Examen et soins des nouveau-nés en bonne santé

Les soins quotidiens des nourrissons et des enfants assurent le développement sain de l'enfant pendant l'apprentissage, les vaccinations préventives et le dépistage et le traitement précoces des maladies.

Pour prévenir l'infection du bébé, il est essentiel que tout le personnel respecte les règles de lavage des mains. La participation active de la mère et du père pendant l'accouchement facilite leur adaptation au rôle de parents.

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Prendre soin d'un nouveau-né dans les premières heures après la naissance

Immédiatement après la naissance, le système respiratoire, le rythme cardiaque, la couleur de la peau, le tonus musculaire et les réflexes du nouveau-né doivent être évalués. Ces éléments sont essentiels au score d'Apgar, évalué entre la première et la cinquième minute de vie du nouveau-né. Un score d'Apgar de 8 à 10 points indique que le nouveau-né effectue une transition normale vers la vie extra-utérine. Un score de 7 points ou moins à la cinquième minute (surtout s'il persiste plus de 10 minutes) est associé à un risque accru de maladie et de décès chez le nouveau-né. De nombreux nouveau-nés présentent une cyanose dès la première minute de vie; évaluée à la cinquième minute, la cyanose disparaît généralement. Une cyanose persistante peut indiquer des anomalies cardiovasculaires ou une dépression du système nerveux central.

Outre l'échelle d'Apgar, le nouveau-né doit être examiné afin de détecter d'éventuels troubles du développement. Cet examen doit être réalisé sous une source de chaleur radiante, en présence des membres de la famille.

Des agents antimicrobiens sont prescrits à titre prophylactique dans les deux yeux (par exemple, 2 gouttes de solution de nitrate d'argent à 1 %, 1 cm de pommade à l'érythromycine à 0,5 %, 1 cm de pommade à la tétracycline à 1 %) pour prévenir les infections gonococciques et à chlamydia; 1 mg de vitamine K est administré par voie intramusculaire pour prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né.

Plus tard, le bébé est baigné, emmailloté et confié à la famille. Un bonnet doit être placé sur la tête pour éviter les déperditions de chaleur. Le transfert en maternité et l'allaitement précoce du nouveau-né doivent être encouragés par le personnel médical afin que la famille puisse mieux connaître le bébé et bénéficier de l'aide du personnel pendant son séjour à la maternité. L'allaitement est généralement réussi si la famille bénéficie d'un soutien financier suffisant.

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Prendre soin d'un nouveau-né dans les premiers jours après la naissance

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Examen physique

Le nouveau-né doit être examiné minutieusement dans les 24 heures suivant sa naissance. Cet examen, réalisé en présence de la mère et des membres de la famille, permet à ces derniers de poser des questions et au médecin de communiquer les résultats de l'examen et de fournir des conseils préliminaires.

Les mesures de base comprennent la longueur, le poids et le périmètre crânien. La longueur est mesurée du sommet du crâne au talon; les valeurs normales sont déterminées en fonction de l'âge gestationnel et doivent être calculées à partir de courbes de croissance standard. Si l'âge gestationnel exact est inconnu ou si le nouveau-né paraît plus grand ou plus petit que son âge, des indices de maturité morphologique et fonctionnelle (neuromusculaire) peuvent être utilisés pour déterminer l'âge gestationnel. Ces méthodes permettent de déterminer l'âge gestationnel avec une précision de ± 2 semaines.

De nombreux médecins examinent le cœur et les poumons dès le début de l'examen, lorsque l'enfant est calme. Il est nécessaire de déterminer l'endroit où les souffles cardiaques sont les plus forts (afin d'exclure une dextrocardie). La fréquence cardiaque normale est de 100 à 160 battements par minute. Le rythme doit être régulier, bien qu'une arythmie soit possible. Les souffles cardiaques entendus au cours des 24 premières heures sont le plus souvent associés à une persistance du canal artériel. Un examen cardiaque quotidien confirme la disparition de ce souffle, généralement dans les trois jours. Le pouls fémoral doit être recherché et évalué conjointement avec le pouls brachial. Un pouls fémoral faible ou déficitaire peut indiquer une coarctation de l'aorte ou une autre sténose artérielle. Une cyanose généralisée indique une cardiopathie congénitale ou une maladie pulmonaire.

