Saignement des ulcères gastriques et duodénaux

Un ulcère gastroduodénal est compliqué par des saignements chez environ un patient sur dix. Selon la recherche, saignement évident se produit dans 10-15% des patients atteints d'ulcère gastro-duodénal, et des saignements cachés, détectés seulement avec l'aide de la réaction de Gregersen et ne se manifestent pas cliniquement, accompagnent l'exacerbation de la maladie. Les ulcères de l'ulcère duodénal saignent 4-5 fois plus souvent que les ulcères de l'estomac. Souvent, le saignement est le premier signe de la maladie.

Le mécanisme du développement de l'hémorragie réside dans le fait que dans la région de l'ulcère il y a des dommages au récipient, et il commence à saigner. Si un petit vaisseau est endommagé, le saignement est très insignifiant, sans manifestations cliniques et est seulement détecté à l'aide de la réaction de Gregersen.

Le saignement explicite d'un ulcère est caractérisé par trois syndromes principaux:

• vomissements sanglants;
• selles goudronneuses;
• symptômes d'hémorragie aiguë.

Le vomissement sanglant est le plus typique pour saigner d'un ulcère d'estomac et est beaucoup moins commun dans un ulcère du duodénum. Dans ce dernier cas, des vomissements sanglants sont observés parce que le contenu du duodénum avec du sang est jeté dans l'estomac. Le contenu gastrique avec vomissements de sang a généralement la forme de marc de café (couleur brun foncé), qui est causée par la conversion de l' hémoglobine du sang épanché sous l'influence de l' acide chlorhydrique dans hématine d'acide chlorhydrique ayant une couleur foncée. Les vomissements sanglants se produisent peu après le saignement, et parfois après quelque temps après. Si le saignement se développe très rapidement et que la quantité de sang versée est importante, des vomissements sont possibles avec du sang écarlate

Tarry selles, melena (melena) - le signe le plus important de l'hémorragie de l'ulcère duodénal, est généralement observée après la perte de plus de 80-200 ml de sang.

Melena se caractérise par une consistance liquide ou pâteuse des selles et sa couleur noire. Sous l'influence de la flore intestinale, l'hémoglobine se forme à partir du sang sortant du sulfure ferreux, qui a une couleur noire. Une chaise typique avec melena - noir, comme le goudron, non-formé (liquide, mou), brillant, collant. Il est nécessaire de distinguer le mélène de la pseudomélénie, c'est-à-dire chaise noire décorée, associée à la réception de myrtilles, de bismuth, de cerisier des oiseaux, de mûre, de préparations de fer. Contrairement au vrai melena, lorsqu'il est pseudo-délicat, le tabouret a une consistance et une forme normales.

Melena peut également être observé avec saignement massif d'un ulcère de l'estomac. Dans ce cas, le sang non seulement éclate de l'estomac sous la forme de «marc de café», mais peut aussi pénétrer dans le 12-côlon.

Il convient de noter qu'avec un saignement intensif, les selles peuvent ne pas être goudronneuses et acquérir une couleur rougeâtre.

Il faut souligner qu'en cas de saignement de l'ulcère du duodénum, les selles noires ressemblant à du goudron n'apparaissent pas au moment du saignement, mais après plusieurs heures ou même un jour après. Melena est observée après une perte de sang unique habituellement 3-5 jours de plus.

Un signe caractéristique de saignement d'ulcère est la disparition soudaine du syndrome de la douleur - un symptôme de Bergman. 

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Les symptômes courants de l'hémorragie aiguë

La sévérité des symptômes généraux de la perte de sang aiguë dépend de son ampleur et de sa vitesse. Plus le saignement est rapide et plus la perte de sang est massive, plus les violations sont courantes.

Le volume sanguin (CBV) est de 2,4 l / m ² de surface corporelle chez les femmes et 2,8 l / m ² de surface corporelle chez l' homme ou le poids corporel 70 ml / kg pour les hommes et de 65 mL / kg - chez les femmes. Le BCC moyen d'un adulte pesant 70 kg est de 5 litres, dont 2 litres sont des éléments cellulaires (érythrocytes, leucocytes, plaquettes), 3 litres - pour le plasma.

