Maladies septicémiques suppurées du post-partum - Traitement

La seule méthode radicale de traitement des complications tardives de la césarienne est la chirurgie. La prise en charge thérapeutique doit être individualisée, la nature de la composante chirurgicale étant déterminée par la forme de l'infection purulente-septique, et surtout par la présence ou l'absence de généralisation. La détection précoce d'une rupture secondaire des sutures utérines et l'utilisation de mesures préventives permettent d'espérer une issue favorable pour la patiente.

En l'absence d'infection généralisée, deux options de traitement chirurgical sont applicables:

• Option I - traitement chirurgical conservateur, dans lequel la composante chirurgicale est l'hystéroscopie;
• Option II - traitement chirurgical préservant les organes - application de sutures secondaires sur l'utérus.

Les deux premiers types de traitement chirurgical sont entrepris en l'absence de signes cliniques, échographiques et hystéroscopiques défavorables indiquant la propagation et la généralisation de l'infection (échec complet des sutures sur l'utérus, panmétrite, formation d'abcès); dans ce cas, la première option, c'est-à-dire l'hystéroscopie, est utilisée chez toutes les patientes, y compris avant l'application de sutures secondaires sur l'utérus comme préparation préopératoire adéquate.

• Option III - le traitement chirurgical radical est entrepris chez les patients en cas d'admission tardive avec une infection déjà généralisée, ainsi qu'en l'absence d'effet du traitement chirurgical conservateur et la détection de signes cliniques, échographiques et hystéroscopiques défavorables indiquant la progression de l'infection.

Le traitement chirurgical conservateur comprend l’hystéroscopie (composante chirurgicale du traitement) et le traitement médicamenteux.

L'hystéroscopie doit nécessairement commencer par le « lavage » du substrat pathologique (fibrine, pus) de la cavité utérine jusqu'à ce que les eaux soient claires avec un jet de liquide antiseptique froid, inclure l'élimination ciblée du tissu nécrotique, du matériel de suture, des restes de tissu placentaire et se terminer par l'insertion d'un tube en silicone à double lumière dans la cavité utérine pour une aspiration active ultérieure de la cavité utérine sur une période de 1 à 2 jours à l'aide de l'appareil OP-1.

Méthodologie

Afin de créer les conditions optimales de cicatrisation des sutures utérines, une sonde en silicone à double lumière de 11 mm de diamètre, munie d'une extrémité perforée, est insérée dans la cavité utérine et amenée jusqu'à son fond. La DPA est réalisée sous pression négative de 50 à 70 cm H2O et une solution de furaciline (1:5000) est introduite par la lumière étroite de la sonde à un débit de 20 gouttes/min. La DPA dure 24 à 48 heures, selon la gravité du processus. La seule contre-indication à cette méthode est la présence d'une rupture de suture utérine après une césarienne avec des signes de péritonite diffuse, nécessitant alors une intervention chirurgicale en urgence. Cette méthode de traitement local est pathogénique et vise principalement à:

• lavage actif et élimination mécanique du contenu infecté et toxique de la cavité utérine (fibrine, tissu nécrotique), ce qui conduit à une réduction significative de l'intoxication;
• arrêter la croissance ultérieure de l'invasion microbienne (effet hypothermique de la furaciline refroidie);
• augmentation de la motilité utérine;
• réduction du gonflement de l’organe affecté et des tissus environnants;
• Prévenir l'entrée de toxines et de micro-organismes dans les systèmes sanguin et lymphatique. Un drainage fiable du liquide de lavage et des lochies élimine le risque d'augmentation de la pression intra-utérine et de pénétration du contenu utérin dans la cavité abdominale.

Ainsi, en cas d'endométrite postopératoire après césarienne, une hystéroscopie thérapeutique et diagnostique doit être réalisée entre le 5e et le 7e jour. Un diagnostic précoce et des mesures préventives (hystéroscopie avec ablation du substrat pathologique, ligatures, lavage de la cavité utérine avec des solutions antiseptiques, aspiration et drainage actifs de la cavité utérine) augmentent les chances de guérison ou de chirurgie reconstructive en cas de suture incompétente de l'utérus après césarienne et contribuent à prévenir la généralisation de l'infection.

