Diagnostic des maladies gynécologiques purulentes

Les indices sanguins périphériques reflètent le stade d'acuité du processus inflammatoire et la profondeur de l'intoxication. Ainsi, si, au stade de l'inflammation aiguë, les modifications caractéristiques sont une leucocytose (principalement due à des neutrophiles en bandelettes et jeunes) et une augmentation de la VS, lors de la rémission du processus inflammatoire, la première chose qui attire l'attention est une diminution du nombre d'érythrocytes et d'hémoglobine, une lymphopénie avec des indices de formule neutrophile normaux et une augmentation de la VS.

Les critères objectifs de laboratoire pour la gravité de l'intoxication sont considérés comme une combinaison d'indicateurs de laboratoire tels que la leucocytose, la VS, la quantité de protéines dans le sang et le niveau de molécules moyennes.

Une intoxication légère est typique des patients présentant un processus à court terme et des formes non compliquées, tandis qu'une intoxication sévère et modérée est typique des patients atteints de tumeurs dites conglomératées qui ont une évolution rémittente et nécessitent un traitement conservateur à long terme.

L’évolution clinique du processus purulent est largement déterminée par l’état du système immunitaire.

Presque tous les chercheurs pensent que les maladies inflammatoires aiguës des appendices utérins s'accompagnent d'un stress sur le système immunitaire du patient.

Les réactions immunitaires constituent le maillon le plus important de la pathogenèse de l'inflammation purulente, déterminant largement les caractéristiques individuelles de l'évolution et de l'issue de la maladie. Les auteurs estiment que l'inflammation purulente s'accompagne d'une restructuration complexe de l'homéostasie immunitaire, affectant presque tous les stades de différenciation et de prolifération des cellules immunocompétentes, et que 69,2 % des patients présentent une lymphopénie absolue et relative.

Les changements dans la formation d’anticorps dépendent de la gravité de l’inflammation, de sa durée et de son étiologie.

On affirme que lors d'une inflammation primaire aiguë, les changements les plus prononcés dans la teneur en Ig M sont observés et lors d'une exacerbation du processus chronique - Ig G. Un niveau accru d'Ig A est observé chez presque tous les patients.

Il est à noter que le changement dans la teneur en immunoglobulines dépend également de l'étiologie du processus: dans le processus septique, une augmentation de la quantité des trois types d'immunoglobulines est notée, tandis que dans le processus gonorrhéique, le niveau de seulement Ig A et Ig G diminue.

Ce n'est que dans les formes graves d'infection purulente-septique des organes génitaux internes qu'on observe une diminution de la concentration d'Ig G et une augmentation du taux d'Ig M, et le taux d'Ig G change de manière significative au cours de la maladie: lors d'une exacerbation de l'inflammation, il diminue, et lors du soulagement, il augmente.

On constate une déficience de l'ensemble du système immunitaire, qui se manifeste par des écarts par rapport à la norme de la plupart des facteurs, notamment une diminution du taux d'Ig A et d'Ig G. Dans ces cas, la plupart des indicateurs d'immunité n'atteignent pas la norme même après le traitement.

Dans les processus purulents à long terme accompagnés d'une intoxication sévère, nous avons noté une immunodépression, tandis qu'une diminution des Ig G était un facteur défavorable pronostique fiable indiquant le développement de complications.

Les facteurs de protection non spécifiques comprennent:

• phagocytose;
• système du complément;
• système bactéricide du lysozyme;
• protéine C-réactive;
• système interféron.

Dans les maladies inflammatoires aiguës, quel que soit le type d'agent pathogène, une forte suppression de l'activité phagocytaire des neutrophiles sanguins est observée.

Le degré de leur suppression dépend de la durée de la maladie et de l’activité du processus inflammatoire.

En cas d'inflammation purulente des appendices utérins, le nombre de leucocytes polymorphonucléaires et de monocytes dans le sang périphérique augmente, mais leur activité phagocytaire est considérablement réduite.

Il a été suggéré que les processus purulents altèrent la différenciation des cellules immunocompétentes, entraînant l'apparition dans le sang circulant de nombreuses populations fonctionnellement défectueuses et dépourvues d'activité phagocytaire.

