Rhinosinusite polypose chronique.

Un processus inflammatoire avec la formation de polypes dans le nez et les sinus avec croissance récurrente indique le développement de la rhinosinusite chronique avec des polypes nasaux (CRSWNP). Les polypes apparaissent encore et encore, malgré une thérapie conservatrice et un traitement chirurgical. Le processus pathologique se propage au lit microcirculaire, structures glandulaires sécrétoires. Les croissances en polypose se forment principalement à partir de tissus œdémateux infiltrés avec des neutrophiles et des éosinophiles. D'autres structures lymphadénoïdes participent également à la réaction. Les mesures de traitement sont complexes, visant à améliorer la qualité de vie des patients et à prévenir les récidives.

Épidémiologie

La prévalence de la rhinosinusite chronique en polypose avec des manifestations cliniques actuelles est de 1 à 5%.CRSWNP est une maladie d'âge moyen avec un âge moyen d'apparition de 42 ans et un âge typique de diagnostic de 40 à 60 ans. [ 1] Selon les statistiques, cette pathologie se trouve dans 2 à 4% de la population européenne, mais l'incidence de l'évolution subclinique de la maladie est beaucoup plus élevée et est estimée à environ 30% de la population générale.

Une étude de 2015 de Stevens et des collègues de patients atteints de CRSWNP qui ont subi une chirurgie des sinus dans un centre de soins tertiaires ont révélé que les femmes atteintes de CRSWNP ont une maladie plus grave que les hommes. [ 2] Il y a relativement peu de statistiques sur l'incidence dans l'enfance. Les enfants de moins de dix ans sont connus pour avoir une rhinosinusite chronique en polypose beaucoup moins fréquemment que les adolescents et les patients adultes. Selon certaines informations, les polypes nasaux se produisent dans pas plus de 0,1% de la population pédiatrique.

Les membres du sexe féminin sont un peu moins souvent. Le plus souvent, la pathologie se trouve chez les hommes d'âge moyen.

Le symptôme le plus courant de la maladie avec laquelle les patients vont chez les médecins est la congestion nasale.

Causes Rhinosinusite polypose chronique.

Polypose chronique La rhinosinusite fait référence à des maladies multifactorielles qui n'ont pas de théorie d'origine unifiée. Cependant, il existe une pathologie locale et systémique, lorsque le processus pathologique n'affecte que les tissus muqueux des sinus, ou est combiné avec des maladies telles que la fibrose kystique, l'asthme bronchique, le syndrome de Kartagener, l'intolérance aux médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens et SO. La part de la prédisposition héréditaire au développement de la rhinosinusite en polypose ne peut être exclue.

Le rôle de l'atopie dans le CRSWNP a été au centre de nombreuses études. Bien que le pourcentage de patients atteints de rhinite allergique et de polypes nasaux soit similaire à celui de la population générale (0,5 à 4,5%) 1, 51 à 86% des patients atteints de CRSWNP sont sensibilisés à au moins un aérollergène. [ 3] Aucune étude à ce jour n'a établi une relation entre la sensibilisation à un aéroallergén spécifique et le développement du CRSWNP, mais la maladie des sinus peut s'aggraver pendant la saison des allergènes. [ 4]

L'association entre l'asthme et le CRSWNP a été définie plus en détail. La grande majorité des asthmatiques (~ 88%) ont au moins quelques preuves radiologiques de l'inflammation des sinus. Plus précisément, le CRSWNP se produit dans 7% de tous les asthmatiques, tandis que l'asthme est signalé chez 26 à 48% des patients atteints de CRSWNP. [ 5]

Histologiquement, les polypes de la cavité nasale sont constitués d'un épithélium malade, souvent métaplasique, qui est situé sur une membrane basale épaissie, ainsi qu'un stroma gonflant, qui fait partie des glandes et des vaisseaux, et manque de terminaisons nerveuses. Le stroma de polypose typique est représenté par des fibroblastes formant une base de support, de faux kystes et des éléments cellulaires, principalement des éosinophiles, localisés près des glandes et des vaisseaux, ainsi que sous le tissu épithélial couvrant.

Vraisemblablement, au début de la formation de croissance due à des processus infectieux récurrents, il y a un gonflement permanent du tissu muqueux, provoqué par le trouble du transport de liquide intracellulaire. Au fil du temps, les ruptures basales de la membrane épithéliale, le prolapsus et les granulations se forment.

