Diagnostic de la pancréatite chronique

Le diagnostic précoce de la pancréatite repose sur l'utilisation complexe de méthodes de recherche en laboratoire et instrumentales à la fois pendant une crise douloureuse et lors d'une observation plus approfondie afin de clarifier l'étiologie, le stade de la maladie, les caractéristiques morphologiques de l'organe, l'état du système canalaire, le degré de perturbation de la fonction sécrétoire externe et interne, le diagnostic des complications, l'évaluation de l'état des organes digestifs adjacents et le choix de tactiques de traitement efficaces.

Anamnèse

L'anamnèse comprend une analyse des caractéristiques de développement de l'enfant à différentes périodes de la vie, de son état nutritionnel, de son hérédité et du moment d'apparition des premiers symptômes de la maladie.

Examen physique

Il est nécessaire d’évaluer l’état trophique du patient, les symptômes cliniques de la maladie et la nature des selles.

Recherche en laboratoire

• Biochimie sanguine:
  • activité de l'amylase, de la lipase, de la trypsine dans le sérum sanguin;
  • teneur en créatinine, urée, glucose et calcium;
  • activité des transaminases, de la phosphatase alcaline, de la y-glutamyl transpeptidase, concentration des protéines de phase aiguë;
  • teneur en insuline, peptide C, glucagon.
• Test sanguin clinique.
• Analyse clinique des urines (activité amylase, lipase, glucose).

Une augmentation des concentrations d'amylase, de lipase, de trypsine et de leurs inhibiteurs dans le sérum sanguin, ainsi que dans les urines, reflète l'activité du processus inflammatoire du pancréas et indique une pancréatite. L'amylase fait partie des enzymes indicatrices. Le taux d'amylase chez les enfants en bonne santé est constant. L'indicateur d'activité amylasique est maintenu par l'élimination rénale et extrarénale de l'enzyme; il ne dépend pratiquement pas du fonctionnement des autres organes producteurs d'enzymes. La détermination de l'activité amylasique dans les urines est un test de dépistage informatif et pratique des maladies pancréatiques. Une augmentation prolongée de l'activité amylasique dans les urines, même avec une concentration enzymatique sanguine normale, peut indiquer une évolution compliquée de la pancréatite chronique ou la formation d'un faux kyste. En cas de pancréatite aiguë, la teneur en amylase dans le sang et les urines est multipliée par 10 ou plus. La fréquence de détection de l'hyperfermentémie dépend du stade de la maladie et du moment de l'hospitalisation du patient. L'étude des isoenzymes de l'amylase est instructive, notamment lorsque l'activité amylasique totale est normale.

Une activité enzymatique normale ou légèrement augmentée dans le sang et l'urine des patients n'exclut pas un processus chronique au niveau du pancréas. Dans ce cas, des tests de provocation sont utilisés pour diagnostiquer une pancréatite chronique: l'activité des enzymes sériques est examinée à jeun et après stimulation. Une hyperfermentémie (« phénomène d'évasion ») après l'introduction de substances irritantes peut indiquer un processus pathologique dans la glande ou une obstruction à l'écoulement du suc pancréatique. Le contenu diagnostique élevé de l'étude de l'activité de l'élastase dans le sang a été démontré, augmentant plus tôt et persistant plus longtemps que les modifications de l'activité des autres enzymes pancréatiques.

L'insuffisance pancréatique exocrine se caractérise par une augmentation de la graisse neutre (stéatorrhée) et des fibres musculaires non digérées (créatorrhée) à l'examen microscopique d'un frottis fécal. Dans les cas légers d'atteinte pancréatique, le coprogramme peut ne pas être modifié.

Actuellement, le dosage de l'élastase-1 fécale est largement utilisé et fait partie des méthodes standard d'examen du pancréas. L'élastase-1 n'est pas détruite lors du transit intestinal et cet indicateur n'est pas affecté par la prise d'enzymes pancréatiques. Le dosage immunoenzymatique pour le diagnostic de l'élastase-1 est plus informatif, hautement spécifique (93 %) et permet d'évaluer le degré d'altération de la fonction exocrine. La teneur en élastase-1 est normalement de 200 à 550 μg/g de selles, et de 100 à 200 μg/g en cas d'insuffisance exocrine modérée. En cas d'insuffisance exocrine sévère, elle est inférieure à 100 μg/g.