Outre l'hystéroscopie et le drainage par aspiration-lavage de la cavité utérine, un traitement médicamenteux est mis en œuvre. Ses composants sont:

1. Thérapie antibactérienne.

Pour le traitement de l'endométrite post-partum, la littérature recommande l'utilisation des médicaments suivants qui agissent sur les agents responsables les plus probables du processus inflammatoire.

Les médicaments suivants, ou leurs associations, sont utilisés pour lutter contre les principaux agents pathogènes. Ils doivent être administrés en peropératoire, c'est-à-dire pendant l'hystéroscopie (administration intraveineuse à dose unique maximale), et un traitement antibactérien doit être poursuivi pendant 5 jours après l'intervention:

• Associations de pénicillines et d'inhibiteurs de bêta-lactamases, comme l'amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin). Une dose unique d'Augmentin est de 1,2 g par voie intraveineuse, une dose quotidienne de 4,8 g, une dose de traitement de 24 g et une dose de 1,2 g par voie intraveineuse pendant l'hystéroscopie.
• céphalosporines de deuxième génération en association avec des nitroimidazoles et des aminosides, par exemple céfuroxime + métronidazole + gentamicine:
  • céfuroxime en dose unique de 0,75 g, dose quotidienne de 2,25 g, dose de traitement de 11,25 g;
  • metrogyl en dose unique de 0,5 g, dose quotidienne de 1,5 g, dose de traitement de 4,5 g;
  • gentamicine en dose unique de 0,08 g, dose quotidienne de 0,24 g, dose de traitement de 1,2 g;
  • 1,5 g de céfuroxime et 0,5 g de métrogyl sont administrés par voie intraveineuse pendant l'intervention chirurgicale;
• céphalosporines de première génération en association avec des nitroimidazoles et des aminosides, par exemple, céfazoline + métrogyl + gentamicine:
  • céfazoline en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g, dose de traitement de 15 g;
  • metrogyl en dose unique de 0,5 g, dose quotidienne de 1,5 g, dose de traitement de 4,5 g;
  • gentamicine en dose unique de 0,08 g, dose quotidienne de 0,24 g, dose de traitement de 1,2 g;
  • 2,0 g de céfazoline et 0,5 g de métrogyl sont administrés par voie intraveineuse en peropératoire.

Après la fin du traitement antibactérien, tous les patients doivent subir une correction de la biocénose avec des doses thérapeutiques de probiotiques: lactobactérine ou acylact (10 doses 3 fois) en association avec des stimulants de la croissance de la microflore intestinale normale (par exemple, hilak forte 40-60 gouttes 3 fois par jour) et des enzymes (festal, mezim forte 1-2 comprimés à chaque repas).

2. Thérapie par perfusion: le volume transfusionnel approprié est de 1 000 à 1 500 ml par jour, la durée du traitement étant individuelle (en moyenne 3 à 5 jours). Elle comprend:
   • cristalloïdes (solutions de glucose à 5 et 10 % et substituts), qui aident à restaurer les ressources énergétiques, ainsi que des correcteurs de l'équilibre électrolytique (solution isotonique de chlorure de sodium, solution de Ringer-Locke, lactasol, ionosteril);
   • colloïdes de substitution du plasma (rhéopolyglucine, hémodez, gélatinol, solutions stériles HAES à 6 et 10 %);
   • préparations protéiques (plasma frais congelé; solutions d'albumine à 5, 10 et 20 %);
   • L'utilisation de désagrégants (trental, curantil), ajoutés aux milieux de perfusion à raison de 10 ou 4 ml respectivement, contribue à améliorer les propriétés rhéologiques du sang.
3. Il est nécessaire d'utiliser des agents favorisant la contraction utérine en association avec des antispasmodiques (ocytocine 1 ml et no-shpa 2.0 par voie intramusculaire 2 fois par jour).
4. L’utilisation d’antihistaminiques en association avec des sédatifs est justifiée.
5. Il est conseillé d'utiliser des immunomodulateurs - thymaline ou T-activine, 10 mg par jour pendant 10 jours (100 mg par cure).
6. L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui ont également un effet analgésique et antiagrégant, est justifiée d'un point de vue pathogénique. Ces médicaments sont prescrits après l'arrêt des antibiotiques. Il est recommandé d'administrer 3 ml de diclofénac (Voltaren) par voie intramusculaire, une fois par jour ou tous les deux jours (soit 5 injections).
7. Il est conseillé de prescrire des médicaments qui accélèrent les processus réparateurs - actovegin 5-10 ml par voie intraveineuse ou solcoseryl 4-6 ml par voie intraveineuse par goutte-à-goutte, puis 4 ml par voie intramusculaire quotidiennement.

