Neurosyphilis

La neurosyphilis est une forme de syphilis, une maladie infectieuse causée par la bactérie Treponema pallidum. Cette forme se caractérise par des lésions du système nerveux causées par la bactérie et peut se développer à n'importe quel stade de la maladie. Elle peut se manifester de diverses manières, notamment par une méningite, des lésions de la moelle épinière et du cerveau, ainsi que des lésions nerveuses.

L'infection évolue en plusieurs stades, commençant par la syphilis primaire, caractérisée par l'apparition d'un ulcère dur et indolore au point d'entrée de la bactérie. La syphilis secondaire peut se manifester par une éruption cutanée, des lésions des muqueuses et d'autres symptômes. En l'absence de traitement, la syphilis peut évoluer vers un stade latent pouvant conduire à une syphilis tertiaire avec lésions du cœur, des vaisseaux sanguins, des yeux, des os et du système nerveux, pouvant aller jusqu'au développement d'une neurosyphilis. [ 1 ]

Les symptômes de la neurosyphilis peuvent être légers ou graves et inclure maux de tête, vertiges, troubles du comportement, paralysie, faiblesse des membres, troubles visuels, troubles de la mémoire et de la coordination, et troubles mentaux. Le diagnostic de la neurosyphilis comprend l'analyse du liquide céphalorachidien, des tests sérologiques pour la syphilis et un examen neurologique.

Le traitement de la neurosyphilis comprend généralement des antibiotiques, principalement de la pénicilline intraveineuse, pendant plusieurs semaines. Un dépistage et un traitement précoces de la syphilis peuvent prévenir le développement de la neurosyphilis et d'autres conséquences graves de la maladie.

Épidémiologie

Avant l'avènement des antibiotiques, la neurosyphilis était fréquente, touchant 25 à 35 % des patients atteints de syphilis. Elle est désormais plus fréquente chez les patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), en particulier ceux qui ne sont pas traités, qui présentent un faible taux de CD4+ ou des taux détectables d'ARN du VIH. Malgré cela, les formes précoces de neurosyphilis sont plus fréquentes que les formes plus tardives. Les comportements sexuels à risque rendent les personnes vulnérables à la syphilis et au VIH. Ainsi, la neurosyphilis est plus fréquente chez les personnes qui présentent également un risque élevé de VIH. [ 2 ], [ 3 ]

Le risque de neurosyphilis est 2 à 3 fois plus élevé chez les Blancs que chez les Noirs et 2 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

Dans certaines régions d’Afrique, l’incidence peut être d’environ 2 300 cas pour 100 000 habitants. [ 4 ]

Pathogénèse

La pathogénèse de la neurosyphilis comprend plusieurs étapes clés, de l'invasion de la bactérie Treponema pallidum dans l'organisme au développement de lésions neurologiques. Voici les principaux aspects de la pathogénèse de la neurosyphilis:

Invasion de Treponema pallidum

• Entrée par les muqueuses ou la peau: Le contact primaire avec la bactérie se produit généralement par microtraumatisme sur les muqueuses ou la peau lors d'un contact sexuel.
• Propagation dans le corps: Une fois envahi, T. Pallidum se propage rapidement dans la circulation sanguine et le système lymphatique, lui permettant d'atteindre le système nerveux central (SNC). [ 5 ]

Pénétration du SNC

• Pénétration précoce: T. Pallidum est capable de pénétrer le SNC au début de l’infection, ce qui peut conduire à une neurosyphilis asymptomatique ou à des formes précoces de neurosyphilis symptomatique. [ 6 ]
• Contournement du système immunitaire: La bactérie possède des mécanismes uniques qui lui permettent d’éviter la réponse immunitaire de l’hôte, ce qui favorise sa survie et sa multiplication dans le SNC.

Réponse inflammatoire

• Réponse immunitaire: L’infiltration du SNC par T. Pallidum induit une réponse immunitaire caractérisée par une inflammation des membranes cérébrales, des vaisseaux cérébraux et du parenchyme cérébral.
• Formation de gencives: Dans les stades avancés de la neurosyphilis, une formation de gencives, des nodules granulomateux pouvant entraîner une destruction des tissus et un dysfonctionnement du SNC, peut survenir.

Lésions du système nerveux central

• Neurosyphilis méningovasculaire: l’inflammation des vaisseaux sanguins du cerveau peut entraîner une ischémie et des accidents vasculaires cérébraux.
• Neurosyphilis parenchymateuse (paralysie progressive et tabès dorsal): les lésions directes du tissu nerveux par les bactéries et la réponse inflammatoire entraînent une dégénérescence des cellules nerveuses, des modifications du parenchyme cérébral et de la moelle épinière.
• Neurodégénérescence: L’inflammation chronique et les lésions du tissu nerveux peuvent entraîner des changements neurodégénératifs similaires à ceux des maladies neurodégénératives.

