Expert médical de l'article
Nouvelles publications
Cataractes - Chirurgie
Dernière revue: 06.07.2025

Tout le contenu iLive fait l'objet d'un examen médical ou d'une vérification des faits pour assurer autant que possible l'exactitude factuelle.
Nous appliquons des directives strictes en matière d’approvisionnement et ne proposons que des liens vers des sites de médias réputés, des instituts de recherche universitaires et, dans la mesure du possible, des études évaluées par des pairs sur le plan médical. Notez que les nombres entre parenthèses ([1], [2], etc.) sont des liens cliquables vers ces études.
Si vous estimez qu'un contenu quelconque de notre contenu est inexact, obsolète ou discutable, veuillez le sélectionner et appuyer sur Ctrl + Entrée.
Indications de la chirurgie de la cataracte
- L'amélioration de la vision est l'objectif principal de la chirurgie de la cataracte, bien que les approches varient selon chaque cas. La chirurgie n'est indiquée que lorsque la cataracte a progressé au point de réduire la capacité du patient à effectuer ses activités quotidiennes. Si le patient souhaite conduire ou continuer à travailler, une baisse de la fonction visuelle en dessous du niveau requis nécessite un traitement chirurgical.
- La chirurgie est indiquée lorsque la cataracte a des conséquences néfastes sur l'œil, comme dans le cas d'un glaucome phacolytique ou phacomorphe. Le traitement chirurgical est également indiqué lorsqu'il est nécessaire de visualiser la média oculaire en cas de pathologie du fond d'œil (par exemple, la rétinopathie diabétique), nécessitant une surveillance et un traitement par coagulation laser.
- Les indications esthétiques sont plus rares. Par exemple, l'ablation d'une cataracte mature chez un œil aveugle afin de restaurer l'aspect naturel de la pupille.
Examen préopératoire
En plus d'un examen médical général, un patient adressé pour une chirurgie de la cataracte nécessite un examen ophtalmologique approprié et une attention particulière.
- Test de fermeture-ouverture des yeux. Une hétérotropie peut être le signe d'une amblyopie, auquel cas le pronostic visuel est prudent. En cas d'amélioration, une diplopie est possible.
- Réflexe pupillaire. La cataracte n'entraînant jamais de défaut pupillaire afférent, sa détection révèle une pathologie supplémentaire susceptible d'affecter le résultat de l'intervention en termes de vision.
- Annexes oculaires. La dacryocystite, la blépharite, la conjonctivite chronique, la lagophtalmie, l'ectrion, l'entropion et les néoplasmes de la glande lacrymale peuvent prédisposer à l'endophtalmie et nécessiter un traitement efficace avant la chirurgie.
- Cornée. Un arcus sénilis large ou des opacités stromales peuvent compromettre le bon résultat de l'intervention. Une cornée en gouttes (cornea guttata) indique un dysfonctionnement endothélial avec possibilité de décompensation secondaire ultérieure après l'intervention.
- Segment antérieur. Un angle étroit de la chambre antérieure complique l'extraction de la cataracte. Une pseudo-exfoliation indique une faiblesse de l'appareil zonulaire et des problèmes potentiels pendant l'intervention. Une pupille peu dilatée complique également l'intervention, ce qui justifie l'utilisation intensive de myliatiques ou une dilatation pupillaire programmée avant le capsulorhexis. En cas de faible réflexe du fond d'œil, le capsulorhexis est dangereux; il est donc recommandé de colorer la capsule, par exemple au bleu de Trinan.
- Cristallin. Le type de cataracte est important: les cataractes nucléaires sont plus denses et nécessitent une puissance de phacoémulsification plus importante, contrairement aux cataractes corticales et sous-corticales, qui nécessitent une puissance moindre.
- Pression intraoculaire. Tout type de glaucome ou d'hyperthyroïdie doit être envisagé.
- Fond d'œil. Les pathologies du fond d'œil, telles que la dégénérescence maculaire liée à l'âge, peuvent affecter le degré de récupération visuelle.