Les résultats du traitement sont évalués en fonction de la nature des changements de réaction thermique, des paramètres sanguins, du moment de l'involution utérine, de la nature des lochies, des données échographiques et de l'hystéroscopie de contrôle.

Si le traitement chirurgical conservateur est efficace, les paramètres cliniques et de laboratoire (température, nombre de leucocytes, protéines totales, taux de molécules moyennes) sont normalisés dans les 7 à 10 jours, l'involution utérine se produit et une dynamique positive est révélée par échographie.

Selon nos données, chez la plupart des femmes en travail, grâce à une stratégie chirurgicale conservatrice complète (hystéroscopie et traitement médicamenteux adéquat), la cicatrice utérine a cicatrisé par seconde intention. Lors d'une hystéroscopie de contrôle réalisée trois mois plus tard, un tissu jaune pâle (tissu de granulation) a été détecté dans la zone de l'isthme située derrière l'orifice interne, le long de la cicatrice chez 21,4 % des patientes. Ce tissu a été retiré à l'aide d'une pince à biopsie. Chez les autres patientes, l'endomètre correspondait à la phase sécrétoire; la cicatrice n'était pas visualisée. La fonction menstruelle a repris après trois à cinq mois.

Au cours des études de contrôle (échographie avec Doppler) menées après 6, 12 et 24 mois, aucun changement pathologique n'a été détecté.

Chez un certain nombre de patientes, généralement aux antécédents obstétricaux défavorables (perte ou traumatisme d'enfants lors de l'accouchement), malgré un processus isolé et une dynamique positive sous traitement chirurgical conservateur, des études de contrôle (données échographiques et hystéroscopies) ont néanmoins révélé la persistance d'un défaut important de la paroi utérine. Ce défaut, même en cas de cicatrisation prolongée par seconde intention et d'absence d'activation du processus (menstruations, etc.) et de sa généralisation, menaçait de provoquer une rupture utérine lors d'une grossesse ultérieure. Chez ce groupe de femmes en travail, nous avons utilisé la méthode de sutures secondaires utérines.

Indications d'utilisation de la technique: soulagement du processus inflammatoire aigu et présence d'une zone locale de nécrose dans le segment inférieur en l'absence de généralisation de l'infection, comme en témoignent les éléments suivants:

• après un traitement chirurgical conservateur, en même temps qu'une dynamique positive des paramètres cliniques et de laboratoire (diminution de la température à des valeurs normales ou subfébriles, amélioration des paramètres sanguins), une subinvolution persistante de l'utérus se produit, dont la taille dépasse de 4 à 6 cm la valeur correspondant à la période d'involution normale;
• lors de l'échographie, la cavité utérine reste dilatée, des signes de panmétrite locale sont révélés;
• Lors de l'hystéroscopie de contrôle, des signes d'endométrite arrêtée ou de ses phénomènes résiduels sont révélés, tandis que le défaut de la cicatrice sur l'utérus persiste.