Le système respiratoire est évalué en comptant la fréquence respiratoire pendant une minute entière, car les nouveau-nés ont une respiration irrégulière. La fréquence respiratoire normale varie de 40 à 60 respirations par minute. Le thorax doit être symétrique à l'examen et les bruits respiratoires doivent être répartis uniformément sur tous les champs pulmonaires. Une respiration sifflante, un élargissement des ailes du nez et une rétraction des espaces intercostaux pendant la respiration sont des signes de syndrome de détresse respiratoire.

Après l'examen du cœur et des poumons, un examen séquentiel des organes et systèmes du bébé est réalisé de haut en bas. En cas de présentation céphalique, les os du crâne se chevauchent généralement, et on observe un léger œdème et des ecchymoses sur la peau de la tête (caput succedaneum). En cas de présentation du siège, la tête est moins déformée, et on observe un œdème et des ecchymoses sur la partie du corps qui se présente (fesses, organes génitaux, pieds). La taille des fontanelles peut varier de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Une fontanelle élargie peut être un signe d'hypothyroïdie. Les céphalhématomes, accumulations de sang entre le périoste et l'os, ressemblant à un œdème, sont également fréquents. Un céphalhématome peut être localisé au niveau d'un ou des deux os pariétaux, plus rarement au-dessus de l'os occipital. En règle générale, les céphalhématomes ne sont pas perceptibles jusqu'à ce que l'œdème des tissus mous de la tête disparaisse; les céphalhématomes disparaissent progressivement sur plusieurs mois.

Les yeux du nouveau-né sont plus faciles à examiner le lendemain de la naissance, car un gonflement des paupières apparaît pendant le travail. Il est important d'examiner les yeux pour vérifier le réflexe pupillaire, absent en cas de glaucome, de cataracte et de rétinoblastome. Les hémorragies sous-conjonctivales sont fréquentes après la naissance.

Des oreilles basses peuvent indiquer des anomalies génétiques, notamment la trisomie 21. Le conduit auditif externe doit être examiné. Les anomalies de la structure de l'oreille externe doivent être notées, car elles peuvent être associées à une surdité et à des anomalies rénales.

Le médecin doit examiner et palper le palais afin de détecter d'éventuelles anomalies du palais dur. Certains nouveau-nés naissent avec une épulis, un hamartome bénin des gencives. Si elle est suffisamment importante, une épulis peut entraîner des difficultés d'alimentation et obstruer les voies respiratoires. Ces problèmes peuvent être corrigés sans risque de récidive. Les nouveau-nés peuvent également naître avec des dents. Les dents natales n'ont pas de racines. Ces dents doivent être extraites car elles peuvent tomber et être aspirées par le bébé. Des kystes d'inclusion, appelés perles d'Ebstein, peuvent être présents sur le palais.

Lors de l'examen du cou, le médecin doit soulever le menton de l'enfant afin de détecter des anomalies telles qu'un hygroma kystique, un goitre et des vestiges des arcs branchiaux. Le torticolis peut être causé par une hémorragie du muscle sterno-cléido-mastoïdien due à un traumatisme à la naissance.