L'impact du VIH

• Pathogénèse accélérée: la neurosyphilis peut progresser plus rapidement chez les patients infectés par le VIH en raison de défenses immunitaires réduites, ce qui augmente le risque de développer une maladie grave.

La pathogénèse de la neurosyphilis est complexe et implique une interaction entre l'agent pathogène, le système immunitaire de l'hôte et le système neurologique. Un traitement efficace nécessite un dépistage précoce et une antibiothérapie adéquate afin de prévenir d'autres lésions du SNC.

Symptômes ng neurosyphilis

La neurosyphilis est classée en syphilis précoce et tardive. Le liquide céphalorachidien (LCR), les membranes cérébrales et les structures vasculaires sont touchés aux stades précoces de la neurosyphilis, et aux stades avancés; le tissu cérébral et le parenchyme médullaire sont également touchés. La neurosyphilis peut donc se manifester par des symptômes variés.

La neurosyphilis peut se manifester par divers symptômes selon le stade de la maladie. Voici quelques symptômes typiques, issus de recherches récentes:

1. Symptômes neurologiques:

   • Mal de tête.
   • Acouphènes (bourdonnements d'oreilles).
   • Déficience visuelle.
   • Ataxie (altération de la coordination des mouvements).
   • Faiblesse des jambes.
   • Incontinence anale (Chang et al., 2011).

2. Symptômes psychiatriques et cognitifs:

   • Changements de personnalité.
   • Délires paranoïaques.
   • Hallucinations auditives et visuelles.
   • Troubles de la mémoire et des capacités de pensée abstraite (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Les symptômes de la neurosyphilis tardive peuvent inclure la démence, le tabès dorsal (lésions des colonnes postérieures de la moelle épinière), la paralysie générale, l’ataxie sensorielle ou le dysfonctionnement intestinal/vésical (Marra, 2009).

Les méthodes diagnostiques spécifiques comprennent les tests sérologiques (tests RPR et TPPA) et l'analyse du liquide céphalorachidien (LCR) pour confirmer le diagnostic de neurosyphilis. Le traitement repose généralement sur des antibiotiques tels que la benzylpénicilline, qui peuvent être efficaces dans environ 75 % des cas (Chang et al., 2011).

Il est important de noter que la neurosyphilis peut imiter de nombreux troubles psychiatriques et doit être considérée comme un diagnostic possible chez les patients présentant des symptômes psychiatriques inattendus, en particulier un déclin cognitif rapidement progressif (Sobhan et al., 2004).

Lénine souffrait de neurosyphilis

Les informations sur la santé des personnages historiques, dont Vladimir Lénine, reposent souvent sur des anecdotes, des conjectures et des spéculations. La question de savoir si Lénine souffrait de neurosyphilis fait débat parmi les historiens et les professionnels de la santé. Certaines sources affirment que Lénine présentait des symptômes pouvant indiquer la présence de neurosyphilis, notamment de graves problèmes de santé au cours des dernières années de sa vie, tels que plusieurs accidents vasculaires cérébraux et une paralysie partielle.

Cependant, les preuves sont rares, et de nombreux chercheurs contestent cette théorie, suggérant d'autres causes à ses problèmes médicaux, notamment un possible empoisonnement, des maladies génétiques ou d'autres affections neurologiques. Aucun document médical officiel ni preuve concluante ne vient étayer le diagnostic de neurosyphilis posé par Lénine, et la plupart des informations disponibles reposent sur des informations médicales limitées et des analyses post-mortem de son état de santé.

Il est important de noter que les diagnostics médicaux concernant des personnages historiques doivent être considérés avec prudence, surtout lorsqu'ils reposent sur des données limitées et ne sont pas étayés par des dossiers médicaux fiables. Par conséquent, toute allégation concernant les maladies de Lénine, y compris la neurosyphilis, doit être considérée comme hypothétique et non confirmée de manière concluante.

Étapes

La syphilis non traitée se développe en quatre stades: primaire, secondaire, latent et tertiaire. La syphilis primaire se caractérise par un ulcère syphilitique indolore typique, appelé chancre, qui apparaît au site d'inoculation après une période d'incubation de 2 à 3 semaines. La syphilis secondaire apparaît des semaines ou des mois plus tard chez près de 25 % des patients non traités, et des adénopathies, des troubles gastro-intestinaux et des modifications du système nerveux central sont observés. À la fin de la période de latence, la syphilis tertiaire se développe chez 25 % des patients non traités. La syphilis tertiaire apparaît 1 à 30 ans après la primo-infection. Cette maladie inflammatoire évolue lentement vers la neurosyphilis ou la syphilis gommose. [7 ], [8 ]

Les stades de la neurosyphilis sont étroitement liés aux stades généraux de la syphilis, car elle peut se développer à n'importe lequel de ces stades si l'infection à Treponema pallidum pénètre dans le système nerveux central. Voici une brève description des stades de la syphilis et des manifestations neurologiques potentielles qui leur sont associées:

Syphilis primaire

À ce stade, un ulcère dur et indolore (chancre) se forme au point d'entrée de la bactérie. Dans de rares cas, la syphilis primaire peut s'accompagner d'une méningite, une forme précoce de neurosyphilis. [ 9 ]

Syphilis secondaire

Ce stade se caractérise par une éruption cutanée étendue, des lésions muqueuses et une adénopathie. À ce stade, la neurosyphilis peut se manifester par une méningite, une neurosyphilis méningovasculaire et des signes précoces de neurosyphilis parenchymateuse, tels qu'un léger déficit cognitif ou des modifications du comportement.