Chez les patients présentant des formes sévères d'inflammation purulente, l'indice phagocytaire présentait des valeurs élevées chez 67,5 % des patients (de 75 à 100 %), ce qui indiquait une mobilisation maximale des défenses de l'organisme et un épuisement extrême des réserves. Le nombre de phagocytaires, quant à lui, était élevé et fluctuait de 11 à 43 %, reflétant une phagocytose incomplète. Chez 32,5 % des patients, l'activité phagocytaire des monocytes était extrêmement diminuée (l'indice phagocytaire était réduit de 46 à 28 %).

Le niveau de complexes immuns circulants (CIC) a été élevé chez presque tous les patients (93,6%) - de 100 à 420 unités avec une norme allant jusqu'à 100, et l'augmentation s'est produite en raison de CIC de tailles moyennes et petites, c'est-à-dire les plus pathogènes et indiquant une destruction cellulaire progressive.

Cependant, une forte diminution du niveau de CIC est un facteur pronostique défavorable qui indique de manière fiable le développement de complications dangereuses, en particulier la formation de fistules génitales.

Le complément est un système complexe de protéines sériques, composé de plusieurs composants, qui constitue également l'un des principaux facteurs de protection non spécifique. Chez l'adulte en bonne santé, le taux de complément est constant et varie en fonction de la gravité du processus inflammatoire.

Dans l'organisme entier, l'activation du complément se produit parallèlement à l'augmentation du taux d'enzymes antimicrobiennes dans le foyer inflammatoire. Dans la salpingite infectieuse aiguë, au plus fort du processus exsudatif, le système complémentaire est activé. Cette activation est également observée en cas d'exacerbation du processus inflammatoire dans les formations tubo-ovariennes purulentes, bien que dans ce cas, des fluctuations significatives du titre du complément soient parfois observées à différents stades de l'inflammation.

Le taux de complément dépend directement de la durée du processus: ainsi, chez les patients présentant une évolution aiguë du processus inflammatoire avec une durée de la maladie de 1 à 3 mois, le complément et ses composants, en particulier C-3, étaient significativement augmentés (de 100 à 150 unités). Chez les patients présentant un processus purulent d'une durée de 3 à 6 mois, l'indicateur de complément se situait dans la plage normale (compensation relative du processus ou transition de l'activité du système du complément à sa dépression).

Chez les patients présentant un processus purulent durant de 6 mois à 5 ans, une diminution significative de l'activité complémentaire du sérum sanguin a été notée (de 40 à 20 unités et moins) avec une norme de 78 unités, et l'indicateur était plus bas plus l'évolution de la maladie était longue.

Les processus adhésifs chroniques les plus sévères, notamment avec atteinte des organes voisins dans le processus inflammatoire, ainsi que les processus purulents récurrents et prolongés, se caractérisent par une insuffisance du système immunitaire dans son ensemble, se manifestant notamment par une diminution du titre du complément. Le chercheur estime que la correction des modifications des facteurs de réactivité non spécifiques chez ces patients est toujours difficile.

Parmi les indicateurs de l'immunité non spécifique, le lysozyme présente une sensibilité plus élevée, ce qui lui confère une valeur diagnostique importante. La salpingo-ovarite aiguë s'accompagne d'une diminution de l'activité lysozymique du sérum sanguin.

La protéine C-réactive (CRP) est absente du sérum sanguin des individus sains et est détectée chez les patients présentant des processus inflammatoires aigus accompagnés de modifications destructrices des tissus,

Il a été constaté que 96,1 % des patients atteints de maladies inflammatoires aiguës des organes pelviens présentent des taux élevés de protéine C-réactive.

Selon les données de recherche, la réaction à la CRP est toujours positive dans les abcès tubo-ovariens et peut être utilisée pour le diagnostic différentiel des maladies inflammatoires des appendices utérins, et la précision de cette méthode dépasse 98 %.

Selon nos données, tous les patients atteints de maladies inflammatoires purulentes des organes pelviens ont eu une réaction positive à la protéine C-réactive, et chez les patients atteints de formes non compliquées, la concentration en protéines ne dépassait pas ++, et lorsque des abcès se formaient au stade aigu, elle était ++, et plus souvent +++.

On pense que la concentration de protéine C-réactive est corrélée positivement au volume des lésions inflammatoires mesuré par échographie. Les auteurs jugent utile de déterminer cette concentration, notamment lors du diagnostic différentiel avec les maladies non inflammatoires, et recommandent de répéter l'étude au moins trois mois après le traitement.

