Anémie du prématuré

Les nourrissons prématurés dont le poids de naissance est inférieur à 1 kg (communément appelés nourrissons de très faible poids de naissance [ELBW]) ont atteint 29 semaines de gestation ou moins et nécessitent presque tous une transfusion de globules rouges au cours des premières semaines de vie. Chaque semaine aux États-Unis, environ 10 000 nourrissons naissent prématurément (< 37 semaines de gestation), dont 600 (6 %) présentent un poids de naissance extrêmement faible. Environ 90 % des nourrissons de très faible poids de naissance recevront au moins une transfusion de globules rouges.[ 1 ],[ 2 ]

Causes l'anémie de la prématurité

Les principaux facteurs contribuant au développement de l'anémie au cours de la première année de vie chez les prématurés ou chez les enfants nés avec un faible poids de naissance sont l'arrêt de l'érythropoïèse, la carence en fer, la carence en folates et la carence en vitamine E. Le développement de l'anémie précoce de la prématurité est principalement dû à la suppression de l'érythropoïèse.

L'anémie précoce du prématuré chez certains enfants peut être due à une carence en acide folique, dont les réserves sont très faibles chez un nouveau-né prématuré. Les besoins en acide folique d'un prématuré en pleine croissance sont importants. Les réserves d'acide folique sont généralement épuisées en 2 à 4 semaines, ce qui entraîne une carence en cette vitamine, aggravée par l'administration d'antibiotiques (supprimant la microflore intestinale et, par conséquent, la synthèse d'acide folique) et l'apparition d'une infection intestinale. La carence en acide folique se développe particulièrement rapidement chez le prématuré, notamment chez la mère pendant la grossesse et l'allaitement. En cas de carence en acide folique, l'hématopoïèse normoblastique peut se transformer en hématopoïèse mégaloblastique avec une érythropoïèse inefficace: mégaloblastose dans la moelle osseuse, destruction intramédullaire accrue des érythrocytes, macrocytose des érythrocytes dans le sang.

Chez les prématurés, la vitamine E joue un rôle important dans le maintien de la stabilité des globules rouges, en protégeant les membranes de l'oxydation et en participant à la synthèse de la vitamine E. L'augmentation de l'hémolyse des globules rouges s'explique par une carence en vitamine E. Ses réserves chez un prématuré à la naissance sont faibles: 3 mg pour un poids de 1 000 g (20 mg pour un bébé né à terme pour un poids de 3 500 g), et son absorption intestinale est insuffisante. Ainsi, la prématurité elle-même peut être à l'origine d'une hypovitaminose E. L'absorption de la vitamine E est affectée par l'asphyxie, les traumatismes du système nerveux central à la naissance et les infections, fréquents chez les prématurés. L'alimentation artificielle au lait de vache augmente les besoins en vitamine E, et l'administration de préparations à base de fer augmente considérablement sa consommation. Tout cela entraîne une carence en vitamine E dans l'organisme du prématuré au cours des premiers mois de vie, ce qui entraîne une augmentation de l'hémolyse des globules rouges.

La carence en oligo-éléments, notamment en cuivre, en magnésium et en sélénium, peut aggraver l’anémie précoce du prématuré.

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Pathogénèse

Il a été établi qu'avec l'apparition de la respiration spontanée, la saturation du sang artériel en oxygène augmente de 45 à 95 %, ce qui inhibe fortement l'érythropoïèse. Parallèlement, le taux d'érythropoïétine (élevé chez le fœtus) diminue jusqu'à devenir indétectable. La durée de vie réduite des érythrocytes fœtaux contribue également à l'anémie. Une augmentation significative du volume sanguin total, accompagnant une prise de poids rapide au cours des trois premiers mois de vie, crée une situation appelée au sens figuré « hémorragie circulatoire ». Lors de cette anémie précoce de la prématurité, la moelle osseuse et le système réticulo-endothélial contiennent une quantité suffisante de fer, et leurs réserves augmentent même, car le volume d'érythrocytes circulants diminue. Cependant, les prématurés, au cours des premiers mois de vie, ont une capacité réduite à réutiliser le fer endogène; leur bilan ferrique est négatif (l'excrétion de fer dans les selles est augmentée). À l'âge de 3 à 6 semaines, le taux d'hémoglobine le plus bas est de 70 à 90 g/l, et chez les nourrissons de très faible poids de naissance, il est encore plus bas.