La perte de sang d'environ 10% de bcc (400-500 ml) ou ne provoque pas de symptômes communs (à savoir, les phénomènes de choc, baisse de la pression artérielle, des troubles de la conscience et d'autres symptômes) ou des troubles courants sont bénins (nausées légères, frissons, sèche et salée goût dans la bouche, faiblesse générale, légère tendance à diminuer la tension artérielle).

La perte de sang d'environ 10-15% BCC est bien et rapidement compensée par le corps par la libération dans le sang du sang déposé.

Une perte de sang d'environ 15-25% de BCC (700-1300 ml) provoque le développement d'un choc hémorragique de stade I (choc réversible compensé). Ce stade de choc est bien compensé par l'activation du système sympatho-surrénalien, une libération importante de catécholamines, une vasoconstriction périphérique. Dans cette phase, les symptômes suivants apparaissent:

• le patient dans la conscience est calme ou parfois quelque peu excité (agité);
• la peau est pâle, les mains et les pieds sont froids;
• veines sous-cutanées sur les mains dans un état effondré;
• le pouls est augmenté à 90-100 en 1 minute, remplissage faible;
• La TA reste normale ou tend à diminuer;
• oligurie est observée, la quantité d'urine libérée diminue de moitié (à un taux de 1-1,2 ml / min ou 60-70 ml / h).

La perte de sang est d'environ 25-45% de BCC (1300-1800 ml). Avec cette amplitude d'hémorragie, un choc hémorragique réversible compensé se développe. Ainsi, l'activation du système sympathosurrénalien et une grande résistance périphérique ne peut pas compenser la perte de sang en raison de réduire considérablement le débit cardiaque qui conduit à la réduction de la pression artérielle systémique et le développement des symptômes suivants:

• la pâleur de la peau est exprimée de manière significative;
• cyanose des muqueuses visibles (lèvres, nez);
• essoufflement;
• tachycardie, tons de cœur ternes;
• pouls de remplissage très faible, pouls jusqu'à 120-140 par minute;
• La TA systolique est inférieure à 100 mm Hg. Une pression artérielle basse;
• oligurie (diurèse inférieure à 20 ml / h);
• La conscience est préservée, mais les malades sont agités, excités.

Essoufflement est causée par la détérioration du flux sanguin cérébral, ainsi que le développement de divers degrés de « poumon de choc » en raison de violations de la perméabilité vasculaire et un petit cercle de lumière trop-plein de sang en raison de la shuntage du sang. Poumon de choc se développe progressivement plus Symptomatology 24-48 heures d'intervalle et la toux dyspnée manifeste râles dispersés à sec dans les poumons, et dans les cas graves (en phase terminale) l'image d'un œdème pulmonaire. 

La perte de sang de 50% en Cci et plus (2000-2500 ml) provoque le développement d'un choc hémorragique sévère (certains auteurs l'appellent décompensé, irréversible). Ce dernier terme est dans une certaine mesure conditionnel, car un traitement opportun et correctement conduit, même à ce stade, peut conduire à une amélioration de l'état du patient.

Principaux symptômes cliniques:

• le patient est inconscient;
• la peau est très pâle, couverte de sueur gluante et froide;
• essoufflement;
• l'impulsion est filiforme, sa fréquence est supérieure à 140 par minute;
• la pression artérielle systolique est parfois non déterminée;
• caractéristique de l'oligoanurie.

Données de laboratoire et instrumentales pour un saignement aigu d'un ulcère de l'estomac ou d'un ulcère duodénal

1. Test sanguin général. L'anémie post-hémorragique se développe. Cependant, le degré d'anémie n'est pas une indication de la quantité de sang perdue, puisque le volume du lit vasculaire diminue avec une perte de sang aiguë. Dans les premières heures avec une grande perte de sang, une diminution modérée de l'hémoglobine et le nombre de globules rouges peuvent être observés. Après 1-2 jours après l'arrêt des saignements anémie normochrome ou développe hypochrome (en raison de hémodilution - fluide de transfert des espaces interstitiels dans la circulation sanguine pour augmenter le volume CBV). Il est également possible de réduire le nombre de leucocytes et de plaquettes.
2. ECG. Il y a une tachycardie sinusale, parfois différents types d'extrasystoles. Variations diffuses caractéristiques du myocarde en tant que diminution de l'intervalle ST sur l'isoligne et diminution significative de l'amplitude de l'onde T dans les dérivations thoraciques et standard. Chez les personnes âgées, une onde T symétrique négative peut apparaître, comme une manifestation de changements ischémiques dans le myocarde.
3. Radiographie des poumons en état de choc hémorragique grave, un œdème pulmonaire identifie l'image (ce qui réduit la transparence du tissu pulmonaire, l'apparition de foyers d'infiltration, de base d'un gradation « papillon »).
4. Fibrogastroduodénoscopie. En cas de suspicion de saignement ulcéreux, et plus encore de saignement de l'ulcère, un FGD d'urgence à visée diagnostique et thérapeutique doit être réalisé. Si un vaisseau saignant est trouvé dans le GFDD, il devrait, si possible, être coagulé par coagulation diathermo- et laser pour arrêter le saignement. 