Syphilis latente

À ce stade, l'infection ne se manifeste pas cliniquement, mais la bactérie reste présente dans l'organisme. La neurosyphilis peut néanmoins se développer à ce stade, souvent sans symptômes évidents, ce qui rend son diagnostic difficile sans tests spécifiques.

Syphilis tertiaire

Il s'agit d'un stade tardif de la maladie qui peut se développer de nombreuses années après l'infection initiale. À ce stade, la neurosyphilis peut se manifester par une neurosyphilis gommeuse, une paralysie progressive (paralysie de General) et un tabès dorsal.

Il est important de noter que la neurosyphilis peut se développer à n'importe quel stade de la syphilis et ne suit pas toujours l'ordre progressif des stades de la maladie. Un diagnostic et un traitement précoces de la syphilis sont essentiels pour prévenir le développement de la neurosyphilis et d'autres complications graves.

Formes

La neurosyphilis peut se manifester sous différentes formes, selon les parties du système nerveux touchées et l'étendue de la maladie. Voici les principales formes de neurosyphilis:

1. Neurosyphilis asymptomatique.

• Il s’agit de la forme la plus courante, survenant avant le développement de la syphilis symptomatique.
• Les patients ne savent pas qu’ils sont touchés et ne présentent aucun signe de maladie neurologique.
• Elle est définie par la présence d’anomalies du liquide céphalo-rachidien chez un patient présentant des signes sérologiques de syphilis mais sans symptômes neurologiques.
• Avant l’avènement de la pénicilline, le diagnostic de VNS était important pour prédire le pronostic et les résultats des patients en ce qui concerne les séquelles neurologiques de la syphilis.

2. Neurosyphilis méningovasculaire

La neurosyphilis méningovasculaire est une forme rare de neurosyphilis précoce qui provoque une artérite infectieuse et un infarctus ischémique. Cette affection peut se manifester chez des patients jeunes présentant peu d'hémorragies cérébrales, en particulier chez les patients infectés par le VIH (Sekikawa et Hongo, 2023). Le diagnostic de neurosyphilis méningovasculaire repose sur les signes cliniques et l'analyse du sang et du liquide céphalorachidien. L'angiographie par résonance magnétique peut révéler des irrégularités de l'artère basilaire, caractéristiques de cette affection (Gállego et al., 1994).

Français Il est intéressant de noter que l'incidence de la syphilis méningovasculaire a augmenté (38,5 % de tous les cas de neurosyphilis), et l'accident vasculaire cérébral ischémique avec une présentation clinique particulière est une complication bien connue de la syphilis méningovasculaire (Pezzini et al., 2001). L'imagerie de la paroi vasculaire à haute résolution (HR-VWI) est l'une des techniques utilisées pour visualiser directement la paroi vasculaire. Dans un cas rare de neurosyphilis méningovasculaire où la vascularite des artères intracrâniennes a été évaluée par HR-VWI, les symptômes du patient se sont progressivement améliorés après un traitement par pénicilline G intraveineuse et agents antiplaquettaires oraux (Inui et al., 2021).

La neurosyphilis méningovasculaire est un diagnostic différentiel chez les jeunes patients victimes d'un infarctus cérébral, en particulier chez les patients infectés par le VIH. Un traitement adapté et rapide peut stopper la progression et éventuellement améliorer la symptomatologie. Le diagnostic et le suivi de l'amélioration peuvent être réalisés par imagerie de la paroi artérielle intracrânienne par IRM avec injection de produit de contraste (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Neurosyphilis parenchymateuse

La neurosyphilis parenchymateuse est une forme de neurosyphilis qui affecte le parenchyme du cerveau et de la moelle épinière. Cette forme de la maladie peut se manifester plusieurs années, voire plusieurs décennies, après la primo-infection syphilitique. La neurosyphilis parenchymateuse se divise en deux grandes catégories: la paralysie progressive (paralysie de General) et le tabès dorsal.

Paralysie progressive (paralysie générale).

La paralysie progressive est la forme la plus grave de neurosyphilis parenchymateuse. Elle touche le cerveau et se caractérise par une détérioration progressive des fonctions cognitives, conduisant à la démence. Parmi les symptômes de la paralysie progressive, on peut citer:

• Changements mentaux, notamment changements de personnalité, perte de l’esprit critique, apathie ou manie.
• Troubles de la parole tels que le bégaiement, la difficulté à formuler des pensées.
• Tremblements des mains et du visage, notamment le « tremblement paralytique » caractéristique.
• Troubles du mouvement, faiblesse.
• Modifications de la vision, possiblement le développement du syndrome d'Argyll-Robertson, dans lequel la pupille ne réagit pas à la lumière mais la réponse de proximité est préservée.

