Obscurcissement du champ pulmonaire ou d'une partie de celui-ci

La plupart des maladies pulmonaires s'accompagnent d'une compaction du tissu pulmonaire, c'est-à-dire d'une diminution ou d'une absence de sa densité. Ce tissu absorbe plus fortement les rayons X. Une ombre, ou, comme on dit, un assombrissement, apparaît sur le fond d'un champ pulmonaire clair. La position, la taille et la forme de l'assombrissement dépendent naturellement de l'étendue de la lésion. Il existe plusieurs types d'assombrissement typiques. Si le processus pathologique a touché l'ensemble du poumon, celui-ci est alors plus ou moins obscurci sur la radiographie. Ce syndrome est appelé « assombrissement étendu du champ pulmonaire ». Il est facile à détecter; il est frappant au premier coup d'œil. Cependant, son origine doit être immédiatement déterminée. L'assombrissement de l'ensemble du champ pulmonaire est le plus souvent causé par l'obstruction de la bronche principale et l'atélectasie du poumon correspondant.

Un poumon atélectasié est dépourvu d'air, son ombre est donc uniforme. De plus, il est réduit, ce qui déplace les organes médiastinaux vers l'obscurité. Ces deux signes suffisent à reconnaître une atélectasie pulmonaire et, grâce à la tomographie et à la fibrobronchoscopie, à déterminer avec précision son origine (tumeur de la bronche principale, lésion, corps étranger). Un tableau similaire peut être obtenu après une ablation pulmonaire (pneumonectomie), mais cette option est clairement établie par l'anamnèse.

Un autre processus pathologique dans lequel les organes médiastinaux se déplacent vers un noircissement important est le fibrothorax avec cirrhose pulmonaire. Cependant, dans cette pathologie, le noircissement n'est jamais uniforme: on distingue sur son fond des zones de tissu pulmonaire préservé, des lobules gonflés, parfois des cavités, des cordons fibreux grossiers, etc.

L'infiltration inflammatoire s'étend très rarement à l'ensemble du poumon. Si cela se produit, on observe également un assombrissement important du champ pulmonaire. Elle se distingue de l'atélectasie non seulement par le tableau clinique, mais aussi par les symptômes radiographiques. Les organes médiastinaux restent en place pendant la pneumonie et, sur fond d'assombrissement, on peut observer les lumières des bronches remplies d'air.

Enfin, il est très important de souligner que l'obscurcissement du champ pulmonaire peut être causé non seulement par la compaction du tissu pulmonaire, mais aussi par l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale. En cas d'épanchement important, l'obscurcissement devient étendu et uniforme, comme dans l'atélectasie, mais les organes médiastinaux sont déplacés vers le côté opposé.

Bien plus souvent, le processus pathologique n'affecte pas l'ensemble du poumon, mais seulement un lobe, une partie de lobe, un segment, voire un sous-segment. Les radiographies révèlent une ombre correspondant au lobe, au segment ou au sous-segment altéré en termes de position, de taille et de forme. Ce syndrome est appelé « obscurcissement limité du champ pulmonaire ». Il se manifeste par une infiltration du tissu pulmonaire (accumulation d'exsudat dans les alvéoles), une atélectasie ou une sclérose du tissu pulmonaire, ou encore une croissance tumorale.

Après avoir détecté un assombrissement limité sur les radiographies, il est nécessaire d'en établir la topographie, c'est-à-dire de déterminer quel lobe, segment ou sous-segment est compacté. La tâche est relativement simple avec des images en deux projections, car chaque lobe et chaque segment occupe une place précise dans la cavité thoracique. Il est plus difficile d'établir le substrat de l'assombrissement. Bien sûr, les données anamnestiques et les résultats des recherches cliniques et de laboratoire éclairent souvent la nature de la compaction du tissu pulmonaire. Cependant, en tenant compte des informations cliniques, le radiologue se forge toujours sa propre opinion, guidée par un certain nombre de considérations. Celles-ci sont présentées de manière pratique à l'aide de l'exemple d'une lésion du lobe supérieur du poumon droit.

En cas d'infiltration pulmonaire, l'obscurcissement correspond à la taille du lobe et présente un bord descendant net, droit ou convexe, le séparant du lobe moyen (plèvre interlobaire). Les lumières des bronches peuvent être visibles sur le fond de l'obscurcissement. La position du médiastin reste inchangée. En cas d'atélectasie, le lobe est réduit, son bord inférieur est étiré, l'ombre est uniforme et le médiastin est légèrement décalé vers l'obscurcissement. En cas de pneumosclérose, le lobe est également réduit et le médiastin est tiré vers lui, mais l'obscurcissement est hétérogène: sur le fond, des éclaircies sont visibles, correspondant à des zones tuméfiées de tissu pulmonaire préservé ou de cavités, ainsi qu'à des bandes sombres entrelacées de tissu fibreux. Contrairement à l'atélectasie, la perméabilité des bronches est préservée, ce qui est clairement visible sur les tomographies.