L'abdomen doit être rond et symétrique. Un abdomen scaphoïde peut indiquer la présence d'une hernie diaphragmatique, par laquelle les intestins migrent vers la cavité thoracique in utero, entraînant parfois une hypoplasie pulmonaire et le développement d'un syndrome de détresse respiratoire postnatale. Un abdomen asymétrique peut être le signe d'une tumeur abdominale. La détection d'une splénomégalie doit faire suspecter une infection congénitale ou une anémie hémolytique. Les reins peuvent être palpés en profondeur; le rein gauche est plus facile à palper que le droit. Des reins volumineux peuvent être détectés en cas d'obstruction, de tumeur ou de polykystose rénale. Le bord du foie est normalement palpé 1 à 2 cm sous l'arc costal. La hernie ombilicale, due à une faiblesse des muscles de l'anneau ombilical, est fréquente, mais rarement significative.

Chez les garçons, le pénis doit être examiné à la recherche d'épispadias et d'hypospadias. Chez les garçons nés à terme, les testicules doivent être descendus dans le scrotum. Un gonflement du scrotum peut indiquer une hydrocèle, une hernie inguinale ou, beaucoup plus rarement, une torsion testiculaire. En cas d'hydrocèle, le scrotum est translucide. La torsion testiculaire est une intervention chirurgicale urgente, se manifestant par des ecchymoses et une compaction. Chez les filles nées à terme, les lèvres sont proéminentes, les grandes lèvres recouvrant les petites lèvres. Un écoulement vaginal muqueux et séreux-sanglant (fausses règles) est normal. Cet écoulement est dû à l'exposition du fœtus aux hormones maternelles in utero, et cesse après la naissance. Parfois, une petite excroissance de tissu hymenique est observée au niveau du frein postérieur des lèvres, probablement liée à une stimulation intra-utérine par les hormones maternelles et disparaissant après quelques semaines. Les organes génitaux intersexués peuvent être la manifestation de plusieurs maladies congénitales (hyperplasie congénitale des surrénales, déficit en 5a-réductase, syndromes de Klinefelter,de Turner et de Swyer ). Dans de telles situations, une consultation avec un endocrinologue est indiquée pour une évaluation et une discussion avec la famille sur la détermination immédiate ou différée du sexe de l'enfant.

Un examen orthopédique vise à identifier une dysplasie de la hanche. Les facteurs de risque incluent le sexe féminin, la présentation du siège, la présence de jumeaux et les antécédents familiaux. L'examen comprend les manœuvres de Barlow et d'Ortolani. La manœuvre d'Ortolani est réalisée comme suit: le nouveau-né est allongé sur le dos, les pieds face à l'examinateur. L'index est placé sur le grand trochanter et le pouce sur le petit trochanter du fémur. Le premier mouvement consiste à fléchir complètement les jambes du bébé au niveau des articulations du genou et de la hanche, puis à les abduire complètement, tout en appuyant simultanément les index vers le haut et vers l'intérieur jusqu'à ce que les genoux touchent la surface de la table. Un clic de la tête fémorale lors de l'abduction des jambes se produit lorsque la tête fémorale luxée revient dans l'acétabulum, indiquant la présence d'une dysplasie de la hanche.

Ce test peut être faussement négatif chez les bébés de moins de 3 mois en raison d'une raideur musculaire et ligamentaire des hanches. Si les résultats du test sont douteux ou si le bébé appartient à un groupe à risque (filles en présentation du siège), une échographie des hanches doit être réalisée entre 4 et 6 semaines.

L'examen neurologique comprend une évaluation du tonus musculaire, de l'activité, des mouvements des membres et des réflexes du nouveau-né. Les réflexes les plus fréquemment sollicités chez le nouveau-né sont le réflexe de Moro, le réflexe de succion et le réflexe de fouissement. Le réflexe de Moro est la réponse du nouveau-né à la peur, déclenchée par l'ouverture progressive des bras du bébé, puis leur relâchement soudain. En réponse, le bébé écarte les bras, les doigts tendus, plie les jambes au niveau des hanches et pleure. Le réflexe de fouissement est déclenché par une caresse sur la joue du bébé, au coin de la bouche, ce qui l'amène à tourner la tête vers la zone irritée et à ouvrir la bouche. Le réflexe de succion peut être déclenché à l'aide d'une tétine ou du bout d'un doigt ganté. Ces réflexes persistent plusieurs mois après la naissance et témoignent d'un développement normal du système nerveux.