De nombreux auteurs recommandent d’utiliser la CRP pour évaluer l’efficacité de l’antibiothérapie dans les maladies inflammatoires des organes génitaux.

Selon les données de recherche, après un traitement réussi, la concentration de CRP a significativement diminué au 3e ou 4e jour chez les patientes sans abcès tubo-ovarien et au 6e ou 8e jour chez les patientes présentant un abcès tubo-ovarien, pour atteindre des valeurs normales dans les deux groupes au 18e ou 21e jour. L'évolution de l'état clinique correspondait à celle du taux de CRP. Sur cette base, il a été conclu que la détermination du taux de CRP est plus fiable sur le plan diagnostique que la surveillance de la température corporelle et la détermination du taux de leucocytes et de la VS.

On estime que le taux de protéine C-réactive chez les patients présentant des processus inflammatoires aigus et bénéficiant d'un traitement antibactérien adéquat commence à diminuer dès le troisième jour de traitement et diminue significativement dès le sixième jour, ce qui reflète une réponse clinique au traitement plus rapide qu'avec d'autres méthodes, ce qui peut être utile pour établir un pronostic à court terme. La persistance des agents pathogènes et la chronicité du processus ont été caractérisées par une diminution initiale du taux de CRP de moins de 20 % par jour, suivie d'une stabilisation des indicateurs quantitatifs de CRP.

L'augmentation progressive des taux de CRP indiquait la généralisation de l'infection et la possibilité réelle d'une septicémie.

L'interféron est une protéine qui apparaît dans les tissus plusieurs heures après l'infection par un virus et empêche sa reproduction. L'effet interféronogène de certaines bactéries a également été établi.

Le statut interféron chez les patients atteints de maladies inflammatoires est caractérisé par une forte suppression de l'activité fonctionnelle des lymphocytes T, conduisant dans certains cas à une absence totale de leur capacité à produire de l'interféron gamma et à une suppression partielle de la liaison alpha du système interféron.

On pense que la flore bactérienne joue un rôle majeur dans le développement du déficit en interféron. Parallèlement, la présence de virus dans l'association bactéries-chlamydia stimule vraisemblablement la réponse immunitaire de l'organisme au stade initial, et une exposition prolongée à une infection bactérienne (sans virus) entraîne une diminution plus prononcée des taux d'interféron.

Le degré de suppression de la production d’interféron alpha et gamma indique la gravité de la maladie et la nécessité d’un traitement intensif.

Il existe des données contradictoires dans la littérature concernant l'évolution du taux du marqueur Ca-125 dans les maladies inflammatoires du petit bassin. Ainsi, chez les patients atteints de salpingite aiguë, les taux de Ca-125 dépassaient 7,5 unités, et chez les patients présentant des taux supérieurs à 16 unités, la salpingite purulente.

Une augmentation de la concentration de ce marqueur a été constatée, corrélée à la gravité de l'inflammation des appendices utérins, et à sa diminution au cours du traitement. D'autres n'ont pas constaté de modifications fiables du Ca-125 chez les patientes atteintes de maladies inflammatoires du petit bassin.

Un processus purulent prolongé s'accompagne toujours d'un dysfonctionnement de presque tous les organes, c'est-à-dire d'une défaillance multiviscérale. Cela concerne principalement les organes parenchymateux.

Le plus souvent, la fonction protéique du foie est altérée et un « syndrome urinaire isolé » apparaît, exprimé par une protéinurie, une leucocyturie et une cylindrurie, et constitue «... le début d'une atteinte rénale grave ».

La défaillance de plusieurs organes accompagne l’évolution de toutes les formes généralisées d’infection et l’issue du processus dépend du degré de sa gravité.

Ainsi, les maladies inflammatoires purulentes des organes pelviens sont des maladies polyétiologiques qui provoquent de graves perturbations du système d'homéostasie et des organes parenchymateux et nécessitent, outre une intervention chirurgicale, une thérapie pathogénique appropriée.

La principale méthode de diagnostic utilisée chez tous les patients présentant une inflammation purulente des organes pelviens est l'échographie.