Technique d'intervention chirurgicale

La cavité abdominale est ouverte par une incision répétée le long de l'ancienne cicatrice. Les adhérences abdominales et pelviennes sont nettement séparées, et la paroi postérieure de la vessie et le pli vésico-utérin sont séparés de la paroi antérieure de l'utérus. Afin de maximiser l'accessibilité de l'isthme, la vessie est largement séparée. Le tableau peropératoire se présente généralement comme suit: le corps de l'utérus est élargi entre 7 et 12 semaines de grossesse, parfois fusionné avec la paroi abdominale antérieure, de couleur normale, avec une couverture séreuse rose et une consistance molle. En règle générale, la suture postopératoire sur l'utérus est recouverte par la paroi postérieure de la vessie ou le pli vésico-utérin.

Après une séparation aiguë de la vessie, on découvre une suture présentant un défaut de taille très variable – de 1 à 3 cm. Les bords du défaut sont infiltrés, calleux, avec de nombreuses ligatures de catgut ou synthétiques et des détritus. Le myomètre le long de la suture est nécrotique. Aucune modification du myomètre et de la couverture séreuse au niveau du fundus et de la paroi postérieure de l'utérus n'est observée.

Les caractéristiques de la technique d'application de sutures secondaires sur l'utérus sont les suivantes:

• Mobilisation soigneuse de la paroi antérieure de l'utérus et de la paroi postérieure de la vessie.
• Excision nette de tous les tissus nécrotiques et destructeurs du segment inférieur (jusqu'aux zones inchangées du myomètre), élimination complète des restes de l'ancien matériel de suture.
• La pose de sutures secondaires sur l'utérus en une seule rangée, c'est-à-dire uniquement des sutures myomusculaires interrompues, est plus fiable. Cette méthode permet de fermer la plaie plus efficacement: les tissus sont alignés sans se déplacer; si un fil se rompt, les autres maintiennent les bords alignés de la plaie. La quantité de fil de suture utilisée est minime. La propagation des micro-organismes le long des sutures interrompues est également moins probable que le long d'une suture continue.
• Pour maintenir les tissus correspondants, des sutures verticales doivent être utilisées principalement. Les mêmes zones sont capturées des deux côtés de la plaie: l'aiguille est insérée en reculant de 1 à 1,5 cm du bord de la plaie, la distance optimale entre les sutures étant de 1 à 1,5 cm.
• La fermeture ultérieure de la zone de sutures secondaires est réalisée à l'aide de la paroi postérieure de la vessie ou du pli vésico-utérin, qui sont fixés à la couche séreuse de l'utérus au-dessus de la ligne de suture sur l'utérus avec des sutures séparées.
• Seuls des fils synthétiques résorbables (vicryl, monocryl, polysorb) sont utilisés comme matériel de suture.
• Pour prévenir le choc toxique bactérien et les complications ultérieures pendant l'intervention chirurgicale, tous les patients se voient prescrire les antibiotiques suivants en même temps:
  • ticarcilline/acide clavulanique (timentine) 3,1 g,

Ou

• • Céfotaxime (Claforan) 2 g ou céftazidime (Fortum) 2 g en association avec le métronidazole (Metrogyl) à la dose de 0,5 g

Ou

• • méropénème (meronem) à la dose de 1 g.
• L'opération se termine par une désinfection de la cavité pelvienne avec des solutions antiseptiques (dioxidine, chlorhexidine) et un drainage de la cavité utérine (un tube en silicone à double lumière y est inséré afin d'aspirer activement le contenu et de créer les conditions de cicatrisation de la plaie « sèche »).

En période postopératoire, le drainage actif de la cavité utérine se poursuit jusqu'à deux jours. Un traitement anti-inflammatoire complexe est administré pendant 10 à 14 jours afin de prévenir la progression de l'endométrite et d'améliorer les processus de réparation.

La thérapie antibactérienne comprend les médicaments suivants.

