Diagnostic du syndrome galactorrhée-aménorrhée persistante

Si le diagnostic des formes typiques du syndrome persistant de galactorrhée-aménorrhée semble aujourd'hui assez simple, alors le diagnostic différentiel des formes « effacées », « incomplètes » des formes symptomatiques du syndrome persistant de galactorrhée-aménorrhée, ainsi que de divers syndromes cliniques mal définis et mal étudiés, dans lesquels la galactorrhée se développe dans le contexte de taux sériques normaux de prolactine et sa correction ne change pas l'évolution de la maladie sous-jacente et n'améliore pas l'état du patient, est très complexe.

L'examen de laboratoire et instrumental requis pour confirmer la présence d'un syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante comprend 4 étapes:

1. confirmation de la présence d’hyperprolactinémie par la détermination du taux sérique de prolactine;
2. exclusion des formes symptomatiques du syndrome persistant de galactorrhée-aménorrhée (détermination de l'état fonctionnel de la glande thyroïde, exclusion du syndrome de Stein-Leventhal, de l'insuffisance hépatique et rénale, des effets neuroréflexes et médicamenteux, etc.);
3. clarification de l'état de l'adénohypophyse et de l'hypothalamus (radiographie du crâne, tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique de la tête, avec contraste supplémentaire si nécessaire), angiographie carotidienne;
4. clarification de l'état de divers organes et systèmes dans le contexte d'une hyperprolactinémie chronique (détermination du taux de gonadotrophines, d'œstrogènes, de sulfate de DHEA, étude de l'état du métabolisme des glucides et des graisses, du système squelettique, etc.).

Lors de l'évaluation des taux de prolactine en cas d'écarts mineurs par rapport à la norme, il est conseillé de réaliser trois à cinq études pour éviter des conclusions erronées, car la manipulation même des prélèvements sanguins est souvent la cause d'une hyperprolactinémie modérée.

Un groupe spécifique devrait inclure les patientes présentant une galactorrhée malgré un cycle ovulatoire et menstruel normal, présentant des manifestations cliniques de syndrome asthénonévrotique, parfois associées à des éléments de cancérophobie, et vérifiant constamment l'absence d'écoulement mammaire et maintenant par réflexe la galactorrhée par autopalpation. Chez ces patientes, contrairement aux patientes présentant un syndrome galactorrhée-aménorrhée persistant avec un taux de prolactine élevé, la galactorrhée est le principal symptôme régulièrement présenté au médecin, associé à d'autres symptômes de nature neurasthénique. L'arrêt de l'autopalpation chez nombre de ces patientes permet d'éliminer la galactorrhée.

La détermination du taux de prolactine sérique a une valeur diagnostique, mais aussi différentielle. Une augmentation modérée est plus fréquente dans les formes « idiopathiques », et une augmentation significative du taux hormonal est observée dans les prolactinomes. Il est généralement admis qu'une prolactinémie supérieure à 200 µg/l indique de manière fiable la présence d'un prolactinome, même avec une selle turcique radiologiquement intacte. Pour détecter une hyperprolactinémie « latente » ou « transitoire », on utilise un dosage dynamique de la prolactine pendant la journée et à différentes phases du cycle menstruel. Une augmentation nocturne « exagérée » et hyperergique du taux de prolactine dépassant le maximum normal, ainsi qu'une hyperprolactinémie périovulatoire sont typiques.

Jusqu'à récemment, les spécialistes étaient intrigués par l'écart observé chez un certain nombre de patients entre des taux sériques de prolactine relativement élevés et les symptômes cliniques extrêmement peu visibles de l'hypertrophie de la glande surrénale (HG), associés à une résistance au traitement par agonistes dopaminergiques. Des études récentes visant à étudier les isoformes de la prolactine ont permis de répondre à cette question. Il s'est avéré que le pool total de prolactine immunoréactive comprend des formes de poids moléculaires différents. Chez les patients présentant les symptômes classiques de l'HG, une prolactine de poids moléculaire de 23 kDa est détectée dans le sérum sanguin par filtration sur gel, tandis que chez les femmes ne présentant pas le complexe symptomatique typique de galactorrhée-aménorrhée persistante, la forme prédominante (80 à 90 % du pool total) est la prolactine de poids moléculaire supérieur à 100 kDa (big-big-prolactine), qui présente une faible activité biologique (phénomène de macroprolactinémie). On suppose que l'origine de la prolactine de haut poids moléculaire est hétérogène. Cette forme de l'hormone pourrait résulter de l'agrégation de prolactine monomérique ou de son association avec d'autres protéines, comme l'immunoglobuline. Il est possible que la big-big-prolactine représente directement une immunoglobuline spécifique capable d'imiter la présence de prolactine dans les systèmes d'analyse immunochimique. La macroprolactinémie représente jusqu'à 20 % de tous les cas d'hyperprolactinémie.

Plusieurs tests ont été proposés pour étudier la sécrétion de prolactine en conditions de stimulation (par l'hormone de libération de la thyrotropine, la chlorpromazine, l'insuline, le sulpiride, le cérucal, la cimétidine, la dompéridone). Pour les micro- et macroprolactinomes, une diminution de la réponse aux effets stimulants est typique, directement corrélée chez la plupart des patients à la taille de l'adénome. Cependant, la probabilité d'une conclusion faussement positive ou faussement négative sur la forme de la maladie, basée sur les résultats des tests de stimulation chez chaque patient, peut atteindre 20 %.

Le niveau des autres hormones dans le syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante est assez typique: niveaux inchangés ou diminués de LH et de FSH avec une bonne réponse à la luliberine, niveaux diminués d'œstrogènes et de progestérone, niveaux augmentés de sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEA).

Aucune modification biochimique spécifique au syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante n'a été identifiée, malgré de nombreuses données expérimentales sur l'effet de la prolactine sur différents types de métabolisme. On observe souvent seulement des signes d'altération du métabolisme lipidique et une augmentation des taux d'AGNE et de triglycérides.

Les électrolytes sériques sont généralement normaux. L'ECG peut montrer des signes de dystrophie myocardique: onde T négative ou biphasique dans les dérivations thoraciques. L'hyperventilation, les tests orthostatiques et les tests de charge potassique ou à l'obsidienne révèlent la nature non coronarienne de ces troubles. L'hyperprolactinémie chronique non corrigée conduit au développement de l'ostéoporose. Le rôle principal dans la pathogenèse de l'ostéoporose dans le syndrome galactorrhée-aménorrhée persistant est attribué au ralentissement de la formation osseuse, confirmé par une diminution du taux d'ostéocalcine dans le sang.

Les patients atteints de ce syndrome présentent des taux sériques d'insuline élevés. Compte tenu de leur glycémie normale, on considère qu'ils présentent une certaine résistance à l'insuline.

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