La méthode est la plus efficace (teneur en informations jusqu'à 90%) dans les processus prononcés, lorsqu'il y a une formation assez importante, cependant, même les spécialistes expérimentés permettent un sous-diagnostic et le nombre de résultats faussement positifs atteint 34%.

La méthode était moins sensible dans l'endométrite (25 %), ainsi que dans la détermination de petites quantités de liquide purulent (moins de 20 ml) dans l'espace recto-utérin (33,3 %).

Chez les patientes atteintes de maladies inflammatoires des organes pelviens, l'échographie transvaginale présente des avantages par rapport à l'échographie transabdominale. Les données de l'échographie transvaginale (détermination du volume du pyosalpinx/pyovar et de la quantité de liquide libre dans la poche recto-utérine) sont corrélées positivement à la concentration de protéine C-réactive et à la VS. Les chercheurs recommandent l'utilisation obligatoire de cette méthode trois mois après un épisode aigu chez toutes les patientes.

La sensibilité de l'échographie chez les patientes atteintes de maladies inflammatoires aiguës des organes pelviens est très élevée: 94,4 %. Selon les chercheurs, la dilatation des trompes de Fallope est la constatation la plus fréquente (72,2 %). Des signes d'endosalpingite ont été observés chez 50 % des patientes et la présence de liquide dans la poche de Douglas chez 47,2 %. Les scientifiques estiment qu'un dépistage échographique rigoureux améliorera le diagnostic des maladies inflammatoires purulentes chez les patientes présentant des signes cliniques d'infection.

Les résultats de l'échocardiographie Doppler couleur sont décrits. Une diminution de l'index pulsatoire (IP) des artères utérines a été observée, corrélée positivement à la concentration de protéine C-réactive. Les valeurs de l'IP sont revenues à la normale après l'arrêt de l'infection. En cas d'infection chronique, l'IP est resté faible et n'a pas augmenté, malgré la rémission clinique.

Il convient de noter que le diagnostic différentiel des formations tumorales inflammatoires et des véritables tumeurs des appendices utérins est souvent difficile et que la précision dans la détermination de l'affiliation nosologique de la maladie est insuffisante même en utilisant l'échographie Doppler couleur.

Un certain nombre de chercheurs rapportent des similitudes dans les changements des paramètres de l'échographie Doppler couleur chez les patients atteints de maladies inflammatoires pelviennes et de tumeurs des appendices utérins.

L'échographie Doppler est considérée comme une méthode précise pour exclure les tumeurs malignes, mais dans les cas de différenciation avec les tumeurs inflammatoires, certaines erreurs peuvent survenir.

Actuellement, aucune méthode de recherche en obstétrique-gynécologie n'est aussi importante que l'échographie. Pour les patientes présentant des formes complexes d'inflammation, l'échographie est la méthode de recherche la plus accessible, la plus informative et la plus non invasive. Pour déterminer l'étendue du processus purulent et la profondeur de la destruction tissulaire, il est conseillé de combiner les techniques transabdominales et transvaginales et d'utiliser des modifications (contraste du rectum).

Chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente, l'examen échographique doit, si possible, être réalisé sur des appareils utilisant un capteur sectoriel et transvaginal en mode de visualisation bidimensionnelle et avec cartographie Doppler couleur, car la sensibilité et la précision du diagnostic sont considérablement augmentées.

Selon les données de recherche, si les conditions ci-dessus sont remplies, la précision de la méthode d'échographie dans l'évaluation des maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux internes est de 92%, des conditions de pré-perforation - 78%, des fistules purulentes - 74%.

D'autres méthodes de diagnostic modernes - la tomodensitométrie, l'IRM ou l'IRM (imagerie par résonance magnétique) - permettent avec une grande précision (90-100%) de différencier les tumeurs et les formations tumorales des ovaires, mais, malheureusement, ces méthodes ne sont pas toujours disponibles.

L'IRM est considérée comme une nouvelle technique non invasive prometteuse. La précision diagnostique de l'IRM chez les patients atteints de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux internes était de 96,4 %, sa sensibilité de 98,8 % et sa spécificité de 100 %. Selon l'auteur, les informations obtenues par IRM concordent bien avec les résultats des études échographiques et pathomorphologiques. L'utilisation de paramètres quantitatifs tels que l'intensité relative du signal (IS), le temps de relaxation (T2) et la densité protonique (PP) permet de déterminer vraisemblablement la nature de la maladie.