Tabes dorsalis

Le tabès dorsal affecte les colonnes postérieures de la moelle épinière et les racines des nerfs postérieurs, entraînant une dégénérescence du système nerveux. Les symptômes du tabès dorsal incluent:

• Douleurs intenses dans les jambes, le bas du dos, l'abdomen, pouvant ressembler à des crises.
• Trouble sensoriel, notamment au niveau des membres inférieurs, entraînant une perte de sensation de douleur et de température.
• Ataxie - altération de la coordination des mouvements, en particulier dans l'obscurité.
• Absence de réflexes genuin et achilléen.
• Dysfonctionnement des organes pelviens.
• Développement d'une arthropathie (destruction articulaire) due à une perte de sensation.

Le diagnostic de la neurosyphilis parenchymateuse comprend des tests sérologiques, une analyse du liquide céphalorachidien et un examen neurologique. Le traitement consiste généralement en des cures prolongées d'antibiotiques, principalement de la pénicilline par voie intraveineuse. Un diagnostic et un traitement précoces peuvent ralentir la progression de la maladie, mais les lésions nerveuses déjà présentes sont souvent irréversibles.

4. Neurosyphilis focale.

• Lésions de parties spécifiques du système nerveux, pouvant entraîner des symptômes neurologiques focaux tels que paralysie, déficience visuelle, déficience auditive, etc.

5. Neurosyphilis précoce

La neurosyphilis précoce est une infection du système nerveux central par Treponema pallidum qui peut survenir à n'importe quel stade de la syphilis, y compris aux stades les plus précoces. La forme précoce de neurosyphilis touche principalement les membranes cérébrales, le liquide céphalorachidien et les vaisseaux du cerveau ou de la moelle épinière. Les manifestations cliniques peuvent inclure une neurosyphilis asymptomatique, une méningite syphilitique aiguë, une syphilis méningovasculaire et une uvéite associée à la syphilis, qui peuvent également accompagner la neurosyphilis précoce (Marra, 2009). L'incidence de la neurosyphilis est accrue chez les patients infectés par le VIH, en particulier chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), ce qui rend ce groupe particulièrement vulnérable au développement d'une neurosyphilis précoce (Flood et al., 1998).

Le diagnostic de neurosyphilis nécessite des analyses cliniques, sérologiques et du liquide céphalorachidien, tandis que le traitement repose sur une antibiothérapie, généralement par pénicilline intraveineuse. Il est important de noter que même avec un traitement adéquat aux premiers stades de la syphilis, une neurosyphilis peut se développer chez certains patients, notamment ceux vivant avec le VIH (Johns, Tierney et Felsenstein, 1987).

Compte tenu de l'augmentation des cas de syphilis ces dernières années, notamment chez les HSH infectés par le VIH, la prophylaxie de la syphilis et le diagnostic précoce de la neurosyphilis sont essentiels pour prévenir le développement et la progression de la maladie. Il est important d'évaluer minutieusement les patients atteints de syphilis afin de détecter les symptômes et signes neurologiques, ophtalmologiques et audiologiques, ainsi que de maintenir un seuil bas pour la ponction lombaire diagnostique afin d'exclure un diagnostic de neurosyphilis et de garantir un traitement adéquat et rapide.

6. Neurosyphilis à début tardif

La neurosyphilis tardive est une forme de neurosyphilis qui peut survenir à n'importe quel stade de la syphilis, y compris aux stades les plus précoces. Les formes précoces de neurosyphilis affectent principalement les membranes cérébrales, le liquide céphalorachidien et les vaisseaux sanguins du cerveau ou de la moelle épinière. Les formes tardives de neurosyphilis affectent principalement le parenchyme cérébral et médullaire. L'uvéite et la perte auditive associées à la syphilis sont plus fréquentes aux stades précoces de la maladie et peuvent accompagner une neurosyphilis précoce. Le traitement des maladies oculaires et de la perte auditive associées à la syphilis est le même que celui de la neurosyphilis. La neurosyphilis est plus fréquente chez les patients infectés par le VIH, et une grande partie de la littérature récente concerne ce groupe à risque. Cet article propose une revue critique de la littérature récente sur le diagnostic, les signes cliniques, les facteurs de risque et la prise en charge de la neurosyphilis (Marra, 2009).

Des cas de neurosyphilis dans une population présentant des taux élevés de co-infection par la syphilis et le VIH à San Francisco entre 1985 et 1992 sont décrits. La neurosyphilis a été définie par le nouveau VDRL (réactivité du liquide céphalorachidien); 117 patients atteints de neurosyphilis ont été identifiés. L'âge moyen était de 39 ans, 91 % étaient des hommes, 74 (63 %) étaient blancs et 75 (64 %) étaient infectés par le VIH. Trente-huit (33 %) présentaient des syndromes de neurosyphilis symptomatiques précoces. Six (5 %) présentaient une neurosyphilis tardive (Flood et al., 1998).