Facteurs de risque

Facteurs influençant la formation d'un processus inflammatoire des tissus muqueux et la survenue de la rhinosinusite chronique en polypose:

• Facteurs internes:
  • Prédisposition héréditaire;
  • Le sexe masculin et l'âge moyen;
  • Présence d'asthme bronchique;
  • Intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens;
  • Échec du métabolisme de l'acide arachidonique;
  • États d'immunodéficience;
  • Hypovitaminose d;
  • Troubles métaboliques, obésité;
  • Syndrome d'apnée obstructive du sommeil;
  • Reflux gastro-œsophagien;
  • Anomalies anatomiques de la cavité nasale.
• Facteurs externes:
  • Pathologies infectieuses;
  • Carrier bactérien (par exemple, staphylocoque);
  • Infections virales, coronavirus, y compris celles de nature transitoire;
  • Maladies fongiques;
  • Allergènes (médicament, usine, industriel, etc.);
  • Facteurs professionnels (pièces poussiéreuses, exposition aux produits chimiques, métaux, moisissure ou rouille, contact régulier avec les animaux ou les poisons, etc.).

Pathogénèse

Actuellement, les hypothèses suivantes sont connues concernant la pathogenèse de la rhinosinusite chronique de la polypose:

• Processus inflammatoire éosinophile. Les cellules des éosinophiles jouent un rôle majeur dans le développement de la réponse inflammatoire dans la rhinosinusite en polypose. Il est connu que dans les tissus de la polypose, il y a une augmentation de la présence d'interleukine-5, une protéine cationique éosinophique, une éotaxine et une albumine. Tous ces composants activent la migration des éonsinophiles, prolongent l'apoptose, entraînant le développement d'une réaction inflammatoire éosinophile. Ce qui devient exactement le mécanisme de déclenchement de ce processus est inconnu.
• Réaction allergique dépendante de l'IGE (la théorie est théorique et n'a pas encore été confirmée). Les patients atteints de polypose chronique de la rhinosinusite sont sujets à des allergies au pollen et à la rhinite allergique.
• L'interleukine (IL) -17A, une cytokine produite principalement par les cellules Th17, joue un rôle crucial dans le développement des réactions allergiques, de l'inflammation et de l'auto-immunité. [ 6], [ 7], [ 8], [ 9]
• Trouble du métabolisme de l'acide arachidonique. Les salicylates, inhibant la cyclooxygénase, activent le canal métabolique alternatif de l'acide arachidonique, qui est transformé en leucotrienes sous l'influence de la 5-lipooxygénase. Les produits de dégradation de l'acide arachidonique jouent le rôle de forts médiateurs pro-inflammatoires: ils ont la capacité de déclencher la migration des éosinophiles dans le tissu muqueux des voies respiratoires, où le développement de la réaction inflammatoire est forcé.
• Implication bactérienne. Le rôle des agents pathogènes bactériens dans le développement de la rhinosinusite chronique en polypose est actuellement à l'étude active. On sait que chaque deuxième patient a la présence d'IgE spécifiques à l'exotoxine de Staphylococcus aureus. Il est probable que les agents infectieux participent au mécanisme pathogénétique, mais pas comme des allergènes courants, mais comme des antigènes puissants qui soutiennent la réponse inflammatoire éosinophile. L'entérotoxine de Staphylococcus aureus est présumée provoquer la formation et la croissance supplémentaire des polypes, et même le co-développement de l'asthme bronchique. L'implication des bactéries est également indiquée par la détection de croissances «neutrophiles» spécifiques et de la rhinosinusite purulente de la polypose.
• Invasion fongique. Les particules de mycélium sont omniprésentes dans le système respiratoire, ils se trouvent donc à la fois chez des personnes en bonne santé et chez les patients présentant une prédisposition à la survenue de la rhinosinusite en polypose. Dans le deuxième groupe d'individus, les éosinophiles sont activés, sous l'influence des lymphocytes T migrent vers la sécrétion muqueuse présente dans les sinus. Les éosinophiles attaquent les particules fongiques, libérant des protéines toxiques, ce qui conduit à la formation de mucine épaisse dans la lumière des sinus, endommageant le tissu muqueux, provoquant une réaction inflammatoire et par la suite - la croissance du polypose. Vraisemblablement, les particules de mycélium peuvent déclencher et maintenir l'inflammation et la croissance du polype dans les sinus des personnes présentant une prédisposition à la maladie. Cependant, cette théorie n'a pas encore été suffisamment confirmée.
• Infections respiratoires aiguës. Il existe des preuves cliniques que les virus favorisent souvent la réapparition et la croissance intensive des polypes, même dans une rémission supposée stable.
• Prédisposition héréditaire. Comme confirmation de cette théorie est un lien clair entre la survenue de polypes et de pathologies génétiques telles que le syndrome de Kartagener et la fibrose kystique. Les scientifiques n'ont pas encore été en mesure d'identifier un gène spécifique responsable de la formation du problème, ces œuvres sont peu nombreuses.
• Pathologies des sinus eux-mêmes (présence d'une cavité sinusale supplémentaire, néoplasmes kystiques, etc.).

En tant que cause de la rhinosinusite locale de polypose, divers défauts anatomiques (septum nasal dévié, structure irrégulière du concha nasal ou procédé en forme de crochet) sont considérés comme capables de provoquer un trouble de la conduction de l'air. Lorsque vous changez la direction du flux d'air principal, il y a une irritation régulière des zones correspondantes des tissus muqueux. Les bactéries, les virus et les antigènes dans l'air contribuent à la transformation des zones endommagées, les processus d'infiltration cellulaire sont déclenchés, l'hypertrophie et le blocage de la formation ostioméatale se produisent.

