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Agammaglobulinémie chez l'enfant

 
, Rédacteur médical
Dernière revue: 04.07.2025
 
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L'agammaglobulinémie infantile est une maladie typique caractérisée par un déficit isolé de production d'anticorps. Des anomalies génétiques entraînent une perturbation des premiers stades de la maturation des lymphocytes B et, par conséquent, des infections bactériennes répétées dès les premières années de vie, une hypogammaglobulinémie sévère et une forte diminution, voire une absence, des lymphocytes B dans la circulation périphérique.

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Comment l’agammaglobulinémie se développe-t-elle chez les enfants?

La plupart des patients atteints d'agammaglobulinémie (environ 85 %) présentent une mutation du gène Btk (tyrosine kinase de Bruton) situé sur le chromosome X. La maladie est appelée agammaglobulinémie liée à l'X (ou de Bruton) (XLA). La moitié des patients atteints de cette anomalie n'ont pas d'antécédents familiaux; les mutations sont spontanées. 5 % des patients atteints d'agammaglobulinémie présentent une mutation du gène de la chaîne lourde alpha. Un petit nombre de patients présentent des anomalies d'autres composants du récepteur des pré-lymphocytes B (chaîne légère de substitution, chaîne lourde mu), ainsi que de la protéine de signalisation BLNK. Toutes ces anomalies sont transmises selon un mode autosomique récessif. L'absence de l'une de ces protéines entraîne une perturbation de la transmission du signal du récepteur des pré-lymphocytes B et, par conséquent, un blocage de la maturation des lymphocytes B.

Symptômes de l'agammaglobulinémie chez les enfants

Les symptômes cliniques de l’agammaglobulinémie sont pratiquement identiques selon le défaut génétique moléculaire.

Un signe important d'une anomalie des lymphocytes B chez un patient est l'hypotrophie des amygdales et des ganglions lymphatiques. Les ganglions lymphatiques sont principalement constitués de follicules, eux-mêmes majoritairement représentés par les lymphocytes B. En l'absence de lymphocytes B, les follicules ne se forment pas et les ganglions lymphatiques sont très petits.

Chez la plupart des patients, les infections débutent au cours de la première année de vie, après le catabolisme des anticorps maternels. Cependant, environ 10 % des patients sont diagnostiqués après l'âge de 4 ans. Il est possible que des concentrations résiduelles d'immunoglobulines plus élevées soient observées dans ce groupe.

La grande majorité des patients atteints d'agammaglobulinémie développent des infections récurrentes ou chroniques causées par des bactéries encapsulées, en particulier S. pneumoniae et H. influenzae, telles que pneumonie, otite, sinusite, conjonctivite et entérocolite. Les infections plus graves sont un peu moins fréquentes: méningite, ostéomyélite, pleuropneumonie destructive, sepsis, arthrite septique, pyodermite et infections purulentes du tissu sous-cutané.

Outre H. influenzae et S. pneumoniae, les patients atteints d'agammaglobulinémie se caractérisent par une sensibilité accrue aux infections causées par les mycoplasmes et les ureaplasmes. Ces derniers sont responsables du développement de pneumonies chroniques, d'arthrites purulentes, de cystites et d'infections des tissus sous-cutanés. La giardiase est souvent détectée lors d'une gammaglobulinémie. Les patients présentant des anomalies humorales sont très sensibles aux infections à entérovirus: ECHO et Coxsackie. L'infection peut être causée par une souche vaccinale de poliomyélite. Les entérovirus provoquent des encéphalites aiguës et chroniques sévères, ainsi que des encéphalomyélites. Les infections à entérovirus peuvent se manifester par un syndrome pseudo-dermatomyosite, une ataxie, des céphalées et des troubles du comportement.

Parmi les symptômes non infectieux, les patients présentent une colite ulcéreuse non spécifique, un syndrome de type sclérodermie et, paradoxalement, des symptômes d’allergies saisonnières et médicamenteuses.

Les patients atteints d'agammaglobulinémie développent souvent une neutropénie, qui peut être compliquée par des infections caractéristiques (S. aureus, P. aerogenosa).

Diagnostic de l'agammaglobulinémie

Les critères diagnostiques sont une diminution de la concentration sérique d'IgG à moins de 2 g/l en l'absence d'IgA, d'IgM et de lymphocytes B circulants. Certains patients atteints d'AXL présentent un phénotype « atténué », caractérisé par la présence de traces d'IgG et d'IgM, et par une concentration sanguine de lymphocytes B pouvant atteindre 0,5 %. La maladie apparaît généralement plus tardivement chez ces patients.

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Qu'est-ce qu'il faut examiner?

Traitement de l'agammaglobulinémie

Le traitement de l'agammaglobulinémie repose sur un traitement substitutif par immunoglobulines intraveineuses. Au début du traitement et en cas d'infection sévère, des immunoglobulines sont administrées à la dose de 0,2 à 0,3 g/kg de poids corporel, une fois tous les 5 à 7 jours pendant 4 à 6 semaines. Ce schéma d'administration permet d'atteindre une concentration sérique normale d'IgG. Un traitement d'entretien régulier est effectué toutes les 3 à 4 semaines à la dose de 0,4 g/kg. Le taux d'IgG avant transfusion doit être d'au moins 4 g/l. En cas d'infection à entérovirus, un traitement à forte dose d'immunoglobulines intraveineuses (2 g/kg) est indiqué une fois tous les 5 à 7 jours pendant 4 semaines.

En présence de foyers chroniques d'infection (généralement dans les poumons), les patients se voient prescrire un traitement antibactérien prophylactique constant (sulfaméthoxazole-triméthoprime en monothérapie ou en association avec des fluoroquinolones ou de l'amoxiclav).

En cas de neutropénie persistante accompagnée de manifestations cliniques, des facteurs de croissance sont utilisés. La greffe de cellules souches n'est pas indiquée en cas d'agammaglobulinémie.

Quel est le pronostic de l’agammaglobulinémie chez l’enfant?

L'utilisation d'une thérapie combinée contre l'agammaglobulinémie, associant l'administration régulière d'immunoglobulines et d'antibiotiques, a considérablement amélioré le pronostic de la maladie. L'instauration précoce d'un traitement substitutif adéquat par immunoglobulines intraveineuses permet d'éviter la formation d'infections chroniques et de réduire significativement le nombre d'épisodes d'infections aiguës et l'incidence d'autres complications. Récemment, la plupart des patients bénéficiant d'un traitement adéquat atteignent l'âge adulte.

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