Des cas de neurosyphilis avec des symptômes neuropsychiatriques graves chez des patients non compromis sont présentés, démontrant que même avec un traitement antibiotique précoce, il est possible de développer des formes tardives de la maladie, nécessitant un choix prudent de traitement et de diagnostic à des stades avancés (Jantzen et al., 2012).

Ces études soulignent la nécessité de sensibiliser les patients à la neurosyphilis à début tardif en tant que diagnostic possible chez les patients présentant une présentation clinique appropriée, en particulier chez les personnes infectées par le VIH, et l’importance d’un diagnostic et d’un traitement précoces pour prévenir des séquelles graves.

7. Neurosyphilis latente

La neurosyphilis latente est une forme de syphilis qui affecte le système nerveux central (SNC) sans symptômes cliniques apparents. Cette affection peut se développer chez les personnes atteintes de syphilis latente, y compris celles infectées par le VIH. Il est important de noter que la neurosyphilis peut se développer à n'importe quel stade de la maladie, même à un stade précoce. Le diagnostic et le traitement de la neurosyphilis latente nécessitent une attention particulière, notamment une analyse du liquide céphalorachidien (LCR) pour confirmer le diagnostic. Voici quelques points clés des recherches actuelles sur ce sujet:

1. Une étude a montré que chez les patients infectés par le VIH et atteints de syphilis latente, la prévalence de la neurosyphilis confirmée (test réactif du Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) dans le liquide céphalorachidien) était de 9,1 %. Cela souligne la nécessité d'un dépistage et d'un diagnostic rigoureux de la neurosyphilis dans ce groupe de patients (Holtom et al., 1992).
2. Des cas de neurosyphilis ont été décrits après traitement d'une syphilis latente par benzylpénicilline. Ces données corroborent l'hypothèse selon laquelle ni les doses standard de benzylpénicilline ni celles de procaïnpénicilline n'apportent de concentrations tréponémiques de pénicilline dans le LCR. L'administration intraveineuse de benzylpénicilline permet un traitement efficace de la neurosyphilis (Jørgensen et al., 1986).
3. Le spectre clinique actuel de la neurosyphilis chez les patients sans déficit immunitaire comprend les formes méningovasculaire, méningée et paralytique générale. Par rapport à l'ère pré-antibiotique, on observe une diminution de l'incidence des formes tardives de neurosyphilis, principalement le tabès dorsal. Les résultats de neuroimagerie non spécifique et les meilleurs résultats pour les formes précoces soulignent l'importance d'un diagnostic et d'un traitement précoces (Conde-Sendín et al., 2004).

Ces études soulignent l'importance d'une surveillance et d'un diagnostic rigoureux de la neurosyphilis, en particulier chez les patients atteints de syphilis latente et chez ceux infectés par le VIH. Un dépistage précoce et un traitement adéquat peuvent prévenir l'apparition de séquelles neurologiques graves et irréversibles.

8. Neurosyphilis gommeuse.

La neurosyphilis gommeuse est une forme de syphilis tertiaire caractérisée par une inflammation lentement progressive et la formation de granulomes, allant de lésions microscopiques à de volumineuses masses tumorales. Bien que les lésions gommeuses cutanées, muqueuses et osseuses ne soient pas rares, la neurosyphilis sous forme de gommes est rare. L'utilisation de la tomographie par émission de positons (TEP) au F18-2-fluoro-2-désoxy-D-glucose (FDG) est efficace pour évaluer l'activité métabolique des masses cérébrales, notamment pour guider la biopsie et la classification des gliomes. Cependant, la nature inflammatoire de lésions telles que les gommes neurosyphilitiques pose des difficultés pour les modalités diagnostiques telles que la TDM, l'IRM et la TEP. Le FDG n'étant pas un marqueur spécifique de malignité, les gommes neurosyphilitiques peuvent imiter un gliome de haut grade en présentant une captation intense de FDG, ce qui constitue une erreur diagnostique potentielle (Lin et al., 2009).

Un cas de lésion neurosyphilitique gommeuse du troisième nerf crânien, confirmée par IRM, a également été décrit. Une femme de 44 ans présentait une vision double et des céphalées du côté droit. L'IRM a montré des lésions avec contraste de la partie supérieure du tronc cérébral et du troisième nerf crânien. Les tests sérologiques et la ponction lombaire ont révélé la présence d'une syphilis active. Après un traitement par pénicilline G intraveineuse, les IRM de contrôle ont montré une réduction de la taille des lésions avec une résolution complète en 3 mois (Vogl et al., 1993).

Le diagnostic et le traitement de la neurosyphilis sous forme de gommes nécessitent une approche globale, incluant des tests sérologiques, l'IRM et, dans certains cas, la TEP pour évaluer l'activité métabolique des lésions. Ces études soulignent la nécessité d'un dépistage précoce et d'un traitement adéquat, car la neurosyphilis peut ressembler à d'autres maladies et entraîner de graves complications neurologiques.