La peau du nouveau-né est généralement rouge vif; une cyanose des doigts et des orteils est fréquente durant les premières heures de vie. Après 24 semaines de gestation, la peau de la plupart des nouveau-nés n'est plus recouverte par le liquide céphalorachidien. Une sécheresse et une desquamation apparaissent souvent après quelques jours, notamment au niveau des plis des poignets et des genoux. Des pétéchies peuvent apparaître dans les zones soumises à un stress accru pendant le travail, comme le visage (lorsque le visage est la partie visible du corps); cependant, les nouveau-nés présentant une éruption pétéchiale diffuse doivent être examinés à la recherche d'une thrombopénie. De nombreux nouveau-nés présentent des manifestations d'érythème toxique, une éruption cutanée bénigne avec des papules blanches ou jaunes sur une base rouge. Cette éruption, qui apparaît généralement 24 heures après la naissance, s'étend à tout le corps et peut persister jusqu'à deux semaines.

Dépistage

Les recommandations en matière de dépistage néonatal varient en fonction des données cliniques et des directives nationales.

La détermination du groupe sanguin est indiquée chez les nouveau-nés à risque de développer une maladie hémolytique (les facteurs de risque comprennent le groupe sanguin O de la mère ou le facteur Rh négatif, ainsi que la présence d'antigènes sanguins mineurs).

Tous les nouveau-nés sont soumis à un dépistage de l'ictère pendant leur hospitalisation et avant leur sortie. Le risque d'hyperbilirubinémie est évalué en fonction de critères de risque, de dosages de bilirubine et d'une combinaison des deux. La bilirubinémie peut être mesurée dans le sang capillaire (par voie transdermique) ou dans le sérum. De nombreux hôpitaux effectuent un dépistage chez tous les nouveau-nés et utilisent des nomogrammes prédictifs pour déterminer le risque d'hyperbilirubinémie élevée. Une surveillance plus poussée est effectuée en fonction de l'âge du nourrisson à sa sortie, de son taux de bilirubine avant sa sortie et du risque d'ictère.

De nombreux États effectuent des dépistages de maladies héréditaires spécifiques, notamment la phénylcétonurie, la tyrosinémie, le déficit en biotinidase, la maladie des urines à odeur de sirop d'érable, la galactosémie, l'hyperplasie congénitale des surrénales, la drépanocytose et l'hypothyroïdie. De nombreux États effectuent également des dépistages de la mucoviscidose, des troubles de l'oxydation des acides gras et d'autres troubles du métabolisme des acides organiques.

Le dépistage de l’infection par le VIH est obligatoire dans certains États et est par ailleurs recommandé pour les enfants nés de mères séropositives ou présentant un risque social élevé d’infection par le VIH.

Des tests toxicologiques sont indiqués s’il existe des preuves de consommation de drogues par la mère, de décollement placentaire inexpliqué ou de naissance prématurée inexpliquée; si la mère n’a pas été correctement soignée pendant la grossesse; ou si l’enfant présente des signes de symptômes de sevrage.

Le dépistage de la perte auditive varie selon les États; certains ne dépistent que les nourrissons à risque élevé, tandis que d'autres examinent tous les enfants. Le test initial consiste souvent à utiliser un appareil portatif pour mesurer l'écho produit par l'oreille saine en réponse à un léger clic (otoémissions acoustiques ou OEA); si les résultats du test sont anormaux, un test de la réponse de la base du cerveau à un stimulus auditif (potentiels évoqués auditifs ou PEA) est effectué. Certaines cliniques utilisent le test OEA comme test de dépistage initial. Des examens ultérieurs par un audiologiste peuvent être nécessaires.