Selon les recherches, la valeur diagnostique de l'IRM pour l'évaluation des structures annexielles est de 87,5 %. Les auteurs considèrent cette méthode diagnostique comme un outil de second choix remplaçant la TDM.

Des données similaires sont fournies par MD'Erme et al. (1996), qui estiment que la précision diagnostique de l'IRM chez les patients présentant des formations tubo-ovariennes est de 86,9 %.

Efficacité de l'IRM chez les patientes atteintes de maladies inflammatoires aiguës des organes pelviens: sensibilité de 95 %, spécificité de 89 %, précision totale de 93 %. La valeur diagnostique de l'échographie transvaginale était respectivement de 81,78 % et 80 %. Les auteurs ont conclu que l'IRM permet un diagnostic différentiel plus précis que l'échographie transvaginale et, par conséquent, réduit le recours à la laparoscopie diagnostique.

La tomodensitométrie (TDM) est une méthode très efficace, mais en raison de sa disponibilité limitée, elle ne peut être utilisée que chez un nombre limité de patients les plus graves ou si le diagnostic n'est pas clair après un examen échographique.

On estime que les femmes en travail présentant des processus inflammatoires résistants à l'antibiothérapie doivent être examinées par scanner. Ainsi, chez les patientes atteintes de sepsis post-partum, le scanner a permis d'identifier des abcès tubo-ovariens dans 50 % des cas, une thrombose veineuse pelvienne dans 16,7 % des cas et une panmétrite dans 33,3 % des cas.

L'efficacité de la TDM dans la détection des fistules purulentes est de 95,2 %, et lors de la réalisation d'une fistulographie, le contenu informatif augmente à 100 %.

Certains auteurs soulignent la nécessité de rechercher de nouvelles méthodes de diagnostic différentiel des formations tubo-ovariennes inflammatoires.

Ces dernières années, les méthodes de diagnostic endoscopique ont été largement utilisées en gynécologie.

JPGeorge (1994) note que jusqu'au milieu des années 80, la laparoscopie était principalement une procédure diagnostique; actuellement, cette méthode permet diverses interventions chirurgicales en gynécologie, y compris l'hystérectomie.

L'examen laparoscopique permet de confirmer ou d'infirmer le diagnostic de maladie inflammatoire et d'identifier une pathologie concomitante des organes génitaux internes. La littérature fait état de traitements efficaces chez des patients présentant une inflammation purulente aiguë.

Cependant, la laparoscopie présente un certain nombre de contre-indications, notamment en cas d'adhérences étendues et de laparotomies répétées. Ainsi, JPGeorge (1994) décrit deux cas de traitement laparoscopique de patientes atteintes de pyosalpinx et d'abcès tubo-ovarien. En postopératoire, les deux patientes ont développé une occlusion intestinale partielle.

La disponibilité de méthodes diagnostiques hautement informatives telles que l'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM rend actuellement la laparoscopie diagnostique inappropriée, voire risquée. Nous utilisons cette méthode d'examen dans le cadre d'un traitement chirurgical après avoir examiné un patient présentant une inflammation purulente aiguë dont l'évolution ne dépasse pas trois semaines, c'est-à-dire présentant des adhérences lâches au niveau du petit bassin.

La laparoscopie est contre-indiquée chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente, car l'examen dans le cadre d'un processus purulent-infiltrant ne fournit aucune information supplémentaire et les tentatives de séparation des adhérences peuvent entraîner de graves complications peropératoires (lésion de l'intestin, de la vessie), nécessitant une laparotomie d'urgence et aggravant l'état déjà grave des patients.

En résumé, nous pouvons conclure qu'à l'heure actuelle, il n'existe pas de méthode de recherche unique qui nous permettrait de déterminer avec une grande certitude la nature inflammatoire de la lésion pelvienne, et seule une étude approfondie peut établir non seulement le fait d'une inflammation purulente, mais également déterminer la gravité et l'étendue des dommages aux tissus des organes génitaux et des organes adjacents, ainsi que choisir la tactique optimale pour la prise en charge d'un patient particulier.

La mise en œuvre peropératoire du plan chirurgical après un examen complet des patients à l'aide de méthodes modernes non invasives a été possible chez 92,4 % des femmes présentant des formes compliquées d'inflammation purulente.

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