Les considérations ci-dessus sur le diagnostic différentiel s'appliquent entièrement aux processus pathologiques segmentaires intralobaires. Cependant, plus le volume de la lésion est petit, plus il est difficile d'en deviner la nature. Les considérations les plus générales sont les suivantes: l'infiltration pneumonique et tuberculeuse se présente sous la forme d'un assombrissement diffus ou focal aux contours flous (voir ci-dessous pour plus de détails). La croissance tumorale est indiquée par une ombre plus ou moins limitée aux contours irréguliers. Les lumières des bronches n'y sont pas tracées; des ganglions lymphatiques hypertrophiés à la racine du poumon peuvent être visibles. La compaction causée par un infarctus pulmonaire important produit une ombre triangulaire dont la base est adjacente à la paroi thoracique ou au bord interlobaire. Bien entendu, des éléments tels que la présence d'une source évidente de thromboembolie (par exemple, une thrombophlébite du membre inférieur), une douleur thoracique, une dyspnée, une hémoptysie, une surcharge du cœur droit, révélés par l'électrocardiographie, aident au diagnostic d'infarctus.

L'obscurcissement d'une partie du champ pulmonaire n'est pas nécessairement associé à une compaction du tissu pulmonaire: une tumeur se développant à partir d'une côte ou de la plèvre, des adhérences pleurales et un épanchement pleural entraîneront également un assombrissement du champ pulmonaire, car ils absorbent également une grande quantité de rayons X. Cependant, grâce à des radiographies sous différentes projections, et notamment à la tomographie par ordinateur, il est toujours possible d'établir la localisation marginale de la lésion, en dehors du tissu pulmonaire.

Un assombrissement limité d'une partie du champ pulmonaire peut être dû à une hernie diaphragmatique, c'est-à-dire à la sortie d'organes abdominaux dans la cavité thoracique par une lésion du diaphragme. Dans ce cas, l'assombrissement est indissociable du contour du diaphragme et est nettement délimité du tissu pulmonaire. Si la hernie contient une partie de l'estomac ou des anses intestinales, l'assombrissement est irrégulier en raison de la présence de clairances causées par l'accumulation de gaz dans ces organes. Tout doute est levé par un examen réalisé après l'ingestion d'une suspension de baryum, qui remplit successivement l'estomac et les intestins. Dans ce cas, l'image montre la partie du tube digestif concernée par la hernie et permet de localiser l'orifice herniaire.

Un syndrome particulier d'ombre ronde dans le champ pulmonaire est un assombrissement limité du champ pulmonaire, dans lequel l'ombre de la formation pathologique sur les images, quelle que soit la projection, prend la forme d'un cercle, d'un demi-cercle ou d'un ovale de plus de 1 cm de diamètre. Une telle ombre est causée par un foyer de lésion de forme sphérique ou ovoïde. Le substrat peut être un infiltrat éosinophile, un infiltrat tuberculeux ou un tuberculome, une zone arrondie d'infiltration pneumonique, un infarctus pulmonaire, un kyste fermé (bronchique, rétentionnel, échinococcique, alvéococcique), un anévrisme, une tumeur bénigne, une tumeur maligne (primitive ou métastatique) et de nombreuses autres pathologies.

Le diagnostic différentiel des ombres rondes pulmonaires simples et multiples est parfois difficile. Dans ces cas, l'anamnèse et le tableau clinique de la maladie (par exemple, pneumonie, infarctus pulmonaire, tumeurs métastatiques) jouent un rôle important. De plus, la rareté de nombreuses maladies pour lesquelles des ombres rondes sont visibles à la radiographie est d'une grande aide. « Ce qui est fréquent est fréquent, et ce qui est rare est rare », aiment à répéter les radiologues expérimentés. En pratique, il faut principalement distinguer les kystes fermés, les tuberculomes et les tumeurs pulmonaires.

Un kyste fermé se définit par une ombre ronde ou ovoïde, nettement délimitée du tissu pulmonaire environnant. Au scanner, le kyste se trahit immédiatement, car, selon les données densitométriques, son contenu est liquide.