• combinaisons d'antibiotiques bêta-lactamines avec des inhibiteurs de bêta-lactamases - ticarcilline/acide clavulanique (timetin) en dose unique de 3,1, par jour - 12,4 g et en cure - 62 g;
• combinaisons de lincosamines et d'aminoglycosides, par exemple, lincomycine + gentamicine ou clindamycine + gentamicine:
  • lincomycine en dose unique de 0,6 g, dose quotidienne de 2,4 g, dose de traitement de 12 g;
  • clindamycine en dose unique de 0,15 g, dose quotidienne de 0,6 g, dose de traitement de 3 g;
  • gentamicine en dose unique de 0,08 g, dose quotidienne de 0,24 g, dose de traitement de 1,2 g;
• céphalosporines de troisième génération ou leurs associations avec des nitroimidazoles, par exemple céfotaxime (claforan) + métronidazole ou céftazidime (Fortum) + métronidazole: céfotaxime (claforan) en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g, dose de traitement de 15 g;
  • céftazidime (Fortum) en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g, dose de traitement de 15 g;
  • métronidazole (Metrogil) en dose unique de 0,5 g, dose quotidienne de 1,5 g, dose de traitement de 4,5 g;
• monothérapie avec des méropénèmes, par exemple;
  • méronème en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g, dose de traitement de 15 g.

Le traitement classique de l'endomyométrite après césarienne repose sur l'utilisation de clindamycine en association avec des aminosides (gentamicine ou tobramycine). Ce traitement cible à la fois les bactéries aérobies et anaérobies. On pense que les céphalosporines anti-anaérobies (céfoxitine, céfotétan) ainsi que les pénicillines semi-synthétiques (ticarcilline, pipéracilline, mezlocilline) peuvent être utilisées en monothérapie pour l'infection du post-partum.

Un traitement par perfusion d'un volume de 1 200 à 1 500 ml est réalisé pour corriger les troubles métaboliques et améliorer les conditions de réparation. Il est recommandé d'administrer des préparations protéiques, principalement du plasma frais congelé, à raison de 250 à 300 ml par jour ou tous les deux jours, ainsi que des colloïdes (400 ml) et des cristalloïdes à raison de 600 à 800 ml. Il est recommandé d'utiliser de l'amidon éthylé HAES-6 ou HAES-10 dans le cadre du traitement par perfusion. Pour normaliser la microcirculation, il est conseillé d'ajouter au milieu de perfusion des agents désagrégants (Trental, Curantil) et des médicaments accélérant les processus de réparation: Actovegin (5 à 10 ml par voie intraveineuse) ou Solcoseryl (4 à 6 ml par voie intraveineuse en goutte-à-goutte), puis 4 ml par voie intramusculaire quotidiennement.

La stimulation intestinale est réalisée par des méthodes physiologiques douces, par blocage péridural, correction de l'hypokaliémie et administration de métoclopramide (Cerucal, Reglan). En l'absence d'effet suffisant, l'utilisation de prosérine, de kalimine ou d'ubrétide est indiquée.

L'héparine, qui contribue à potentialiser l'action des antibiotiques, à améliorer les propriétés d'agrégation sanguine et les processus réparateurs, est administrée à une dose quotidienne moyenne de 10 000 unités (2,5 000 unités sous la peau de l'abdomen dans la région ombilicale).

Il est conseillé d'utiliser des agents utérotoniques en association avec des antispasmodiques (ocytocine 1 ml en association avec no-shpa 2.0 par voie intramusculaire 2 fois par jour).

Il est conseillé d'utiliser des immunomodulateurs (thymaline ou T-activine, 10 mg par jour pendant 10 jours, 100 mg par cure).

Après l'arrêt des antibiotiques et de l'héparine, il est conseillé d'utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est recommandé d'administrer 3 ml de diclofénac (Voltarène) par voie intramusculaire une fois par jour ou tous les deux jours (pour un cycle de 5 injections). Parallèlement, tous les patients bénéficient d'une correction de la biocénose, poursuivent l'administration intramusculaire d'Actovegin (Solcoseryl) et complètent le traitement par immunomodulateurs.

Si l'opération a été réalisée selon les indications strictes et que la technique de suture secondaire de l'utérus a été scrupuleusement respectée, aucune complication (même infection de la plaie) n'a été observée après la réintervention. Les patientes ont pu rentrer chez elles entre le 14e et le 16e jour. Lors des observations ultérieures à 6, 12 et 24 mois, aucun trouble menstruel n'a été constaté.