Méthodes fonctionnelles d'examen du pancréas

Le rôle principal dans l'étude de l'état de la glande appartient aux méthodes fonctionnelles, utilisant le plus souvent des tests directs pour évaluer la sécrétion externe. Les méthodes directes d'étude de la sécrétion pancréatique consistent à déterminer la concentration d'enzymes pancréatiques, de bicarbonates dans la sécrétion duodénale ou le suc pancréatique dans des conditions basales (à jeun) et après l'administration de divers stimulants, ce qui permet d'évaluer la capacité de réserve de l'organe.

L'image la plus complète de l'activité exocrine du pancréas est obtenue par l'analyse des hormones intestinales (stimulants de sécrétion): sécrétine (1 U/kg) et pancréozymine (1 U/kg). Le test sécrétine-pancréozymine est la référence pour le diagnostic des pathologies pancréatiques et est indispensable pour confirmer le diagnostic de pancréatite chronique.

Les troubles de la fonction sécrétoire peuvent être caractérisés par 3 types pathologiques de sécrétion pancréatique:

• Type hypersécrétoire: augmentation de la concentration des enzymes pancréatiques avec un volume de sécrétion et une teneur en bicarbonate normaux ou augmentés. Survient lors d'une exacerbation de pancréatite et reflète les modifications inflammatoires superficielles initiales du pancréas associées à un hyperfonctionnement des cellules acineuses.
• Type hyposécrétoire: diminution de l'activité enzymatique sur fond de volume normal ou réduit de sucs et de bicarbonates, indiquant une insuffisance qualitative de la sécrétion pancréatique. Fréquente en cas de pancréatite chronique, avec modifications fibreuses de l'organe.
• Type obstructif: diminution de la quantité de suc pancréatique, quelle que soit sa teneur en enzymes et en bicarbonates. Ce type de sécrétion survient en cas d'obstruction des canaux pancréatiques (papillite sténosante, duodénite, spasme du sphincter d'Oddi, lithiase biliaire, obstruction de l'ampoule de Vater, anomalies canalaires, etc.).

Les deux premiers types peuvent être considérés comme transitoires, reflétant différents stades de progression des modifications inflammatoires de la glande. Chez l'enfant, on observe plus souvent une altération de la fonction de synthèse enzymatique du pancréas; une diminution de la teneur en bicarbonates et de la sécrétion n'est observée qu'en cas d'insuffisance pancréatique sévère.

Tous les types pathologiques de sécrétion répertoriés reflètent des degrés variables de changements fonctionnels et morphologiques dans le pancréas, ce qui garantit une approche différenciée du traitement.

Une méthode indirecte d'étude de la sécrétion pancréatique, comprenant la détermination de l'activité des enzymes pancréatiques dans le suc duodénal après stimulation alimentaire (test de Lund) et avec l'introduction d'irritants pancréatiques par voie orale, n'est pas devenue répandue dans la pratique pédiatrique en raison de la faible sensibilité de la technique et de la complexité de l'évaluation des produits d'hydrolyse finaux.

Recherche instrumentale

Les méthodes instrumentales d'examen du pancréas comprennent l'échographie transabdominale, l'échographie endoscopique, la tomodensitométrie, l'IRM et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. La radiographie simple de la cavité abdominale (diagnostic des calcifications dans la projection du pancréas) et l'examen radiologique du tractus gastro-intestinal supérieur, une des étapes de l'évaluation des relations anatomiques et topographiques des organes du complexe gastroduodénocholédo-pancréatique, n'ont pas perdu de leur importance.

L'échographie du pancréas est la principale méthode de diagnostic des modifications morphologiques de la glande. Elle permet d'établir des modifications de taille, d'échodensité, la présence de formations hypo- et hyperéchogènes, et l'état du système canalaire. En cas de pancréatite chronique récurrente, le contour de la glande est souvent irrégulier, le parenchyme est compacté et présente des zones hyperéchogènes (fibrose ou microcalcinose). Des kystes sont souvent diagnostiqués. Des échographies répétées permettent d'évaluer l'efficacité du traitement, de détecter les complications et de déterminer le pronostic. La sémiotique échographique de la pancréatite dépend de la gravité et du stade du processus pathologique.

