Accumulation excessive de fer et lésions hépatiques

La fibrose et les lésions des cellules hépatiques sont directement liées à leur teneur en fer. La nature des lésions ne dépend pas de la cause de l'accumulation de fer, qu'il s'agisse d'une hémochromatose héréditaire ou de transfusions sanguines fréquentes. La fibrose est plus prononcée dans les zones périportales, où se trouvent les principaux dépôts de fer. L'alimentation des rats avec du fer carbonyle entraîne des lésions hépatiques chroniques et une fibrose.

Lorsque les réserves de fer sont faibles, il est stocké sous forme de ferritine. Lorsqu'un excès de fer pénètre dans la cellule, il est déposé sous forme d'hémosidérine.

L'élimination du fer par saignée ou administration de chélateurs conduit à une amélioration de l'état des patients et des indicateurs biochimiques de la fonction hépatique, ainsi qu'à une réduction ou à la prévention de sa fibrose.

Plusieurs mécanismes peuvent expliquer l'effet néfaste du fer sur le foie. Sous l'influence du fer, la peroxydation lipidique des membranes des organites augmente, ce qui entraîne une perturbation de la fonction des lysosomes, des mitochondries et des microsomes, ainsi qu'une diminution de l'activité de la cytochrome C oxydase mitochondriale. La stabilité des membranes des lysosomes est perturbée par la libération d'enzymes hydrolytiques dans le cytosol. Des expériences animales ont montré qu'une surcharge en fer entraîne l'activation des cellules étoilées hépatiques (lipocytes) et une augmentation de la synthèse de collagène de type I. Les mécanismes d'activation des cellules étoilées sont actuellement étudiés. L'administration d'antioxydants aux animaux prévient la fibrose hépatique, malgré une surcharge en fer.

Autres maladies associées à une accumulation accrue de fer

Déficit en transferrine

On décrit le cas d'un enfant présentant une accumulation excessive de fer et présentant un déficit en cette protéine de liaison au fer. Les modifications hématologiques étaient compatibles avec une carence sévère en fer, tandis que les tissus contenaient un excès de fer. Les parents étaient hétérozygotes et l'enfant homozygote.

Surcharge en fer causée par le cancer

On pense que le cancer bronchique primaire, qui produit une ferritine anormale, peut provoquer un dépôt excessif de fer dans le foie et la rate.

Porphyrie cutanée tardive

La cause de l'augmentation de la teneur en fer dans le foie dans la porphyrie cutanée tardive est considérée comme étant sa combinaison avec l'hétérozygotie pour le gène de l'hémochromatose.

Sidérose érythropoïétique

La sidérose s'accompagne d'une érythropoïèse extrêmement élevée. L'hyperplasie médullaire peut entraîner une absorption excessive de fer par la muqueuse intestinale, qui persiste même en présence d'importantes réserves de fer. Le fer se dépose d'abord dans les macrophages du système réticulo-endothélial, puis dans les cellules parenchymateuses du foie, du pancréas et d'autres organes.

Ainsi, la sidérose peut se développer dans les maladies accompagnées d'hémolyse chronique, notamment la bêta-thalassémie, la drépanocytose, la sphérocytose héréditaire et l'anémie dysérythropoïétique héréditaire. Le groupe à risque comprend également les patients atteints d'anémie aplasique chronique. Le développement d'une sidérose est possible même chez les patients souffrant d'une forme légère d'anémie sidéroblastique et ne recevant pas de transfusion sanguine.

La sidérose est aggravée par les transfusions sanguines, car le fer apporté par le sang ne peut être éliminé de l'organisme. Les signes cliniques de sidérose apparaissent après une transfusion de plus de 100 unités de sang. Une prescription erronée de fer aggrave la sidérose.

La sidérose se caractérise cliniquement par une augmentation de la pigmentation cutanée et une hépatomégalie. Chez l'enfant, la croissance et le développement des caractères sexuels secondaires sont ralentis. L'insuffisance hépatique et l'hypertension portale manifeste sont rares. La glycémie à jeun augmente, mais les signes cliniques du diabète apparaissent extrêmement rarement.

Bien que le fer soit relativement faible dans le cœur, les lésions myocardiques constituent le principal facteur pronostique, en particulier chez les jeunes enfants. Chez l'enfant, les symptômes apparaissent dès l'accumulation de 20 g de fer (soit 100 unités de transfusion sanguine) dans l'organisme; au-delà de 60 g, le décès par insuffisance cardiaque est probable.

Le traitement de la sidérose est difficile. Le recours aux transfusions sanguines diminue après une splénectomie. Il est quasiment impossible de trouver une alimentation équilibrée et pauvre en fer. L'administration sous-cutanée de 2 à 4 g de déféroxamine dans la paroi abdominale antérieure pendant 12 heures à l'aide d'une pompe à seringue portable est efficace. Cependant, en raison de son coût élevé, ce traitement n'est accessible qu'à quelques enfants atteints d'hémoglobinopathies. La possibilité d'un traitement par chélateurs du fer par voie orale a été étudiée expérimentalement.