Étant donné que la polypose chronique que la sinusite est une maladie polyétiologique, l'influence pathologique de toutes sortes d'anomalies biologiques, congénitales ou acquises, présentes dans le corps dans son ensemble, ou dans des organes individuels, des cellules ou des structures subcellulaires n'est pas exclue. Ainsi, une certaine contribution peut faire une violation du système nerveux autonome - en particulier, une activité excessive du département parasympathique. La prédisposition au développement de la maladie ne peut se manifester que le moment de l'exposition à tout facteur provoquant: infection, allergènes, dommages mécaniques, dommages chimiques, etc.

En tant que voie de pathogenèse indépendante, une réaction chronique purulente-inflammatoire dans les sinus appendiculaires est considérée. Ici, la rhinosinusite chronique en polypose devient une pathologie secondaire et se développe principalement dans le sinus, dans lequel une inflammation purulente est présente. Quant au processus diffus, il s'accompagne d'une propagation progressive aux tissus muqueux de tous les sinus adventieux. Ce type de maladie fait référence aux formes systémiques, elle est associée à des violations de la part de la défense immunitaire et de l'échec de la réactivité générale du corps.

Symptômes Rhinosinusite polypose chronique.

La rhinosinusite chronique de la polypose se manifeste par deux symptômes ou plus, le principal étant la congestion nasale et la difficulté de respiration nasale. Les symptômes supplémentaires incluent le débit nasal, la douleur faciale (sensation de pression dans la projection des sinus affectés), la perception des odeurs altérée d'une durée de plus de 12 semaines. Comme on peut le voir, la symptomatologie ci-dessus n'est pas spécifique et peut se produire dans la sinusite chronique sans polypose nasale. Par conséquent, il est important d'effectuer un diagnostic avec la tomodensitométrie des sinus et / ou de l'endoscopie nasale.

Les patients qui développent une rhinosinusite de polypose due aux anomalies aérodynamiques des plaintes de respiration nasale. Pendant l'examen, il est possible de détecter une croissance de la polypose bloquant l'une des moitiés du nez, ou un septum dévié en combinaison avec une structure irrégulière des coquilles. Il ne peut y avoir de décharge.

Les premiers signes de rhinosinusite chronique chronique fongique comprennent des maux de tête. Une atteinte unilatérale et bilatérale des sinus est possible. Les formations de polypose ressemblent parfois à des granulations, qui sont également notées avec le processus bactérien. La périostite est souvent trouvée.

Chez les patients atteints de métabolisme d'acide arachidonique altéré, les polypes nasaux sont différents en apparence, formant une masse muqueuse en polypose solide (dans l'inflammation purulente, les polypes ont une structure plus dense). Les sinus appendiculaires sont remplis de décharges visqueuses et traînantes, difficiles à séparer des murs des sinus.

En règle générale, les premiers symptômes apparaissent lorsque les croissances augmentent et laissent les sinus. Le patient a une congestion nasale nette, qui n'est pas éliminée par l'utilisation de vasoconstricteurs. En moyenne, les patients atteints de CRSWNP présentent des symptômes sinonasaux plus graves que les patients atteints de rhinosinusite chronique sans polypes nasaux (CRSSNP). [ 10], [ 11] Dans une cohorte de 126 patients atteints de CRS, Banjeri et ses collègues ont constaté que la congestion nasale et l'hyposmie / anosmie étaient plus significativement associées au CRSWNP, tandis que la douleur faciale était plus courante chez les patients atteints de CRSSNP. [ 12] Des études supplémentaires sur des patients atteints de SRC dans des centres de soins tertiaires sélectionnés ont révélé que les patients atteints de CRSWNP étaient plus susceptibles de signaler la rhinorrhée, la congestion nasale sévère et la perte de sens de l'odeur / de goût que les patients atteints de CRSSNP. [ 13], [ 14]

Les caractéristiques pathologiques supplémentaires comprennent:

• Maux de tête fréquents;
• Altération ou perte de sensibilité aux odeurs;
• Mucus et / ou décharge PUS;
• Sensation d'un corps étranger dans la cavité nasale;
• Problèmes de respiration, avalant parfois des problèmes;
• Troubles du sommeil, irritabilité.