Soins et surveillance quotidiens

Les nouveau-nés sont baignés lorsque leur température corporelle s'est stabilisée à 37 °C pendant 2 heures. La pince du cordon peut être retirée une fois le cordon sec, généralement après 24 heures. Le cordon doit être maintenu propre et sec pour prévenir toute infection. Certains centres utilisent de l'alcool isopropylique plusieurs fois par jour ou une triple coloration une fois par jour, un agent bactériostatique qui réduit la colonisation bactérienne du cordon. La plaie ombilicale étant une porte d'entrée pour l'infection, la zone ombilicale doit être examinée quotidiennement pour détecter toute rougeur ou tout suintement.

Facteurs de risque élevés de déficience auditive chez les nouveau-nés

• Poids à la naissance < 1500 g
• Score d'Apgar à 5 minutes < 7
• Taux de bilirubine sérique > 22 mg/dL (> 376 μmol/L) chez les nouveau-nés ayant un poids de naissance > 2000 g ou > 17 mg/dL (> 290 μmol/L) chez les nouveau-nés < 2000 g
• Anoxie ou hypoxie périnatale
• Septicémie ou méningite néonatale
• Anomalies craniofaciales
• Crises ou périodes d'apnée
• Infections congénitales (rubéole, syphilis, herpès simplex, cytomégalovirus ou toxoplasmose)
• Utilisation maternelle d'antibiotiques aminosides
• Antécédents familiaux: perte auditive précoce chez les parents ou les proches

La circoncision peut être pratiquée en toute sécurité, si la famille le souhaite, sous anesthésie locale durant les premiers jours de vie. L'intervention doit être reportée si l'enfant présente des anomalies de l'orifice urétral externe, un hypospadias ou d'autres anomalies du gland. Ceci est justifié par le fait que le prépuce peut être utilisé ultérieurement pour une chirurgie plastique. La circoncision ne doit pas non plus être pratiquée si le nouveau-né est atteint d'hémophilie ou d'autres troubles hémostatiques, s'il existe des antécédents familiaux de troubles hémorragiques, ou si la mère a pris des anticoagulants ou de l'aspirine.

La plupart des nouveau-nés perdent 5 à 7 % de leur poids initial au cours des premiers jours de vie, principalement en raison des pertes de liquide (par la miction, une légère perte de liquide par la respiration), ainsi que de l'émission de méconium, de la perte de vernix caseosa et du dessèchement du moignon du cordon ombilical. Au cours des deux premiers jours, l'urine peut être orange vif ou rose, ce qui est dû à une cristallurie d'urate, normale et due à la concentration urinaire. La plupart des nouveau-nés urinent dans les 24 heures suivant la naissance; la première miction survient en moyenne 7 à 9 heures après la naissance, la plupart des nouveau-nés urinant deux fois au cours du deuxième jour de vie. La rétention urinaire est plus fréquente chez les garçons et peut être due à un phimosis physiologique; l'absence d'urination chez les garçons nouveau-nés indique une valvulopathie urétrale postérieure. La circoncision est généralement pratiquée après la première miction; l'absence d'urination dans les 12 heures suivant l'intervention peut indiquer une complication. Si le méconium n'est pas éliminé dans les 24 heures, le néonatologiste doit envisager d'examiner le nouveau-né à la recherche d'anomalies du tractus gastro-intestinal telles qu'une atrésie anale, une maladie de Hirschsprung, une fibrose kystique pancréatique, qui peuvent conduire au développement d'un iléus méconial.

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Sortie de la maternité

Les nouveau-nés sortis de l'hôpital dans les 48 heures doivent être examinés dans les 2 à 3 jours afin d'évaluer l'alimentation (sein ou lait maternisé), l'hydratation et la présence d'un ictère (chez les nouveau-nés à haut risque). Une surveillance plus poussée des nouveau-nés sortis de l'hôpital dans les 48 heures doit être effectuée en fonction des facteurs de risque, notamment d'ictère et de difficultés d'allaitement.

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