Type d'anémie	Mécanisme	Délai de détection maximale, semaines
Tôt	Érythropoïèse retardée + augmentation du volume sanguin (masse)	4-8
Intermédiaire	Érythropoïèse inférieure à ce qui est nécessaire pour l'augmentation du volume sanguin	8-16
En retard	Épuisement des réserves de fer nécessaires pour alimenter la masse croissante de globules rouges	16 ans et plus
Mégaloblastique	Carence en folates due à son équilibre instable + infection	6-8
Hémolytique	Carence en vitamine E pendant les périodes de sensibilité accrue des globules rouges à l'oxydation	6-10

La phase précoce se termine lorsque l'érythropoïèse est restaurée grâce à la sécrétion d'érythropoïétine stimulée par l'anémie développée. Ceci se traduit par l'apparition de réticulocytes dans le sang périphérique, auparavant absents. Cette phase est appelée phase intermédiaire. La diminution du taux d'hémoglobine s'arrête principalement grâce à la restauration de l'érythropoïèse (à 3 mois, le taux d'hémoglobine est généralement de 100 à 110 g/l), mais l'hémolyse et l'augmentation du volume sanguin se poursuivent, ce qui peut retarder l'augmentation de la concentration d'hémoglobine. Cependant, les réserves en fer sont déjà épuisées et seront inévitablement inférieures à la normale par rapport au poids corporel à la naissance. Entre la 16e et la 20e semaine, les réserves en fer sont épuisées, et des érythrocytes hypochromes sont alors détectés pour la première fois, indiquant une anémie ferriprive, qui entraîne une nouvelle baisse du taux d'hémoglobine – anémie tardive du prématuré –, sauf si un traitement par fer est instauré. Cette description des mécanismes pathogéniques montre clairement que l'administration de fer ne peut qu'éliminer ou prévenir l'anémie tardive.

Chez les nourrissons nés à terme, le taux d'hémoglobine chute également au cours des 8 à 10 premières semaines de vie. Ce phénomène est appelé anémie physiologique du nouveau-né. Elle est causée par les mêmes mécanismes que l'anémie précoce du prématuré, mais chez les nourrissons nés à terme, la durée de vie des globules rouges est moins courte et le volume sanguin n'augmente pas aussi rapidement; l'anémie est donc moins sévère. Chez les prématurés de faible poids, le taux d'hémoglobine peut atteindre 80 g/l dès l'âge de 5 semaines, tandis que chez les nourrissons nés à terme, il descend rarement en dessous de 100 g/l et son taux minimal est détecté entre 8 et 10 semaines de vie.

Symptômes l'anémie de la prématurité

Les symptômes de l'anémie précoce du prématuré se caractérisent par une légère pâleur de la peau et des muqueuses; lorsque le taux d'hémoglobine descend en dessous de 90 g/l, la pâleur s'accentue, l'activité motrice et la succion diminuent légèrement, et un souffle systolique à l'apex du cœur peut apparaître. L'évolution de l'anémie précoce est favorable chez la plupart des enfants.

L'anémie tardive du prématuré, causée par un besoin élevé en fer dû à un développement plus rapide que chez les nourrissons nés à terme, se manifeste cliniquement par une pâleur croissante de la peau et des muqueuses, une léthargie, une faiblesse et une perte d'appétit. On observe également des bruits cardiaques étouffés, un souffle systolique et une tachycardie. Un bilan sanguin révèle une anémie hypochrome, dont la gravité est corrélée au degré de prématurité (anémie légère: hémoglobine 83-110 g/l, modérée: hémoglobine 66-82 g/l et sévère: hémoglobine inférieure à 66 g/l). Un frottis sanguin révèle une microcytose, une anisocytose et une polychromasie. La teneur sérique en fer est réduite, tout comme le coefficient de saturation de la transferrine.

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Traitement l'anémie de la prématurité

Caractéristiques des préparations de fer à usage entéral, produites sous forme liquide

Préparations à base de fer	Formulaire de décharge	Quantité de fer élémentaire	Informations Complémentaires
Actiferrine, gouttes	Flacons de 30 ml	1 ml contient 9,8 mg de Fe 2+	1 ml de la préparation correspond à 18 gouttes
Hemofer, gouttes	Flacons de 10 ml avec pipette	1 goutte contient 2,2 mg de Fe 2+	1 ml de la préparation correspond à 20 gouttes
Maltofer, gouttes	Flacons de 30 ml	1 ml contient 50 mg de fer sous forme d'un complexe polymaltose d' hydroxyde de Fe 3+	1 ml de la préparation correspond à 20 gouttes
Totem	Ampoules de 10 ml	50 mg dans 1 ampoule	Contient 1,3 3 mg de manganèse élémentaire et 0,7 mg de cuivre élémentaire dans 1 ampoule

L'anémie précoce étant une affection qui reflète le processus de développement, aucun traitement n'est généralement nécessaire, à l'exception de la garantie d'une nutrition adéquate pour une hématopoïèse normale, en particulier l'apport d'acide folique et de vitamine E, de vitamines B et d'acide ascorbique.