Les patients atteints de CRSWNP ont en moyenne une atteinte des sinus paranasaux plus étendue que les patients atteints de CRSSNP, tel que déterminé par des résultats d'endoscopie CT et des sinus. [ 15] Même après une chirurgie des sinus paranasaux, les patients atteints de CRSWNP peuvent continuer à avoir de moins mesures objectives de la maladie des sinus que les patients atteints de CRSSNP qui ont également subi une intervention chirurgicale. [ 16]

Polypose rhinosinusite chez les enfants

Chez les jeunes enfants (moins de 10 ans), la polypose chronique La rhinosinusite est beaucoup moins courante que chez les adultes (pas plus de 0,1% de tous les enfants). Le mécanisme pathogénétique des polypes nasaux pédiatriques est mal compris. Vraisemblablement, des néoplasmes sont formés en raison de processus inflammatoires chroniques, des maladies génétiques, qui s'accompagnent de lésions dans les tissus muqueux du système respiratoire. Souvent, nous parlons de fibrose kystique, ainsi que des syndromes de la dyskinésie ciliaire primaire.

Il existe une certaine corrélation entre la rhinosinusite de polypose et les maladies allergiques. Ainsi, chez les enfants, cette combinaison se produit dans plus de 30% des cas.

Le tableau clinique de la rhinosinusite chronique en polypose chez les enfants est pratiquement le même que chez les adultes. Cependant, les experts notent que chez les enfants, les polypes provoquent une détérioration plus évidente de la qualité de vie et affectent négativement le pronostic d'autres pathologies associées.

Le symptôme pédiatrique prédominant devient la congestion nasale, augmentant souvent.

Dans l'enfance, les polypes anthrochoanaux se trouvent le plus souvent dans 70 à 75% des cas. De grandes masses solitaires sont diagnostiquées moins fréquemment.

Étapes

Afin d'évaluer objectivement le degré de rhinosinusite chronique en polypose, l'échelle de mise en scène Lund-Kennedy est utilisée:

• 0 - Pas de polypes visibles;
• 1 polypose limitée au passage nasal moyen;
• 2 - Les polypes s'étendent au-delà du bord inférieur de la coquille nasale moyenne dans la cavité nasale.

Le degré de gonflement de la muqueuse est également évalué:

• 0 - pas de gonflement;
• 1 - petit œdème modéré;
• 2 - Des changements de tissu de polypose sont présents.

Présence de décharge anormale:

• 0 - pas de décharge;
• 1 - décharge muqueuse;
• 2 - Le débit est épais (dense) et / ou purulent.

Formes

En général, la rhinosinusite chronique est divisée en rhinosinusite sans polype et en polype. À ce jour, il n'y a pas directement de classification universellement acceptée de la rhinosinusite chronique de la polypose. Mais les experts distinguent différents types de maladie, en fonction des caractéristiques cliniques et histologiques, ainsi que des causes de la pathologie.

Selon la structure histologique des polypes, distinguez-vous:

• Rhinosinusite à polypose allergique (alias-édédémateuse, éosinophile);
• Polypose Cystique de la sinusite, inflammatoire fibrotique, neutrophile;
• Rhinosinusite glandulaire;
• Sinusite avec atypie stromale.

Selon les particularités de l'étiopathogenèse, la maladie est classée comme suit:

• Polypose résultant des troubles aérodynamiques des sinus paranasaux et de la cavité nasale;
• Polypose rhinosinusite purulente s'est développée dans le contexte du processus inflammatoire purulent chronique dans le nez et les sinus;
• Polypose fongique;
• Rhinosinusite due aux troubles du métabolisme de l'acide arachidonique;
• Polypose due à la fibrose kystique, syndrome de Kartagener.

La plupart des experts sont d'avis que la rhinosinusite chronique de la polypose n'est pas une seule unité nosologique, mais est un syndrome qui comprend un certain nombre de conditions pathologiques, allant d'une lésion locale de l'une des sinus, et à diffuser la pathologie, qui se trouve dans le contexte de l'asthma bronchial, des troubles de l'intolérance aux antisirotes non inflammatoires, des médicaments anti-inflammatoires génétiquement.

De plus, mis en évidence:

• Forme bilatérale diffuse de la rhinosinusite chronique de la polypose (caractérisée par la progression de la croissance du polype dans la cavité nasale et dans tous les sinus);
• Forme unilatérale, solitaire de la maladie (en particulier, ethmochoanal, anthrochoanal, rhinosinusite sphénochoanale).

Complications et conséquences

Les complications les plus courantes sont les saignements de nez fréquents, le nez coulant chronique, la détérioration ou la perte de l'odeur. De plus, il y a souvent une infection secondaire, augmentant le risque de microflore pyogénique, ce qui contribue au développement d'un processus inflammatoire purulent dans la cavité nasale. Dans les cas compliqués, le développement de conditions septiques n'est pas exclue.

Les polypes eux-mêmes ne constituent pas une menace pour la vie du patient, mais ils aggravent considérablement sa qualité. Les excroissances de la cavité et des sinus nasales deviennent un endroit idéal pour que divers micro-organismes s'installent et s'accumulent, conduisant à des infections bactériennes fréquentes, des saignements de nez, une amygdalite, une rhinite, une sinusite, une trachéite et une laryngite, ainsi que d'autres maladies qui peuvent également avoir un cours compliquée.