La distinction entre un tuberculome, une tumeur bénigne et un nodule cancéreux est facilitée par des radiographies préalables, permettant de déterminer la vitesse de croissance de la tumeur. Dans le cas contraire, une ponction-biopsie transthoracique peut s'avérer nécessaire, l'image radiographique pouvant être très similaire dans ces pathologies. Cependant, il existe des points de référence fiables pour le diagnostic différentiel radiographique. Parmi les tumeurs bénignes du poumon, l'hamartome est la plus fréquente. Comme le tuberculome et le cancer, il produit une ombre ronde sur la radiographie, aux contours nets et irréguliers, mais il est facile de reconnaître la présence d'inclusions calcaires ou osseuses profondes dans le ganglion. Dans une certaine mesure, les signes d'un tuberculome peuvent être considérés comme des foyers tuberculeux autour du ganglion ou dans d'autres parties des poumons, ainsi que la présence d'une cavité festonnée à l'endroit où la bronche de drainage pénètre dans le tuberculome. Le cancer primitif du poumon se manifeste par une croissance rapide, l'apparition de bandes étroites de lymphangite à la périphérie du ganglion et en direction de la racine du poumon, ainsi qu'une augmentation des ganglions lymphatiques à la racine. Lorsqu'une formation sphérique unique est détectée dans le poumon, le programme diagnostique suivant est recommandé.

Une forme particulière d'obscurcissement est une ombre annulaire dans le champ pulmonaire – image radiographique d'une cavité contenant du gaz ou du gaz et du liquide. La fermeture de l'anneau sur les radiographies prises sous différentes projections est indispensable à l'identification d'un tel syndrome. En effet, sur une même image, les ombres croisées des vaisseaux peuvent ressembler à un anneau. Parfois, ces figures annulaires, visibles sur une même image, peuvent être formées par des ponts osseux entre les côtes.

La cavité de l'abcès contient du gaz et du liquide; un niveau liquidien horizontal caractéristique y est visible. Les parois de l'abcès sont épaisses et le tissu pulmonaire environnant présente une zone d'infiltration aux contours flous. Une cavité tuberculeuse récente présente l'aspect d'une ombre annulaire, autour de laquelle sont dispersés des foyers tuberculeux ou d'une ceinture de tissu pulmonaire compacté. Le contour interne de la cavité est initialement irrégulier, en forme de baie, puis devient lisse. Sa taille varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Le cancer du poumon périphérique présente souvent des symptômes de cavité. Suite à la désintégration du tissu tumoral nécrotique, une ou plusieurs cavités aux bords festonnés apparaissent. Lorsque les masses nécrotiques sont rejetées, la cavité peut s'arrondir et présenter des contours lisses, mais au moins une zone limitée laisse toujours une masse grumeleuse sur la paroi de la cavité. Les contours extérieurs de la cavité sont irréguliers et relativement bien délimités du tissu pulmonaire environnant.

Le type d'obscurcissement le plus fréquemment observé est l'ombre focale. Ce terme désigne des formations d'ombres rondes ou irrégulières, dont la taille varie de 0,5 mm à 1 cm. Traditionnellement, les foyers jusqu'à 2 mm sont considérés comme miliaires, ceux de 2 à 4 mm comme petits, de 4 à 8 mm comme moyens et de 8 à 12 mm comme grands. Notons qu'un foyer unique rond de plus de 1 cm est généralement qualifié de syndrome d'ombre ronde dans le champ pulmonaire.

Le nombre d'ombres focales peut varier. Dans certains cas, il s'agit d'une formation unique, dans d'autres, d'un groupe de foyers proches. Parfois, les foyers sont nombreux. S'ils couvrent une zone assez étendue, mais pas plus grande que l'apex du poumon et deux espaces intercostaux adjacents sur une radiographie directe, on parle de dissémination limitée. Une dispersion plus importante des foyers sur une zone plus étendue est appelée dissémination généralisée. Enfin, il existe des cas de dissémination diffuse, lorsque les foyers parsèment densément les deux poumons.

Lors de l'analyse des radiographies, il convient de prendre en compte en premier lieu la localisation des foyers. Leur localisation aux apex et dans les parties externes de la zone sous-clavière indique dans la plupart des cas la nature tuberculeuse de la maladie: une tuberculose pulmonaire focale. La présence de foyers dans les parties moyenne et inférieure des poumons est caractéristique d'une pneumonie focale. Il est nécessaire d'analyser avec une attention particulière les contours et la structure des foyers, ainsi que le fond pulmonaire environnant. Des contours flous des foyers sont le signe d'un processus inflammatoire actif. Ceci est également mis en évidence par une coloration renforcée dans la même zone et une tendance des foyers à fusionner. Des foyers denses et clairement définis témoignent de lésions inflammatoires granulomateuses ou dormantes. Certains foyers tuberculeux se calcifient pendant la phase inactive de la maladie.

Habituellement, le diagnostic et la détermination de la nature des lésions focales pulmonaires ne posent pas de grandes difficultés si l'on tient compte des données cliniques. Les difficultés surviennent principalement en cas de dissémination diffuse. En règle générale, la décision repose sur l'analyse des radiographies pulmonaires. Cependant, en présence de signes cliniques d'activité tuberculeuse ou de foyers groupés, il est conseillé de réaliser une tomographie afin d'identifier les cavités non visibles sur les clichés d'examen.

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