Sidérose bantoue

Cette affection touche les populations noires d'Afrique du Sud qui consomment du porridge fermenté en milieu acide dans des récipients en fer. Les aliments acides et la malnutrition augmentent l'absorption du fer. Dans les zones rurales d'Afrique subsaharienne, la sidérose est encore présente en raison de la tradition de boire de la bière brassée dans des récipients en acier. Des études ont montré que des facteurs génétiques (non HLA) et environnementaux influencent le degré de surcharge en fer chez ces patients.

Cirrhose alcoolique

L'augmentation des dépôts de fer dans le foie dépend de nombreux facteurs. L'un des plus fréquents est la carence protéique. Une absorption intestinale accrue du fer est observée chez les patients atteints de cirrhose du foie, quelle que soit son étiologie. En cas de cirrhose avec collatérales portosystémiques prononcées, l'absorption du fer est légèrement augmentée.

Les boissons alcoolisées, en particulier le vin, contiennent de grandes quantités de fer. La pancréatite chronique, qui se développe en cas d'alcoolisme, semble favoriser une absorption accrue du fer. Une surcharge en fer peut également être causée par des médicaments contenant du fer et une hémolyse, tandis que les saignements gastro-intestinaux la réduisent.

L'accumulation de fer atteint rarement le degré caractéristique de l'hémochromatose héréditaire. Dans la cirrhose alcoolique, une carence en fer se développe peu après des saignées répétées, indiquant une augmentation modérée de son accumulation dans l'organisme. L'histologie met en évidence des signes d'alcoolisme dans le foie, ainsi que des dépôts de fer. La détermination de l'indice hépatique de fer permet de distinguer l'hémochromatose précoce de la sidérose alcoolique. L'avènement de méthodes diagnostiques basées sur l'analyse génétique permettra d'établir que certains patients atteints de sidérose alcoolique hépatique pourraient être hétérozygotes pour l'hémochromatose héréditaire.

Sidérose due à un shunt porto-cave

Après la pose d'un shunt portosystémique, ainsi qu'en cas de développement spontané d'anastomoses portosystémiques, une accumulation rapide de fer dans le foie est possible. Le shunt est probablement la cause de la sévérité accrue de la sidérose, souvent observée dans la cirrhose.

Hémodialyse

Une surcharge importante en fer du foie et de la rate pendant le traitement d'hémodialyse peut être causée par des transfusions sanguines et une hémolyse.

L'influence du pancréas sur le métabolisme du fer

Lors d'expériences sur des lésions pancréatiques, ainsi que chez des patients atteints de mucoviscidose et de pancréatite chronique calcifiante, une absorption et une accumulation accrues de fer ont été observées; chez ces patients, l'absorption du fer inorganique était augmentée, mais pas celle du fer lié à l'hémoglobine. Ceci suggère la présence d'un facteur dans la sécrétion pancréatique susceptible de réduire l'absorption du fer.

Hémochromatose du nouveau-né

L'hémochromatose néonatale est une maladie mortelle très rare, caractérisée par le développement d'une insuffisance hépatique pendant la période prénatale et une surcharge en fer du foie et d'autres organes parenchymateux. On ignore encore si cette insuffisance est due à un trouble primaire de l'accumulation de fer ou à une autre maladie hépatique, déjà physiologiquement saturée en fer. L'hémochromatose néonatale n'est pas liée à l'hémochromatose héréditaire.

Hépatite virale chronique

Près de la moitié des patients atteints d'hépatite chronique B et C présentent une saturation en fer de la transferrine et/ou une ferritine sérique élevées. Actuellement, la seule méthode fiable pour diagnostiquer l'hémochromatose héréditaire est la biopsie hépatique, qui permet de détecter les dépôts de fer et de déterminer l'indice de fer hépatique. Une teneur hépatique élevée en fer réduit l'efficacité du traitement par interféron-a contre l'hépatite chronique C. Des études prospectives sont nécessaires pour déterminer la pertinence de la saignée afin d'améliorer l'efficacité du traitement.

Stéatohépatite non alcoolique

Les paramètres du métabolisme du fer plasmatique ont été altérés chez 53 % des personnes atteintes de stéatohépatite alcoolique, mais aucune d’entre elles ne présentait d’hémochromatose selon l’indice de fer nocturne.

Accumulation excessive de fer associée à l'acéruloplasminémie

L'acéruloplasminémie est un syndrome très rare causé par une mutation du gène de la céruloplasmine et accompagné d'un dépôt excessif de fer, principalement dans le cerveau, le foie et le pancréas. Les patients développent des troubles extrapyramidaux, une ataxie cérébelleuse et un diabète sucré.

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