L'examen morphologique des tissus excisés de la suture postopératoire a révélé des signes d'inflammation locale associés à une nécrose limitée. L'inflammation était caractérisée par la présence d'une infiltration lymphoïde prononcée avec un mélange de leucocytes polynucléaires et de plasmocytes, de zones de tissu de granulation et de foyers de nécrose. Les leucocytes étaient localisés dans le stroma de manière diffuse et sous forme d'amas de tailles variables, en zone périvasculaire et périglandulaire. Les modifications de la paroi vasculaire étaient particulièrement marquées au niveau des capillaires. Les cellules épithéliales des cryptes ont gonflé, sont devenues plus grandes, comme arrondies, et sont apparues plus claires à la coloration. Les glandes stromales étaient comprimées en raison d'un œdème et d'une infiltration. Des modifications dystrophiques prononcées ont été observées au niveau de l'épithélium tégumentaire et glandulaire. Dans la couche musculaire, une infiltration inflammatoire le long des vaisseaux et leur thrombose ont été détectées.

Les patients ont pu sortir de l'hôpital entre le 14e et le 16e jour suivant la réintervention. Aucune complication n'a été observée.

Des examens répétés avec contrôle échographique et hystéroscopique ont été réalisés après 3, 6, 12 mois et 2 ans. Après 3 et 6 mois, l'échographie a clairement visualisé la cicatrice sans signe de déformation, et aucune modification de la cavité utérine ou du myomètre n'a été constatée.

Lors du contrôle hystéroscopique après 6 et 12 mois, la cicatrice est apparue comme un épaississement en forme de crête (jusqu'à 0,2-0,3 cm) au niveau de l'isthme, aux contours lisses. Après 2 ans, la cicatrice n'était plus visualisée ni par échographie ni par hystéroscopie. Aucun trouble menstruel n'a été détecté.

Une grossesse ultérieure est indésirable chez ces femmes. Cependant, dans notre pratique, nous avons recensé le cas d'une patiente présentant un défaut de contraception, qui est tombée enceinte trois mois après l'opération. L'accouchement s'est déroulé sans complications, sans signes cliniques et échographiques de rupture de la cicatrice. L'accouchement a eu lieu à la date habituelle par césarienne. Le post-partum s'est déroulé sans complications et la patiente a pu sortir de l'hôpital le neuvième jour.

Le traitement chirurgical des patientes atteintes de formes généralisées de maladies purulentes du post-partum repose sur l'ablation radicale du foyer purulent et son drainage adéquat. Il est conseillé de pratiquer l'opération en cas de rémission de l'inflammation purulente.

La préparation préopératoire dans de tels cas doit viser à corriger les troubles du métabolisme protéique et hydro-électrolytique, à améliorer le statut immunitaire, à stopper les manifestations exsudatives et infiltrantes de l'inflammation, à améliorer la microcirculation et à prévenir le choc bactérien. L'antibiothérapie est inappropriée pendant cette période, car le processus purulent est déjà chronique, le foyer d'inflammation purulente étant encapsulé (limité), ce qui ne permet pas d'atteindre l'objectif. De plus, selon nos données, les patients reçoivent à ce stade 2 à 3 cures d'antibiotiques. La durée de la préparation préopératoire est de 3 à 5 jours, en l'absence d'indications chirurgicales d'urgence (péritonite purulente diffuse, choc septique, risque de perforation d'abcès pelviens dans la vessie). Selon les données de recherche, grâce à cette préparation, 71,4 % des patients ont présenté une température normalisée, 28,6 % une température subfébrile, et 60,7 % une diminution du nombre de leucocytes et du taux de molécules moyennes. Des indicateurs plus stables reflétant la présence et la gravité du processus destructeur étaient une modification de la formule leucocytaire et du taux d'hémoglobine. Ainsi, 53,6 % des patients présentaient une modification de la formule leucocytaire gauche; 82,1 % des patients souffraient d'anémie modérée à sévère.

