Anatomie radiographique du crâne et du cerveau

La méthode principale et éprouvée d'examen radiologique du crâne est la radiographie de surveillance (radiographie du crâne). Elle est généralement réalisée selon deux projections standard: directe et latérale. Des radiographies axiales, semi-axiales et ciblées sont parfois nécessaires. Les images de surveillance et ciblées permettent d'établir la position, la taille, la forme, les contours et la structure de tous les os du crâne.

Sur les radiographies de synthèse, en projections directe et latérale, le crâne crânien et facial est clairement délimité. L'épaisseur des os de la voûte varie de 0,4 à 1 cm. C'est au niveau de la fosse temporale qu'elle est la plus fine, ce qui se manifeste par un éclaircissement sur la radiographie de profil. Parallèlement, au niveau des tubercules pariétaux et occipitaux, les os sont plus épais. Sur le fond de la structure finement maillée des os de la voûte, divers éclaircissements sont perceptibles. Il s'agit notamment de sillons ramifiés en forme d'arbre des artères méningées, de larges canaux et des branches étoilées des veines diploïques, de petits éclaircissements arrondis ou en forme de croissant des fosses du pachion et de contours flous des empreintes digitales (principalement dans la partie frontale du crâne). Naturellement, les sinus contenant de l'air (frontal, ethmoïdal, paranasal, sinus de l'os sphénoïde) et les cellules pneumatisées des os temporaux apparaissent de manière démonstrative sur les images.

La base du crâne est clairement visible sur les clichés de profil et d'axe. Trois fosses crâniennes sont définies sur sa face interne: antérieure, moyenne et postérieure. La limite entre les fosses antérieure et moyenne est constituée par les bords postérieurs des petites ailes du sphénoïde, et entre les fosses moyenne et postérieure par les bords supérieurs des pyramides des os temporaux et l'arrière de la selle turcique. La selle turcique est le réceptacle osseux de l'hypophyse. Elle est clairement visible sur les clichés de profil, ainsi que sur les clichés ciblés et les tomographies. Ces clichés permettent d'évaluer la forme de la selle, l'état de sa paroi antérieure, de sa base et de son arrière, ainsi que ses dimensions sagittales et verticales.

En raison de la structure anatomique complexe du crâne, les radiographies présentent une image plutôt contrastée: les images des os individuels et de leurs parties se superposent. À cet égard, la tomographie linéaire est parfois utilisée pour obtenir une image isolée de la section souhaitée d'un os particulier. Si nécessaire, une tomodensitométrie est réalisée. Ceci est particulièrement vrai pour les os de la base du crâne et du squelette facial.

Le cerveau et ses membranes absorbent faiblement les rayons X et ne produisent pas d'ombre perceptible sur les images normales. Seuls les dépôts de calcium, parfois présents dans les conditions normales dans la glande pinéale, les plexus vasculaires des ventricules latéraux et la faux du lobe temporal, sont réfléchis.

Anatomie radiologique du cerveau

Les principales méthodes d'étude intravitale de la structure du cerveau sont actuellement la TDM et surtout l'IRM.

Les indications de leur mise en œuvre sont déterminées conjointement par les médecins traitants - un neurologue, un neurochirurgien, un psychiatre, un oncologue, un ophtalmologue et un spécialiste dans le domaine du diagnostic radiologique.

Les indications les plus courantes pour un examen radiologique du cerveau sont la présence de signes d’accident vasculaire cérébral, une augmentation de la pression intracrânienne, des symptômes neurologiques cérébraux et focaux généraux et des troubles de la vision, de l’audition, de la parole et de la mémoire.

La tomodensitométrie cérébrale est réalisée en position horizontale, permettant d'isoler les différentes couches du crâne et du cerveau. Aucune préparation particulière n'est requise. Un examen complet de la tête comprend 12 à 17 coupes (selon l'épaisseur de la couche à isoler). Le niveau de la coupe peut être évalué par la configuration des ventricules cérébraux; ils sont généralement visibles sur les tomographies. La tomodensitométrie cérébrale utilise souvent une méthode de rehaussement par administration intraveineuse d'un produit de contraste hydrosoluble.

La tomographie par ordinateur et la tomographie par résonance magnétique distinguent clairement les hémisphères cérébraux, le tronc cérébral et le cervelet. Il est possible de différencier la matière grise et la matière blanche, les contours des circonvolutions et des sillons, les ombres des gros vaisseaux et les espaces du liquide céphalorachidien. La tomodensitométrie et l'IRM, associées à l'imagerie par couches, permettent de reconstituer une représentation tridimensionnelle et l'orientation anatomique de toutes les structures du crâne et du cerveau. Le traitement informatique permet d'obtenir une image agrandie de la zone d'intérêt pour le médecin.

Lors de l'étude des structures cérébrales, l'IRM présente certains avantages par rapport à la TDM. Premièrement, l'IRM permet de distinguer plus clairement les éléments structurels du cerveau, la substance blanche et la substance grise, ainsi que toutes les structures souches. La qualité des tomographies par résonance magnétique n'est pas affectée par l'effet de blindage des os du crâne, qui dégrade la qualité de l'image en TDM. Deuxièmement, l'IRM peut être réalisée sous différentes projections et obtenir non seulement des coupes axiales, comme en TDM, mais aussi des coupes frontales, sagittales et obliques. Troisièmement, cette étude n'est pas associée à une exposition aux radiations. Un avantage particulier de l'IRM est la possibilité de visualiser les vaisseaux, en particulier ceux du cou et de la base du cerveau, et, avec un produit de contraste au gadolinium, les petites branches vasculaires.