Une nouvelle méthode d'évaluation qualitative de la structure morphologique du pancréas utilisant la charge physiologique a été développée (brevet n° 2163464, 2001). À cette fin, le rapport entre la somme des tailles de la glande après un repas et la somme de ces indicateurs à jeun est calculé. Une augmentation de la somme des tailles linéaires du pancréas de moins de 5 % après un petit-déjeuner standard indique une forte probabilité de pancréatite chronique. Une augmentation de 6 à 15 % de la taille du pancréas indique une pancréatite réactionnelle. Un rapport supérieur à 16 % indique une réaction postprandiale normale du pancréas.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique étudie en détail le système canalaire pancréatique et les voies biliaires. La cholangiopancréatographie permet d'observer diverses anomalies du développement des canaux de la glande, des contours irréguliers tels que sténoses et dilatations, un retard de contraste ou une accélération de la vidange des canaux, des dépôts de calcium à l'intérieur des canaux et une calcification du parenchyme pancréatique. Les modifications des voies biliaires sont également diagnostiquées.

L'échographie endoscopique permet d'examiner le duodénum pour détecter des érosions, des ulcères ou des diverticules, la zone de l'ampoule de Vater pour diagnostiquer une papillite et d'évaluer l'état des voies biliaires et pancréatiques.

Les principales indications de la tomodensitométrie et de la cholangiopancréatographie par résonance magnétique sont la pancréatite chronique compliquée et la suspicion de processus volumétrique dans le pancréas et les organes digestifs adjacents.

Diagnostic différentiel

Une étape nécessaire et complexe du diagnostic de pancréatite chronique chez l'enfant consiste à exclure un certain nombre de maladies présentant des symptômes similaires: mucoviscidose, lésions érosives et ulcéreuses de l'estomac et du duodénum, maladies des voies biliaires (lithiase biliaire, angiocholite, anomalies du développement). Le diagnostic différentiel avec les maladies de l'intestin grêle et les syndromes de malabsorption sévères (maladie cœliaque, déficit en disaccharidase, entérite chronique, etc.) est difficile. Le suivi rigoureux du protocole diagnostique permet d'établir un diagnostic définitif confirmant la pathologie du pancréas. La pancréatite chronique se caractérise par un syndrome douloureux, une insuffisance exocrine, un processus inflammatoire-dystrophique (tests positifs à l'amylase, à l'élastase et autres) et des modifications de la structure du pancréas (échographie, scanner, cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, etc.).

Diagnostic différentiel de la dyspancréatite, de la pancréatite réactive et de la pancréatite chronique

Signe	Dyspancréatisme	Pancréatite réactive	Pancréatite chronique
Définition	Dysfonctionnement réversible sans modifications morphologiques	OP interstitielle dans le contexte de maladies gastroduodénales ou biliaires	Processus inflammatoire-dégénératif avec développement d'une fibrose et d'une insuffisance exocrine
Douleur	Instable, renversé	Intense, au-dessus du nombril et à gauche, irradiant vers la gauche et vers l'arrière	Réapparition de la douleur ou douleur légère et persistante
Douleur	Épigastre, hypochondre, point Mayo-Robson	Zones: Shoffara, Guber-gritsa; Points: Kacha, Mayo-Robson	Zones: Chauffard, Gubergrits; points de Kach, Mayo-Robson
Troubles dyspeptiques	Nausées, flatulences, éructations	Nausées, vomissements, flatulences, parfois diarrhée de courte durée	Polyfécales, selles molles et brillantes, alternance parfois de diarrhée et de constipation
Coprogramme	Norme	Stéatorrhée normale ou intermittente	Stéatorrhée avec graisse neutre, moins souvent avec créatorrhée
Amylase sanguine et urinaire	Élevé de façon inconstante	Augmenté	Peut être élevé ou normal
Ultrason	Hypertrophie de certaines parties du pancréas (peut être normale)	Pancréas élargi, contours flous, échogénicité diminuée	Hyperéchogénicité du pancréas, modifications de forme, de taille, de contours, dilatation du canal de Wirsung
EGDS	Signes de duodénite, papillite	Signes de duodénite, papillite	Il existe des options possibles

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

En cas de pancréatite chronique sévère, de douleurs abdominales persistantes ou de complications, une consultation avec un chirurgien pédiatrique ou un endocrinologue est indiquée. La présence d'un processus volumétrique dans la glande nécessite une consultation avec un oncologue pédiatrique. Pour confirmer le caractère héréditaire de la pancréatite, il est recommandé de consulter un généticien.

En cas de maladies concomitantes d'autres organes et systèmes, une consultation avec des médecins des spécialités concernées (pneumologue, endocrinologue, néphrologue, neurologue, etc.) est nécessaire.

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