroniques d'infection.
• Utilisation fréquente ou constante d’AINS (y compris l’aspirine) par les patients.
• La réticence ou l’incapacité du patient à suivre un régime.
• Réactions allergiques à la composition du système.
• Instabilité émotionnelle ou toute autre qualité psychologique du patient qui, de l'avis du chirurgien, rend l'utilisation de la méthode de traitement indiquée indésirable.

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Technique de mise en œuvre

L'anneau en silicone ajustable est utilisé dans les mêmes cas que le ballon intragastrique en silicone. Il s'agit d'un dispositif de contention de 13 mm de large, qui, une fois fixé, forme un anneau d'une circonférence interne de 11 cm. Un tube flexible de 50 cm de long est relié à l'anneau. Un ballonnet gonflable est placé sur l'anneau, offrant ainsi une zone de gonflage réglable sur la surface interne de l'ensemble ballonnet-support.

Après la pose du bandage, un tube flexible est fixé au réservoir d'où le liquide est injecté. Ce dernier est ensuite implanté sous l'aponévrose, dans le tissu de la paroi abdominale antérieure. Il est également possible d'implanter le tissu sous-cutané, dans la projection de la paroi abdominale antérieure et sous l'apophyse xiphoïde. Cependant, avec ces dernières méthodes, la perte de poids et la diminution de la graisse sous-cutanée entraînent un remodelage des implants, ce qui engendre des problèmes esthétiques. À l'aide d'un manchon, la taille de l'anastomose est réduite ou augmentée. Pour ce faire, il suffit de changer le manchon gonflable. À l'aide d'une aiguille spéciale (5 cm ou 9 cm) insérée dans la peau, le volume de liquide dans le réservoir peut être ajusté en ajoutant ou en retirant du liquide.

Le mécanisme d'action repose sur la création d'un « petit estomac » de 25 ml au moyen d'un manchon. Ce « petit estomac » est relié au reste de l'estomac, plus volumineux, par un passage étroit. Ainsi, lorsque les aliments pénètrent dans le « petit estomac » et que les barorécepteurs sont irrités, une sensation de satiété se développe avec une quantité réduite de nourriture ingérée, ce qui entraîne une restriction alimentaire et, par conséquent, une perte de poids.

La première injection de liquide dans le ballonnet est réalisée au plus tôt 6 semaines après l'opération. Le diamètre de l'anastomose entre le petit et le grand ventricule est facilement ajustable par l'introduction de différents volumes de liquide.

Les particularités de cette opération sont sa préservation des organes (aucun organe ni aucune partie d'organe n'est retiré), son traumatisme est moindre et sa sécurité est supérieure à celle des autres méthodes chirurgicales de traitement de l'obésité. Il est à noter que cette technique est généralement réalisée par laparoscopie.

Chirurgie de pontage gastrique

Cette intervention est pratiquée chez les personnes souffrant d'obésité sévère et peut être réalisée par voie ouverte ou laparoscopique. Cette méthode combine une intervention restrictive (réduction du volume de l'estomac) et un pontage (réduction de la zone d'absorption intestinale). Le premier volet entraîne une saturation rapide due à l'irritation des récepteurs gastriques par une plus faible quantité d'aliments ingérés. Le second volet limite l'absorption des composants alimentaires.

L'estomac grêle, d'un volume de 20 à 30 ml, se forme dans la partie supérieure de l'estomac et est directement relié à l'intestin grêle. La partie restante de l'estomac n'est pas retirée, mais simplement exclue du passage des aliments. Ainsi, le passage des aliments s'effectue selon le trajet suivant: œsophage – estomac grêle – intestin grêle (anse digestive, voir figure ci-dessous). Les sucs gastriques, la bile et le suc pancréatique pénètrent dans l'intestin grêle par une autre anse (anse biliopancréatique) et s'y mélangent aux aliments.

On sait que la sensation de satiété se forme, entre autres, grâce aux impulsions des récepteurs gastriques, activés par l'irritation mécanique des aliments entrant dans l'estomac. Ainsi, en réduisant la taille de l'estomac (qui participe au processus digestif), la sensation de satiété se forme plus rapidement et, par conséquent, le patient consomme moins de nourriture.

La période de perte de poids dure de 16 à 24 mois et la perte atteint 65 à 75 % de l'excès de poids initial. Un autre avantage de l'opération est son efficacité sur le diabète de type 2 et son effet positif sur la composition lipidique du sang, réduisant ainsi le risque de maladies cardiovasculaires.

Les principales complications après un bypass gastrique en période postopératoire précoce sont:

• échec anastomotique;
• dilatation aiguë du petit ventricule;
• obstruction dans la zone de l'anastomose Roux-Y;
• développement de sérome et de suppuration dans la zone de la plaie postopératoire.

Dans la période postopératoire tardive, il convient de noter qu'il existe une possibilité de développer des complications liées à l'exclusion d'une partie de l'estomac et du duodénum du processus digestif:

• anémie;
• carence en vitamine B12;
• carence en calcium avec développement de l’ostéoporose;
• polyneuropathie, encéphalopathie.

De plus, un syndrome de dumping peut survenir, en particulier lors de la consommation de grandes quantités d’aliments sucrés.

À titre prophylactique, en période postopératoire, il est nécessaire de prendre des multivitamines, de la vitamine B12 deux fois par mois sous forme d'injections, des préparations de calcium à la dose de 1 000 mg par jour, ainsi que des préparations de fer pour les femmes dont la fonction menstruelle est préservée, afin de prévenir le développement d'une anémie liée à l'exclusion d'une partie de l'estomac et du duodénum de la digestion. Pour prévenir le développement d'un ulcère gastroduodénal, il est recommandé de prendre de l'oméprazole pendant 1 à 3 mois, à raison d'une capsule par jour.

Certains auteurs estiment que le pontage gastrique est contre-indiqué au cours des 18 à 24 premières semaines de grossesse.