Les polypes nasaux sont dangereux en raison de la présence constante d'une inflammation chronique. Les excroissances empêchent la fonction normale de la respiration et de l'excrétion des sécrétions muqueuses. En conséquence, des problèmes tels que:

• Apnée obstructive du sommeil (interruptions, respect de la respiration pendant le sommeil);
• Récidives de l'asthme bronchique;
• Infections fréquentes de la cavité nasale et des sinus.

Pour éviter les conséquences néfastes, il est nécessaire de consulter en temps opportun les médecins, de subir toutes les étapes nécessaires du diagnostic et du traitement.

Diagnostics Rhinosinusite polypose chronique.

Les mesures de diagnostic commencent par la collecte de plaintes et d'anamnèse, ainsi que l'examen objectif. Les informations obtenues sont utilisées pour déterminer d'autres tactiques de diagnostic.

Le spécialiste clarifie:

• Temps d'apparition des symptômes initiaux (difficulté à respirer par le nez, une décharge anormale, des douleurs à la tête, des perturbations olfactives);
• S'il y a des antécédents de rhinosinusite;
• Si des interventions chirurgicales ont été effectuées sur les organes ent;
• Que le patient ait suivi un traitement (prescrit par un autre médecin ou un auto-traitement).

Il est obligatoire de découvrir la probabilité de prédisposition génétique à la polypose, de passer en revue l'histoire des maladies. Une attention particulière devrait être accordée à la présence de maladies génétiques, à l'asthme bronchique, aux troubles endocrinologiques, aux mauvaises habitudes.

Ensuite, le médecin effectue une rhinoscopie antérieure et postérieure, endoscopie de la cavité nasale. L'attention est accordée à l'anatomie de la structure, à l'état des tissus muqueux et du complexe ostiomeatal. Dans la rhinosinusite en polypose, les polypes sont généralement détectés dans le passage nasal ou à l'extérieur, dans la cavité nasale et / ou le nasopharynx. Un gonflement de la muqueuse, la présence d'une sécrétion muqueuse ou purulente est également déterminée. Il est important de découvrir le stade de développement de la polypose.

Les analyses histologiques sont obligatoires. Une excroissance typique de la polypose est représentée par un tissu épithélial endommagé et souvent métaplasique localisé sur une membrane basale compactée, ainsi que par un stroma œdémateux avec un petit nombre de glandes et un réseau vasculaire maigre, avec un nombre minimal de terminaisons nerveuses. Dans le stroma, des fibroblastes sont présents, sur lesquels le cadre de support est basé, ainsi que les éléments cellulaires et les faux kystes. Les principales cellules présentes sont les neutrophiles, les éosinophiles, localisés près des vaisseaux et les glandes, ou immédiatement sous le tissu épithélial. [ 17]

Le diagnostic instrumental, tout d'abord, comprend des études radiologiques - en particulier, la tomodensitométrie des sinus. CT vous permet de découvrir l'intensité de la réaction inflammatoire, de détecter les caractéristiques anatomiques. Si l'opération est censée être effectuée, le spécialiste doit avoir des informations complètes sur le domaine de l'intervention, afin d'éviter le développement de complications postopératoires. À l'aide des rayons X, le médecin examine en détail les sinus maxillaires, frontaux, cunéiformes, les sections antérieures et postérieures du labyrinthe du réseau. La condition est évaluée en points sur l'échelle suivante:

• 0 - Une pneumatisation sinusale est présente;
• 1 - La pneumatisation est partiellement réduite;
• 2 - La pneumatisation est réduite totale.

De plus, l'état du complexe ostiomeatal des deux côtés est évalué en points:

• 0 - pas de changements pathologiques;
• 2 - Le complexe ostiomeatal n'est pas défini.

Le score total maximal possible chez les patients atteints de rhinosinusite en polypose diffuse totale est de 24 points.

Diagnostic différentiel

Lorsque des polypes nasaux sont détectés chez les enfants et les patients âgés, une attention particulière doit être accordée pour exclure les conditions suivantes:

• Dans l'enfance - fibrose kystique en cas de processus pathologique bilatéral, encéphalocèle - en cas de processus unilatéral;
• Chez les patients âgés - autres néoplasmes bénins et malins, ce qui est particulièrement important dans les lésions unilatérales ou la localisation atypique.

La rhinosinusite en polypose et l'asthme bronchique en combinaison représentent l'un des phénotypes de maladie les plus complexes, ont des difficultés à faire des recommandations pour la gestion diagnostique et thérapeutique des patients.

Chez tous les patients à la recherche d'une aide médicale, une histoire détaillée de la vie et de la maladie est collectée, ainsi qu'une anamnèse allergologique obligatoire.