Biométrie
L'extraction du cristallin modifie la réfraction de l'œil de 20 dioptries. L'œil aphaque présente une forte hypermétropie; la chirurgie moderne de la cataracte implique donc l'implantation d'une lentille intraoculaire au lieu d'un cristallin retiré chirurgicalement. La biométrie permet de calculer la puissance optique de la lentille afin d'obtenir la smétropie, ou la réfraction postopératoire souhaitée. En version simplifiée, la biométrie prend en compte deux paramètres: la kératométrie, c'est-à-dire la courbure de la surface antérieure de la cornée (méridiens les plus raides et les plus plats), exprimée en dioptries ou en millimètres du rayon de courbure; la longueur de l'axe, c'est-à-dire la mesure échographique (A-scan) du segment antéro-postérieur de l'œil en millimètres.
Formule SRK C'est peut-être la formule mathématique la plus couramment utilisée pour calculer la puissance optique du LOP, proposée par Sanders,
P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, où
- P est la puissance optique requise de la lentille pour obtenir une emmétropie postopératoire.
- A - Constante A, qui varie de 114 à 119 selon la LIO.
- L - segment antéro-postérieur en millimètres.
- K est la valeur moyenne de kératométrie, calculée en dioptries.
Pour optimiser la précision du pronostic préopératoire, un certain nombre d’autres formules ont été développées qui incluent des paramètres supplémentaires tels que la profondeur de la chambre antérieure, ainsi que les caractéristiques individuelles du chirurgien.
Réfraction postopératoire. L'emmétropie est la réfraction postopératoire idéale: des lunettes ne sont nécessaires que pour la fixation d'un objet proche (la LIO n'étant pas accommodative). En pratique, la plupart des chirurgiens calculent la réfraction jusqu'à une faible myopie (environ 0,25 D) afin d'éviter d'éventuelles erreurs biométriques. En effet, pour la plupart des patients, une faible myopie est plus acceptable et présente même des avantages par rapport à l'hypermétropie postopératoire, qui nécessite des lunettes pour la fixation d'objets proches et éloignés, ce qui n'est pas toujours pratique. Lors du calcul de la réfraction postopératoire, il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques de l'autre œil. Si une correction par une réfraction élevée est nécessaire et que la chirurgie n'est pas indiquée, la réfraction postopératoire de l'autre œil doit être inférieure à 2 D afin d'éviter les problèmes de discordance binoculaire.
Anesthésie
Pour la plupart des chirurgies intraoculaires, l'anesthésie locale n'est pas toujours supérieure à l'anesthésie générale. Le choix dépend généralement des préférences du patient et du jugement clinique de l'équipe chirurgicale. La chirurgie de la cataracte en hôpital de jour sous anesthésie locale est moins risquée et généralement privilégiée par le patient et le chirurgien. Elle est rentable et constitue l'option privilégiée.
- L'anesthésie rétrobulbaire est administrée dans l'entonnoir musculaire situé derrière le globe oculaire, près du ganglion ciliaire. Ce type d'anesthésie provoque une akinésie avec limitation complète ou significative des mouvements oculaires. L'injection rétrobulbaire requiert des connaissances et une expérience appropriées. Dans de rares cas, elle peut s'accompagner de complications graves telles qu'une hémorragie orbitaire, une perforation du globe oculaire, une injection intravasculaire, une lésion du nerf optique et une anesthésie du tronc cérébral. Les complications temporaires incluent un ptosis et une diplopie. L'injection rétrobulbaire nécessite souvent une anesthésie séparée pour paralyser les muscles orbiculaires de l'œil.
- L'anesthésie péribulbaire est réalisée à travers la peau ou la conjonctive. Comparée à l'anesthésie rétrobulbaire, elle nécessite plusieurs injections et une dose d'anesthésique plus élevée. Le risque d'anesthésie du tronc cérébral est réduit, l'aiguille étant plus courte, mais il existe un risque d'hémorragie et de perforation.