Plusieurs auteurs décrivent la possibilité de pratiquer une amputation sus-vaginale de l'utérus en cas d'incompétence de la suture utérine et de développement d'une péritonite après césarienne. Nous pensons que cette pratique en cas de processus purulent étendu est inadéquate, car les modifications purulentes-nécrotiques de l'isthme utérin, l'ischémie tissulaire et la thrombose septique persistante des vaisseaux du col de l'utérus sous le niveau d'amputation restent la principale source d'activation du processus purulent et d'un risque élevé de développement d'abcès du moignon et de la cavité pelvienne, de péritonite et de sepsis. Ceci a été confirmé par des études, où aucun cas de relaparotomie après extirpation de l'utérus n'a été identifié.

Les particularités de l'intervention chirurgicale dans ce sous-groupe de patients sont associées à un processus adhésif prononcé dans la cavité abdominale et la cavité pelvienne, à la présence d'abcès multiples, à des changements destructeurs prononcés dans l'utérus et les organes adjacents, le bassin, le paramètre, le tissu rétrovésical, la paroi de la vessie et l'intestin.

Le tableau morphologique de l'étude menée chez les patientes ayant subi une hystérectomie était caractérisé par la présence d'une nécrose étendue des sutures associée à des foyers de suppuration. Les foyers nécrotiques étaient localisés à la fois dans l'endomètre et le myomètre. L'endomètre était en phase de développement inverse, en régénération; dans certains cas, des zones de tissu décidual avec nécrose, des dépôts de fibrine et une infiltration inflammatoire mixte diffuse ont été observés. Cette dernière, le long des couches de tissu conjonctif intermusculaire et périvasculaire, s'étendait sur presque toute l'épaisseur du myomètre, diminuant vers la membrane séreuse. Une coloration selon Mallory a révélé une imprégnation hémorragique au niveau de la suture, des veines non contractées dans la zone de nécrose, de petits foyers de fibrose et de nombreuses artérioles thrombosées et thrombus dans les veinules autolysées.

Une zone nécrotique était présente au bord de la suture. La cicatrisation de la suture était plus lente que son développement. Les masses nécrotiques étaient localisées en foyers, ce qui empêchait leur résorption et leur cicatrisation. Les zones nécrotiques du myomètre étaient entourées de vaisseaux hyperémiques, thrombosés à divers endroits.

Des interventions radicales ont été réalisées chez 85,8 % des patients, et des interventions conservatrices d'organes dans 14,2 % des cas (à parts égales pour les fistules vésico-utérines et abdomino-utérines). Les caractéristiques de la technique chirurgicale sont décrites dans le chapitre consacré aux fistules génitales. Tous les patients ont reçu des antibiotiques en peropératoire.

En période postopératoire, dans tous les cas, un drainage par aspiration-lavage de la cavité pelvienne et des zones de destruction est réalisé par voie transvaginale, en introduisant le drainage par le dôme vaginal ouvert lors de l'extirpation de l'utérus ou par la plaie de colpotomie si celle-ci est préservée. La voie transvaginale permet un drainage à long terme sans risque de fistule, d'abcès ni de phlegmon de la paroi abdominale antérieure.

En cas d'abcès situés dans les espaces sous-hépatiques et sous-diaphragmatiques, un drainage supplémentaire est introduit par des contre-ouvertures dans les régions méso- et épigastriques.

Dans la période postopératoire, une thérapie intensive est effectuée selon le schéma décrit ci-dessus (à l'exception des médicaments utérotoniques).

L'efficacité de la technique chirurgicale développée a été confirmée par les résultats du traitement de nombreux patients. Ainsi, la période postopératoire n'a jamais été compliquée par une infection purulente généralisée (péritonite, septicémie), aucun processus suppuratif n'a été observé dans la cavité abdominale et la plaie postopératoire, aucune complication thromboembolique ni issue fatale n'a été observée.

Il convient de noter que les patientes présentant des complications tardives de césarienne et ayant subi une réopération présentaient un risque élevé de développer des maladies du système urinaire en raison d'une altération de l'écoulement de l'urine due à la compression des orifices urétéraux par des infiltrats du paramètre et du tissu paravésical, à la nécrose du tissu rétrovésical et à la destruction de la paroi de la vessie.