Dans tous les cas, un diagnostic différentiel avec des néoplasmes des types suivants est effectué:

• Un papillome inversé est une tumeur épithéliale avec la possibilité d'une dégénérescence maligne.
• Le carcinome épidermoïde est le néoplasme malin le plus courant des sinus.
• Le mélanome est une tumeur maligne composée de mélanocytes de la cavité nasale ou des sinus paranasaux.
• L'esthésioneuroblastome est un type rare de néoplasme qui se développe à partir du neuroépithélium olfactif.
• L'hémangiopericytome est un néoplasme vasculaire qui se développe à la base du crâne.
• Le gliome nasal est une tumeur bénigne rare du tissu glial. Dans 40% des cas, il s'agit d'un gliome intranasal.
• L'angiofibrome nasopharyngé juvénile est une tumeur vasculaire bénigne rare ressemblant à un polype.

Avec un processus pathologique unilatéral, il est nécessaire d'exclure tous les néoplasmes bénins et malins possibles. Toute tumeur est capable d'imiter ou de coexister avec la rhinosinusite chronique de la polypose. Tous les tissus de polypose éliminés lors de l'intervention chirurgicale doivent être soumis à un examen histomorphologique pour exclure la possibilité de malignité et de métaplasie, avec un traitement rationnel supplémentaire.

Traitement Rhinosinusite polypose chronique.

Les mesures de traitement comprennent une chirurgie douce, des cours prolongés de glucocorticostéroïdes inhalés et des cours courts de corticostéroïdes systémiques. Le traitement antifongique et les antibiotiques sont indiqués pour certains patients.

Les options de traitement médical pour les patients atteints de CRSWNP restent limitées. Selon les directives récentes américaines, les corticostéroïdes topiques et le lavage nasal salin sont recommandés comme traitement médical initial pour les patients malades. [ 18] Les corticostéroïdes intranasaux peuvent réduire la taille des polypes nasaux, diminuer les symptômes sinonasaux et améliorer la qualité de vie des patients. [ 19], [ 20] Les corticostéroïdes oraux peuvent également réduire la taille du polype et améliorer les symptômes, mais doivent toujours être prescrits avec prudence compte tenu de leur association avec de graves effets secondaires systémiques. [ 21] Les antibiotiques peuvent être utiles dans le traitement des exacerbations infectieuses du CRSWNP, mais une efficacité cliniquement significative (c'est-à-dire la réduction du polype) fait défaut dans de grands essais randomisés.

La pharmacothérapie implique l'utilisation des groupes suivants de médicaments et de types de traitement:

• Les glucocorticostéroïdes topiques (nasaux) aident à réduire la taille des polypes, empêchent le développement de récidives précoces après l'élimination chirurgicale des croissances. Les effets secondaires dans la plupart des cas sont limités à une sensation de sécheresse dans le nez et les saignements de nez. Il n'y a aucun effet sur l'état de la lentille et la pression intraoculaire. Le plus souvent des médicaments tels que la mométasone, le fluticasone, les ciclesonures sont utilisés, moins souvent - le boudonide, la béclométhasone, la bétaméthasone, la dexaméthasone, la triamcinolone. La posologie standard est de 200 à 800 mcg.
• L'implantation d'implants corticostéroïdes dans le labyrinthe du réseau est indiquée chez les patients atteints de rhinosinusite chronique récurrente après une chirurgie des sinus. Cette procédure améliore la perméabilité des passages nasaux et prolonge la période de rémission. Le plus souvent, c'est un implant auto-absorbant qui libère du furoate de mométasone à une dose de 370 mcg. La durée d'action de l'implant est de 1 mois.
• Les cours à court terme de médicaments corticostéroïdes (de 1 à trois semaines) impliquent l'administration orale de méthylprednisolone en quantité de 1 mg par kg de poids corporel avec une diminution progressive de 2 à 3 semaines. Cette approche vous permet de réduire la nature des manifestations cliniques, d'améliorer l'état des sinus. Le traitement est souvent combiné avec un antibiothérapie ou des corticostéroïdes inhalés. Exemple de thérapie: prednisolone oralement à 0,5 à 1 mg / kg par jour, pendant 10 à 15 jours. La dose est progressivement réduite, à partir du huitième jour, de 5 mg par jour jusqu'à un retrait complet du médicament. Dans la rhinosinusite chronique en polypose, il est optimal de mener 1-2 cours de ce traitement par an.
• Les irrigations de la cavité nasale avec une solution de chlorure de sodium physiologique ou une solution de Ringer, souvent avec l'ajout d'hyaluronate de sodium, de xylitol et de xyloglucan montrent également un effet thérapeutique positif.
• Des cours courts ou longs d'antibiotiques systémiques (effets secondaires: dysfonctionnement intestinal, anorexie) sont prescrits s'ils sont indiqués. Il est noté que les macrolides à faible dose ont un effet immunomodulator, fournissent une rémission postopératoire stable. Lors de la prescription d'un cours prolongé, une éventuelle cardiotoxicité des macrolides doit être prise en compte.
• Les agents antibactériens topiques sont utilisés pour rincer la cavité nasale. Par exemple, la solution de mupirocine a une efficacité similaire à l'amoxicilline orale / clavulanate, qui a été utilisée avec succès contre Staphylococcus aureus.
• Les médicaments antihistaminiques conviennent au traitement des patients qui souffrent d'allergies concomitantes.