L'échographie peut également être utilisée pour examiner le cerveau, mais uniquement dans la petite enfance, lorsque la fontanelle est préservée. C'est au-dessus de la membrane fontanelle que le détecteur d'ultrasons est placé. Chez l'adulte, l'échographie unidimensionnelle (échoencéphalographie) est principalement réalisée pour déterminer l'emplacement des structures médianes du cerveau, nécessaire à la reconnaissance des processus volumétriques cérébraux.

Le cerveau est irrigué par deux systèmes: deux artères carotides internes et deux artères vertébrales. Les gros vaisseaux sanguins sont visibles sur les scanners obtenus avec un produit de contraste artificiel intraveineux. Ces dernières années, l'angiographie par IRM s'est rapidement développée et a acquis une reconnaissance générale. Ses avantages sont son caractère non invasif, sa facilité de mise en œuvre et l'absence de rayons X.

Cependant, une étude détaillée du système vasculaire cérébral n'est possible que par angiographie, et la préférence est toujours donnée au recalage d'images numériques, c'est-à-dire à la réalisation d'une angiographie de contraste. Le cathétérisme vasculaire est généralement réalisé par l'artère fémorale, puis le cathéter est inséré dans le vaisseau étudié sous contrôle fluoroscopique et un produit de contraste y est injecté. Lorsqu'il est injecté dans l'artère carotide externe, ses branches sont visualisées sur les angiographies: temporale superficielle, méningée moyenne, etc. Si le produit de contraste est injecté dans l'artère carotide commune, les vaisseaux cérébraux sont différenciés sur les images, tout comme les branches de l'artère carotide externe. Le plus souvent, on a recours à l'angiographie carotidienne: le produit de contraste est injecté dans l'artère carotide interne. Dans ces cas, seuls les vaisseaux cérébraux sont visibles sur les images. D'abord, l'ombre des artères apparaît, puis celle des veines superficielles du cerveau, et enfin celle des veines profondes et des sinus veineux de la dure-mère. Pour examiner le système artériel vertébral, un produit de contraste est injecté directement dans ce vaisseau. Cet examen est appelé angiographie vertébrale.

L'angiographie cérébrale est généralement réalisée après un scanner ou une IRM. Les indications de l'angiographie incluent les lésions vasculaires (accident vasculaire cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne, anévrismes, lésions de la partie extracrânienne des principaux vaisseaux du cou). L'angiographie est également pratiquée lorsqu'il est nécessaire de réaliser des interventions thérapeutiques intravasculaires (angioplastie et embolie). Les contre-indications incluent l'endocardite et la myocardite, la décompensation cardiaque, hépatique ou rénale, l'hypertension artérielle très élevée et le choc.

L'examen cérébral par les méthodes de diagnostic par radionucléides se limite principalement à l'obtention de données fonctionnelles. Il est généralement admis que le débit sanguin cérébral est proportionnel à l'activité métabolique du cerveau. Par conséquent, l'utilisation d'un radiopharmaceutique approprié, par exemple le pertechnétate, permet d'identifier les zones d'hypo- et d'hyperfonctionnement. Ces études sont réalisées pour localiser les foyers épileptiques, détecter l'ischémie chez les patients atteints de démence et étudier diverses fonctions physiologiques du cerveau. Outre la scintigraphie, la tomographie d'émission monophotonique et surtout la tomographie d'émission de positons sont utilisées avec succès comme méthode de visualisation des radionucléides. Cette dernière, pour des raisons techniques et économiques, comme indiqué précédemment, ne peut être réalisée que dans les grands centres scientifiques.

Les méthodes radiologiques sont indispensables à l'étude du flux sanguin cérébral. Elles permettent de déterminer la position, le calibre et les contours des branches crâniennes de l'arc aortique, des artères carotides externes et internes, des artères vertébrales, de leurs branches extra- et intracérébrales, des veines et des sinus cérébraux. Elles permettent d'enregistrer la direction, la vitesse linéaire et volumétrique du flux sanguin dans tous les vaisseaux et d'identifier les modifications pathologiques de la structure et du fonctionnement du réseau vasculaire.

La méthode la plus accessible et la plus efficace pour étudier le flux sanguin cérébral est l'échographie. Il s'agit bien sûr uniquement de l'examen échographique des vaisseaux extracrâniens, c'est-à-dire du cou. Elle est indiquée en consultation et en clinique dès la première étape. Cet examen est simple, sans complications et sans contre-indications.

L'échographie est réalisée à la fois par échographie et, principalement, par Doppler, unidimensionnelle et bidimensionnelle (cartographie Doppler couleur). Aucune préparation particulière du patient n'est requise. L'examen est généralement réalisé en décubitus dorsal. Guidé par les repères anatomiques et les résultats de la palpation, l'emplacement du vaisseau examiné est déterminé et la surface du corps au-dessus est recouverte de gel ou d'huile de vaseline. Le capteur est installé au-dessus de l'artère sans la comprimer. Il est ensuite déplacé lentement et progressivement le long de l'artère, examinant l'image du vaisseau à l'écran. L'examen est réalisé en temps réel avec enregistrement simultané de la direction et de la vitesse du flux sanguin. Le traitement informatique permet d'obtenir une image couleur des vaisseaux, un Dopplerogramme et les indicateurs numériques correspondants sur papier. L'examen est obligatoirement réalisé des deux côtés.