Diagnostics ng neurosyphilis

Le diagnostic de la neurosyphilis est complexe, surtout chez les patients infectés par le VIH. La détection de l'ADN de Treponema pallidum dans le liquide céphalorachidien (LCR) par réaction en chaîne par polymérase (PCR) est un aspect important, bien que la PCR ne soit pas toujours fiable, même avec le test réactif du Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) pour le LCR (Marra et al., 1996). De plus, le diagnostic de neurosyphilis chez les patients infectés par le VIH atteints de syphilis précoce implique l'évaluation de plusieurs tests de laboratoire, notamment l'agglutination des particules de Treponema pallidum (TPPA), l'absorbance des anticorps tréponémiques fluorescents (FTA-ABS) et le test immunologique linéaire INNO-LIA Syphilis pour l'analyse des échantillons de LCR. Les facteurs prédictifs importants de la neurosyphilis sont les maux de tête, les symptômes visuels, un taux de CD4 inférieur à 500 cellules/μL et une virémie définie par un taux d'ARN du VIH-1 ≥ 50 copies/mL (Dumaresq et al., 2013).

Malgré les difficultés, la détermination des critères sérologiques et du LCR reste essentielle au diagnostic de la neurosyphilis. Il est important de souligner que le diagnostic de neurosyphilis symptomatique requiert le respect des critères cliniques, sérologiques et du poids corporel moyen (SMW), tandis que les critères sérologiques et du SMW suffisent au diagnostic de neurosyphilis asymptomatique (Gonzalez et al., 2019). La neurosyphilis est plus fréquente chez les patients infectés par le VIH, et une grande partie de la littérature actuelle se concentre sur ce groupe à risque.

Chez les patients atteints de neurosyphilis, le liquide céphalorachidien (LCR) est souvent anormal, avec à la fois une pléocytose et des concentrations élevées de protéines. Le test du liquide céphalorachidien du Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) est généralement considéré comme la référence en matière de spécificité, mais sa sensibilité est reconnue comme limitée. [ 10 ], [ 11 ]

D'autres tests du liquide céphalorachidien, y compris des tests sérologiques tels que la réagine plasmatique rapide (RPR) [ 12 ], l'adsorption d'anticorps tréponémiques fluorescents (FTA-ABS) [ 13 ] et le test d'hémagglutination de Treponema pallidum [ 14 ] et des tests moléculaires, y compris la PCR [ 15 ], ont tous été évalués pour le liquide céphalorachidien et ont une spécificité et une sensibilité variables pour le diagnostic de la neurosyphilis.

Dans le contexte d'une co-infection par les antibiotiques et le VIH, les manifestations cliniques de la neurosyphilis peuvent être variées, ce qui rend le diagnostic particulièrement difficile. Le stade avancé de la maladie peut être irréversible; un dépistage et un traitement précoces sont donc idéaux. Il est également important d'envisager la nécessité d'un traitement antibiotique neuro-négatif (Hobbs et al., 2018).

Ces données soulignent la nécessité d’une forte suspicion de neurosyphilis et d’un dépistage sérologique systématique chez les patients présentant des symptômes neurologiques et psychiatriques, en particulier chez les individus [ 16 ] infectés par le VIH.

Ponction pour neurosyphilis

La ponction lombaire (PL) joue un rôle clé dans le diagnostic de la neurosyphilis, en particulier chez les patients infectés par le VIH et atteints de syphilis sans symptômes neurologiques. Une étude de Ghanem et al. (2009) a montré que des critères basés sur le titre de réagine plasmatique rapide (RPR) et la numération des CD4, plutôt que des critères basés sur le stade de la maladie, amélioraient la capacité d'identifier la neurosyphilis asymptomatique. Certains critères, comme la PL chez les patients atteints de syphilis latente tardive ou de syphilis de durée inconnue, indépendamment du nombre de CD4 ou du titre de RPR, pourraient améliorer le diagnostic de la neurosyphilis asymptomatique (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) ont constaté que les manifestations neurologiques et le RPR sérique étaient associés à la neurosyphilis. En analyse multivariée, le log2RPR restait associé à la neurosyphilis. Chez les patients sans manifestations neurologiques, le risque de neurosyphilis augmentait progressivement avec l'augmentation du log2RPR. Un RPR sérique de 1/32 a été identifié comme le meilleur seuil pour décider de la réalisation d'une PL (sensibilité 100 %, spécificité 40 %) (Libois et al., 2007).