La physiothérapie est contre-indiquée dans la rhinosinusite kystique et polypose.

Thérapie biologique pour la rhinosinusite en polypose

Si l'évolution de la polypose chronique de la rhinosinusite ne peut pas être apportée, une thérapie biologique avec des anticorps monoclonaux est ajoutée au traitement principal. Chez les patients atteints d'un processus pathologique bilatéral qui a déjà subi une chirurgie des sinus, le traitement de la rhinosinusite en polypose avec des anticorps monoclonaux est prescrit si trois critères sont remplis, et si quatre critères sont remplis chez les patients sans chirurgie ou si la chirurgie n'est pas possible:

Critères de biothérapie

Critères indicateurs

Manifestations cliniques du processus T2-inflammatoire. La nécessité d'une corticothérapie systémique ou de la présence de contre-indications. Un impact négatif clair sur la qualité de vie. Détérioration marquée de la fonction olfactive. Combinaison avec l'asthme bronchique.

Des éosinophiles tissulaires supérieurs à 10 dans le champ de vision (x400), ou des éosinophiles sanguins supérieurs à 250 kl / μl, ou des IgE totaux supérieurs à 100 UI / ml. Plus de deux cours par an ou un traitement à long terme à faible dose. Sur une échelle SNOT-22 de 40 points ou plus. Anosmia. L'asthme bronchique avec la nécessité d'un traitement par inhalation des corticostéroïdes ordinaire.

Les résultats de la biothérapie doivent être évalués après 4 mois et un an après son initiation. S'il n'y a pas de réponse positive selon les critères ci-dessus (au moins l'un d'entre eux), ce traitement est interrompu.

Critères pour évaluer les résultats:

• Rétrécissement des polypes en taille;
• Réduire le besoin d'utilisation systémique de médicaments corticostéroïdes;
• Fonction olfactive améliorée;
• Amélioration de la qualité de vie en général;
• Réduire l'impact des pathologies de fond.

Un excellent indicateur de la biothérapie est dit que s'il y a une réponse positive à tous les critères ci-dessus, un indicateur modéré est dit s'il existe une réponse positive à trois ou quatre critères. Une réponse sur 1-2 critères est évaluée comme faible.

À ce jour, divers anticorps monoclonaux ont été utilisés comme agents thérapeutiques, en particulier le dupilumab, [ 22] Omalizumab, Mepolizumab, [ 23] benralizumab, reslizumab. Solution sous-cutanée à base de dunilumab - Dupixent pour la rhinosinusite en polypose est souvent le médicament de choix. [ 24] La dose initiale recommandée pour un adulte est de 300 mg toutes les deux semaines. Si une injection est manquée, l'injection doit être donnée dès que possible, puis s'est poursuivie selon le régime précédemment prescrit.

Dupulumab	300 mg par voie sous-cutanée une fois toutes les deux semaines. Après 12 mois, la fréquence d'administration peut être changée à une fois toutes les quatre semaines.
Omalizumab	À partir de 75 à 600 mg par voie sous-cutanée une fois toutes les 2 à 4 semaines.
Mépolizumab	100 mg par voie sous-cutanée une fois par mois.

Traitement à base de plantes

La médecine officielle n'accueille pas l'utilisation du traitement populaire dans la rhinosinusite chronique en polypose, qui est associée à un risque élevé d'aggravation de la maladie et à une intensité accrue de la croissance du polype. Les remèdes populaires ne sont autorisés à ne l'utiliser qu'après consultation avec le médecin traitant et dans le contexte du traitement principal prescrit par les médecins.

Recettes de phytothérapie possibles:

• Les graines de citrouille (5 c. Prenez 1 cuillère à café. Tous les jours 15 minutes avant le premier repas. Fréquence de réception: 10 jours à prendre, 5 jours de rupture, jusqu'à une amélioration constante de la condition. Le médicament doit être stocké au réfrigérateur.
• Mélanger les parties égales de la camomille et de la célandine. Versez 1 cuillère à soupe. Du mélange résultant 200 ml d'eau bouillante, insistez sous un couvercle pendant plusieurs heures. Prenez un remède pour 1 cuillère à soupe. L. 30 minutes avant chaque repas. Durée du traitement - 4 semaines, puis la réception peut être répétée après une pause de 10 jours.
• Mettez un pot 1 cuillère à soupe. Des baies de genévriers, versez 200 ml d'eau bouillante et maintenue à feu doux pendant 10 minutes. Ensuite, le remède est refroidi, filtré et boit 50 ml trois fois par jour par heure après les repas.

Traitement chirurgical

L'intervention chirurgicale est constituée d'une chirurgie endoscopique fonctionnelle pour éliminer les polypes, des défauts anatomiques corrects (septum dévié, hypertrophie des coquilles nasales, etc.), inspection et correction de la taille de la cavité des sinus, ouverture et élimination des cellules du labyrinthe de lattice, qui sont affectées par les croissances pathologiques.