- L'anesthésie parabulbaire (sous-ténonienne) consiste à insérer une canule à extrémité mousse à travers une ouverture de la conjonctive et de la capsule de Tenon, à 5 mm du limbe, dans l'espace sous-ténonien. L'anesthésique est injecté au-delà de l'équateur du globe oculaire. Malgré un bon résultat et des complications minimes, l'akinésie n'est pas toujours obtenue.
- L'anesthésie intracamérulaire locale est réalisée par anesthésie de surface primaire avec des gouttes ou un gel (proxymétacaïne 0,5 %, ligiocaïne 4 %) suivie d'une perfusion intracamérulaire d'un anesthésique dilué ne contenant pas de conservateurs.
Lentilles intraoculaires
Aspects clés
- Positionnement. Une lentille intraoculaire est composée d'une optique (élément réfractif central) et d'une partie haptique qui entre en contact avec les structures oculaires telles que le sac capsulaire, le sillon ciliaire ou l'angle de la chambre antérieure, assurant ainsi un positionnement (centrage) optimal et stable de la partie optique. La chirurgie moderne de la cataracte préservant le sac capsulaire permet un positionnement idéal de la lentille intraoculaire dans le sac capsulaire. Cependant, des complications telles qu'une rupture de la capsule postérieure peuvent nécessiter un autre positionnement de lentilles intraoculaires. Si la lentille intraoculaire est positionnée en chambre postérieure (la partie haptique se trouve dans le sillon ciliaire), on parle de LIO CC; si elle est positionnée en chambre antérieure (la partie haptique se trouve dans l'angle de la chambre antérieure), on parle de LIO PC.
- Il existe de nombreux modèles de lentilles intraoculaires et de nouvelles lentilles sont constamment créées. Les lentilles peuvent être rigides ou flexibles. Pour l'implantation de lentilles intraoculaires rigides, la longueur de l'incision est supérieure au diamètre de la partie optique (environ 5 à 6,6 mm). Les lentilles intraoculaires flexibles peuvent être pliées à l'aide d'une pince ou placées dans un injecteur et implantées par une incision plus petite (environ 2,5 à 3 mm). La partie haptique est en polyméthacrylate de méthyle, en polypropylène (proline) ou en polyamide et peut se présenter sous forme de boucle ou de plaque. Dans les lentilles intraoculaires monolithiques, les parties haptique et optique sont constituées du même matériau et ne comportent pas de joints. Dans les lentilles intraoculaires composées de trois parties, les parties optique et haptique sont constituées de matériaux différents et sont nécessairement reliées entre elles. La partie optique peut avoir différentes tailles et formes. Des lentilles intraoculaires monofocales classiques, mais récemment des lentilles multifocales, offrant une meilleure vision, ont été développées.
- Les lentilles intraoculaires rigides sont entièrement fabriquées en PMMA. La composition du PMMA dépend du procédé de fabrication. Les lentilles intraoculaires fabriquées par injection et tournage sont en PMMA de haut poids moléculaire, tandis que celles fabriquées par moulage sont en PMMA de bas poids moléculaire. Les lentilles intraoculaires rigides modernes sont monolithiques, ce qui garantit leur stabilité et leur fixation maximales.
- Les lentilles intraoculaires flexibles sont fabriquées à partir des matériaux suivants:
- silicone - haptique sous forme de boucle incomplète (composée de 3 parties) ou de plaque (monolithique); provoque une opacification minimale de la capsule postérieure par rapport aux lentilles intraoculaires en PMMA;
- acrylique - composé de 1 ou 3 parties, peut être hydrophobe (teneur en eau < 1 %) ou hydrophile (teneur en eau 18-35 %), certaines lentilles intraoculaires en acrylique ne provoquent pas d'opacités de la capsule postérieure;
- hydrogel - similaire aux lentilles intraoculaires acryliques hydrophiles, avec une teneur élevée en eau (38 %) et peut être constitué de seulement 3 parties;
- Collamer - fabriqué à partir d'un mélange de collagène et d'hydrogel, développé récemment.