Ces études soulignent la nécessité de la PL pour diagnostiquer la neurosyphilis, en particulier chez les patients infectés par le VIH et atteints de syphilis, même en l'absence de symptômes neurologiques. Définir des critères précis pour la réalisation de la PL pourrait contribuer à identifier la neurosyphilis asymptomatique et à prévenir les complications neurologiques ultérieures. [ 17 ]

Les patients doivent être suivis après le traitement à 3, 6, 9, 12 et 24 mois par des tests non tréponémiques en série. Une diminution de 4 fois de ces paramètres indique un succès du traitement. [ 18 ]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la neurosyphilis inclut l'examen de plusieurs maladies dont les symptômes et manifestations peuvent coïncider avec ceux de la neurosyphilis. Ceci est nécessaire pour établir un diagnostic précis et prescrire un traitement adapté. Voici quelques-unes des affections et maladies à prendre en compte dans le diagnostic différentiel de la neurosyphilis:

1. Encéphalite virale et méningite

Ces affections peuvent avoir une présentation clinique similaire à celle de la neurosyphilis méningovasculaire, notamment des maux de tête, de la fièvre, des troubles de la conscience et des signes méningés.

2. Sclérose en plaques (SEP)

La SEP peut imiter la neurosyphilis par des symptômes neurologiques tels que des troubles visuels, une ataxie, des paresthésies et une faiblesse des extrémités.

3. Manifestations neurologiques de l'infection par le VIH

En particulier dans les derniers stades de l’infection par le VIH, lorsque la démence associée au VIH ou l’encéphalopathie liée au VIH peuvent se développer, dont les symptômes peuvent ressembler à ceux de la neurosyphilis.

4. Maladie de Lyme (neuroborréliose)

Cette maladie, causée par Borrelia transmise par les tiques, peut également se manifester par une méningite, une radiculonévrite et d’autres symptômes neurologiques.

5. Neurosyphilis chez les patients atteints de syphilis latente

Il est nécessaire de distinguer la neurosyphilis de la syphilis latente, dans laquelle des anticorps contre l'agent pathogène sont trouvés dans le sang du patient, mais les symptômes neurologiques sont absents.

6. Méningite tuberculeuse

Caractérisée par une méningite chronique avec lésions des membranes cérébrales, elle peut imiter une neurosyphilis méningovasculaire.

7. Tumeurs cérébrales primaires et métastatiques

Les tumeurs peuvent provoquer des symptômes neurologiques localisés et des changements de comportement, ressemblant à certaines formes de neurosyphilis.

Méthodes de diagnostic différentiel:

Des tests sérologiques pour la syphilis (tels que RPR et TPHA), une analyse du liquide céphalo-rachidien, une IRM cérébrale et des tests spécifiques pour exclure d'autres maladies (par exemple, des tests VIH, des tests de borréliose) sont utilisés pour le diagnostic différentiel.

Une anamnèse approfondie, un examen clinique et un examen complet permettent d’établir un diagnostic précis et de choisir une stratégie de traitement appropriée.

Traitement ng neurosyphilis

Le traitement de la neurosyphilis repose généralement sur une antibiothérapie, principalement la pénicilline intraveineuse, l'antibiotique de référence. Les recommandations peuvent varier selon les protocoles régionaux et les caractéristiques individuelles des patients, mais les recommandations thérapeutiques générales incluent les éléments suivants:

1. Pénicilline G intraveineuse: Le traitement standard comprend l'administration de pénicilline G intraveineuse à fortes doses. Par exemple, un traitement couramment utilisé consiste à administrer 18 à 24 millions d'unités de pénicilline G par jour, réparties en 3 à 4 millions d'unités toutes les 4 heures pendant 10 à 14 jours. La posologie exacte et la durée du traitement peuvent varier.
2. Autres antibiotiques: Pour les patients allergiques à la pénicilline, des schémas thérapeutiques alternatifs incluant la doxycycline ou la ceftriaxone peuvent être envisagés, bien que la pénicilline reste l'option privilégiée en raison de sa grande efficacité.
3. Surveillance et suivi: Des tests sérologiques doivent être effectués régulièrement après le traitement afin de surveiller la réponse thérapeutique. Cela peut inclure des analyses de sang et de liquide céphalorachidien répétées à intervalles réguliers après la fin du traitement.
4. Traitement des partenaires sexuels: Il est également important de veiller à ce que les partenaires sexuels du patient soient examinés et, si nécessaire, traités pour prévenir la propagation de l'infection.
5. Patients infectés par le VIH: Les patients co-infectés par le VIH et la syphilis peuvent nécessiter des recommandations de traitement particulières et un suivi plus long, car le VIH peut affecter la progression et le traitement de la syphilis.

Le dépistage précoce et le traitement adéquat de la neurosyphilis sont essentiels pour prévenir les dommages neurologiques à long terme et améliorer l'état de santé des patients. Une consultation auprès d'un infectiologue ou d'un spécialiste des MST est toujours recommandée afin de déterminer le meilleur plan de traitement.