Les transfusions sanguines ne sont généralement pas pratiquées. Cependant, si le taux d'hémoglobine est inférieur à 70 g/l et l'hématocrite inférieur à 0,3 l/l, ou en cas de maladies concomitantes, une transfusion de petits volumes de globules rouges peut être nécessaire (le volume de la transfusion doit garantir une augmentation du taux d'hémoglobine à 90 g/l). Des transfusions sanguines plus massives peuvent retarder le processus de guérison spontanée en raison de la suppression de l'érythropoïèse.

Pour le traitement de l'anémie tardive de la prématurité, il est important d'organiser correctement les soins infirmiers - alimentation rationnelle, promenades et sommeil au grand air, massage, gymnastique, prévention des maladies intercurrentes, etc.

La thérapie orale au fer est prescrite à raison de 4 à 6 mg de fer élémentaire pour 1 kg de poids corporel par jour.

La durée du traitement par préparations à base de fer dépend de la gravité de l'anémie. En moyenne, le taux de globules rouges est rétabli après 6 à 8 semaines, mais le traitement par préparations à base de fer chez les prématurés doit être poursuivi pendant 6 à 8 semaines jusqu'à reconstitution des réserves en fer. Un traitement d'entretien par préparations à base de fer (2 à 3 mg/kg/jour) doit être poursuivi à titre prophylactique jusqu'à la fin de la première année de vie.

En complément des préparations à base de fer, il est conseillé de prescrire de l'acide ascorbique, des vitamines B6 _et B12 _. En cas d'intolérance persistante aux préparations à base de fer prescrites par voie orale, ou en cas d'anémie ferriprive sévère, l'administration intramusculaire de préparations à base de fer (Ferrum-lek) est indiquée.

• Érythropoïétine recombinante pour le traitement de l'anémie du prématuré

La constatation de faibles taux d'érythropoïétine plasmatique (EPO) et de cellules souches érythroïdes normalement réactives chez les prématurés fournit une base rationnelle pour envisager l'érythropoïétine humaine recombinante (r-HuEPO) comme traitement de l'anémie de la prématurité. L'insuffisance d'érythropoïétine plasmatique étant la principale cause d'anémie, plutôt qu'une réponse insuffisante des cellules souches érythroïdes de la moelle osseuse à l'érythropoïétine, il est logique de supposer que la r-HuEPO corrigerait le déficit en EPO et traiterait efficacement l'anémie de la prématurité. Quelle que soit cette logique, la r-HuEPO n'a pas été largement utilisée en néonatalogie clinique, son efficacité étant incomplète. D'une part, les précurseurs érythroïdes clonogéniques néonatals répondent bien à la r-HuEPO in vitro et à la r-HuEPO in vivo, et le fer stimule efficacement l'érythropoïèse, comme en témoigne l'augmentation du nombre de réticulocytes et de globules rouges chez les nouveau-nés receveurs (efficacité au niveau de la moelle osseuse). D'autre part, lorsque l'objectif principal du traitement par r-HuEPO est d'éliminer les transfusions de globules rouges, la r-HuEPO échoue souvent à cet objectif (efficacité clinique insatisfaisante) [ 11 ], [ 12 ].

La prévention

Les mesures préventives comprennent l’assainissement rapide des foyers d’infection et le traitement de la toxicose chez les femmes enceintes, le respect du régime et une nutrition adéquate de la femme enceinte.

L'allaitement maternel et la prévention de la sidéropénie chez la mère (en cas de sidéropénie, le lait maternel contient 3 fois moins de fer que la normale, 2 fois moins de cuivre, et d'autres microéléments sont réduits ou absents) sont importants, tout comme la mise en place de conditions optimales pour l'allaitement d'un prématuré et la prévention des maladies. Afin de prévenir l'hypovitaminose E, il est recommandé d'administrer de la vitamine E par voie orale à tous les enfants pesant moins de 2 000 g, à raison de 5 à 10 mg/jour pendant les 3 premiers mois de vie. Pour prévenir une carence en folates au cours du dernier trimestre de la grossesse et chez les prématurés, il est recommandé de prescrire de l'acide folique à raison de 1 mg par jour en cures de 14 jours. La prévention de la carence en fer chez les prématurés est réalisée dès l'âge de 2 mois et tout au long de la première année de vie. Les préparations à base de fer sont prescrites par voie orale à raison de 2 à 3 mg de fer élémentaire par kg de poids corporel et par jour.