Les polypes sont éliminés conformément aux principes d'une chirurgie mini-invasive, avec un minimum de dommages aux tissus muqueux. Le septum nasal est exploité avec la préservation de sa fonction de support. Si une connexion de sinus maxillaire supplémentaire est détectée, elle est connectée à la connexion principale.

Si nous parlons de la rhinosinusite purulente de la polypose, l'intervention implique de restaurer la communication avec la cavité nasale, créant des conditions d'échange d'air normal dans les sinus, l'élimination des croissances et du PUS. Dans ce cas, le tissu muqueux des sinus n'est pas supprimé, quelle que soit la présence d'œdème. Avant de procéder à la chirurgie, le médecin découvre les caractéristiques microbiologiques du processus inflammatoire, détermine le type de pathogène et sa sensibilité aux médicaments antibactériens.

Une approche similaire est utilisée pour la sinusite de polypose fongique. Dans ce cas, il est parfois nécessaire d'effectuer une microgaymorotomie à travers la paroi antérieure ou à travers le canal nasal inférieur. La principale condition pour éliminer le processus fongique dans les sinus est la restauration de l'aération.

Chez les patients atteints de fibrose kystique, les polypes du syndrome de Kartagener sont éliminés régulièrement, car dans tous les cas, il y a une reproduction des formations.

La prévention

Il n'y a pas de prévention spécifique du développement de la rhinosinusite chronique en polypose. Il est recommandé d'éviter l'influence des facteurs de risque, de visiter systématiquement les médecins pour des examens préventifs, de traiter en temps opportun toute maladie oto-rhino-laryngologique.

Les patients atteints de polypose préexistante devraient faire tout leur possible pour prévenir la récidive de la croissance du polype. Les visites chez le médecin sont planifiées conformément à un calendrier individuel et comprennent un examen régulier de la cavité nasale, l'élimination des sécrétions et des accumulations, le traitement local avec des antiseptiques. Pendant une longue période, un traitement local avec des corticostéroïdes est prescrit. Si le patient a subi une intervention chirurgicale, alors à l'avenir de visiter le médecin devrait être tous les trois mois. Avec des lésions purulentes ou fongiques précédentes des sinus, le médecin est visité au moins une fois tous les six mois.

Si la polypose chronique rhinosinusite est combinée avec l'asthme bronchique ou l'intolérance à des anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'administration intranasale de corticostéroïdes est prescrite pendant une longue période (plusieurs années ou à vie). Si la croissance des polypes ne peut pas être arrêtée par médicament, une intervention répétée est effectuée, empêchant la croissance intensive des formations et bloquant la respiration nasale.

Dans des circonstances favorables, la corticothérapie peut être temporairement suspendue pour la période estivale, avec reprise au début de l'automne, qui est associée à un risque élevé de démarrage de la reprouise du polype.

Prévoir

L'objectif principal du traitement est de prolonger la période asymptomatique de la maladie et d'améliorer la qualité de vie du patient. La plupart des patients doivent subir des chirurgies endoscopiques répétées et multiples, l'administration intranasale quotidienne de corticostéroïdes locaux (souvent à vie, à intervalles réguliers).

Les patients sont systématiquement surveillés par un otolaryngologue (tous les 2 à 3 mois). Le pronostic de traitement dépend non seulement de l'intervention chirurgicale réalisée, des qualifications du médecin traitant, mais également du respect du patient avec des recommandations médicales.

Il est important de réaliser que l'élimination des polypes nasaux n'élimine pas la cause profonde de leur apparence, donc après une certaine période de temps, les croissances peuvent réapparaître. Pour réduire la probabilité de récidive, il est nécessaire de suivre les recommandations du médecin, et après une intervention chirurgicale pour subir un traitement prolongé de médicament.

Polypose rhinosinusite et l'armée

Si un conscrit est diagnostiqué avec des polypes du nez et des sinus, il peut se voir attribuer de telles catégories d'éligibilité:

• Ajustement au service militaire;
• Limité.

Des restrictions sur le service sont possibles si la sinusite chronique de la polypose est officiellement confirmée, y compris une tomodensitométrie. De plus, au moment de l'enrôlement, le patient doit être sur le registre du dispensaire pendant au moins six mois.

Si le conscrit avait une opération chirurgicale pour éliminer les croissances, et en même temps que la formation de récidives ne s'est pas produite et il n'y a pas de danger pour la santé, la catégorie "ajustée au service militaire" est attribuée.

S'il existe des preuves documentaires d'une récidive régulière des néoplasmes, des problèmes respiratoires, s'il y a des complications de la rhinosinusite, alors nous pouvons parler de restrictions à la forme physique, moins souvent - inapte au service.

Dans la plupart des cas, la rhinosinusite chronique de la polypose en phase aiguë devient une indication de report de la mobilisation et du service obligatoire.