Lignes directrices cliniques

Points saillants des lignes directrices allemandes pour le diagnostic et le traitement de la neurosyphilis publiées par la Société allemande de neurologie (DGN) qui peuvent être utiles pour comprendre les approches de la prise en charge de cette maladie:

1. Critères diagnostiques: Une neurosyphilis probable peut être diagnostiquée en fonction de la présence de:
   • Symptômes neuropsychiatriques subaigus ou chroniques.
   • Augmentation du nombre de cellules dans le liquide céphalorachidien (LCR) ou preuve d’une rupture de la barrière hémato-encéphalique.
   • Effet positif de l'antibiothérapie contre la neurosyphilis sur l'évolution clinique et les résultats du LCR.
   • Un test sérique TPHA/TPPA ou FTA positif.
2. Recommandations thérapeutiques: L’administration intraveineuse de pénicilline ou de ceftriaxone pendant 14 jours est recommandée pour le traitement de la neurosyphilis. Les données cliniques, le titre sérique de VDRL et la numération cellulaire dans le LCR doivent être utilisés comme indicateurs de l’effet thérapeutique.
3. Évaluation de l'effet thérapeutique: La normalisation du titre sérique de réagine plasmatique rapide (RPR) permet de prédire avec précision le succès du traitement dans la plupart des cas, évitant potentiellement une ponction lombaire ultérieure dans certains cas. Cependant, cette prédiction du succès du traitement peut être moins précise chez les patients infectés par le VIH qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral que chez ceux qui en reçoivent.

Pour des recommandations plus détaillées et des stratégies de prise en charge clinique, veuillez consulter le texte intégral des lignes directrices. La Russie dispose peut-être également de ses propres lignes directrices nationales pour le traitement de la neurosyphilis, disponibles auprès des sociétés médicales professionnelles ou sur les sites web de santé.

Prévoir

Le pronostic de la neurosyphilis dépend de plusieurs facteurs, dont le stade de la maladie au début du traitement, la présence de co-infections (par exemple, le VIH) et la rapidité et l'adéquation du traitement. En général, un diagnostic précoce et un traitement adéquat peuvent améliorer significativement le pronostic.

Avec un traitement précoce.

• La détection et le traitement précoces de la neurosyphilis, en particulier au stade asymptomatique ou symptomatique précoce, entraînent généralement une guérison complète ou une amélioration significative des symptômes cliniques.
• La guérison après le traitement peut être complète, mais certains patients peuvent présenter des symptômes résiduels, en particulier si le traitement est commencé tard dans le processus de la maladie.

Avec un traitement tardif.

• Une instauration tardive du traitement peut entraîner des lésions neurologiques irréversibles, notamment une démence, des modifications de la personnalité, des troubles visuels et auditifs, ainsi que des troubles de la coordination et du mouvement. Dans ces cas, le pronostic devient moins favorable.
• Le tabès dorsal et la paralysie progressive sont des formes de neurosyphilis tardive qui sont difficiles à traiter et les patients se retrouvent souvent avec des limitations importantes.

Infection par le VIH et neurosyphilis

• Les patients atteints du VIH et de neurosyphilis peuvent présenter une évolution plus grave de la maladie et un pronostic plus sombre en raison de l'immunodépression. Dans ce cas, une surveillance médicale attentive et une antibiothérapie intensive sont importantes.

Importance de la surveillance

• Un suivi régulier des patients après le traitement est nécessaire pour évaluer l’efficacité de la thérapie et détecter précocement d’éventuelles rechutes.

En général, le pronostic de la neurosyphilis s'améliore avec un diagnostic précoce et l'instauration d'un traitement. Cependant, même avec un traitement rapide, certaines formes de neurosyphilis peuvent laisser des séquelles neurologiques durables, voire permanentes.

Liste des études liées à l'étude de la neurosyphilis

1. « Neurosyphilis » - Auteurs: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Cet article passe en revue la présentation clinique, le diagnostic et le traitement de la neurosyphilis, et discute du rôle de la ponction lombaire aux premiers stades de l'infection.
2. « Mise à jour sur la neurosyphilis » – Par C. Marra (2009). Cet article propose une revue critique des recherches récentes sur le diagnostic, les manifestations cliniques, les facteurs de risque et la prise en charge de la neurosyphilis.
3. « Neurosyphilis et impact de l'infection par le VIH ». - Auteurs: E. Ho, S. Spudich (2015). Revue du tableau clinique, des résultats des analyses de laboratoire, du traitement et de la prise en charge de la neurosyphilis, en mettant l'accent sur l'impact de l'infection par le VIH.
4. « Neurosyphilis chez les patients atteints du VIH » – Par E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Revue des complications de la syphilis, en particulier de la neurosyphilis, chez les patients atteints du VIH.
5. « Une revue actualisée des avancées récentes en neurosyphilis » - Auteurs: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Une revue actualisée de la neurosyphilis, incluant l'épidémiologie, les manifestations cliniques, les résultats de laboratoire, les comorbidités, le diagnostic, le traitement, le pronostic et les principales études.

Littérature

• Butov, YS Dermatovénérologie. Guide national. Édition abrégée / édité par YS Butov, Y.K. Skripkin, OL Ivanov. - Moscou: GEOTAR-Media, 2020.