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Détermination du degré de perte de sang

Pour déterminer le degré de perte de sang, diverses méthodes ont été proposées. La plupart d'entre eux estiment le degré de perte de sang par rapport à la BCC.

Calcul de l'indice de choc d'Algovera

L'indice de choc d'Algovera est le rapport de la fréquence du pouls au niveau de la pression artérielle systolique.

Détermination du degré d'hémorragie dans l'indice de choc d'Algovera

Indicateurs de l'indice de choc	Le volume de perte de sang
0,8 et moins	10% OCK
0,9-1,2	20% OCK
1.3-1.4	30% OCK
1,5 et plus	40% d'OCK
Environ 0.6-0.5	BCC normal

Détermination du degré de perte de sang par Bryusov PG (1986)

La méthode est basée sur les indicateurs suivants:

• état général du patient;
• la valeur de la pression artérielle;
• fréquence cardiaque
• la quantité d'hémoglobine et d'hématocrite.

Il y a quatre degrés de sévérité de saignement.

Saignement doux:

• le déficit de BCC ne dépasse pas 20%;
• l'état du patient est satisfaisant;
• peut avoir de la faiblesse, des vertiges;
• pouls jusqu'à 90 en 1 minute;
• La pression artérielle est normale ou il y a une tendance à une légère diminution;
• la teneur en hémoglobine est supérieure à 100 g / l;
• hématocrite plus de 0,30.

Gravité moyenne de l'hémorragie:

• une pénurie de BCC de l'ordre de 20 à 30%;
• un patient avec une sévérité modérée;
• faiblesse générale prononcée, vertiges, assombrissement devant les yeux;
• pouls jusqu'à 100 pour 1 minute;
• hypotension artérielle modérée;
• la teneur en hémoglobine est de 100-70 g / l;
• hématocrite 0,30-0,35.

Degré grave d'hémorragie:

• Déficit OCK 30-40%;
• l'état du patient est sévère;
• une faiblesse sévère, des vertiges sévères, un essoufflement, des douleurs dans la région du cœur (principalement chez les personnes âgées et les patients atteints de cardiopathie ischémique);
• pouls de 100-150 par minute;
• La pression artérielle systolique diminue jusqu'à 60 mm Hg;
• la teneur en hémoglobine est de 70-50 g / l;
• hématocrite inférieur à 0,25.

Degré extrêmement grave d'hémorragie:

• un déficit de BCC de plus de 40%;
• l'état du patient est extrêmement difficile;
• patient inconscient, couvert de sueur froide, peau pâle, cyanose des muqueuses, dyspnée;
• le pouls et la pression artérielle ne sont pas déterminés;
• hémoglobine inférieure à 50 g / l;
• hématocrite inférieur à 0,25-0,20.

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Détermination du degré d'hémorragie par GA Barashkov (1956)

La méthode de GA Barashkov est basée sur la détermination de la densité relative du sang en utilisant une série de solutions de sulfate de cuivre avec une densité relative de 1,034 kg / l à 1,075 kg / l.

Une goutte de sang veineux hépariné est déposée dans des flacons avec des solutions de sulfate de cuivre. Si la densité du sang est inférieure à la densité de la solution donnée, la goutte flotte immédiatement, si elle est plus haute - elle coule. Si une goutte de sang reste en suspension pendant 3-4 secondes, cela indique une densité constante.

Les saignements des ulcères gastriques et duodénaux doivent être différenciés des hémorragies de l'œsophage, de l'estomac et des intestins d'une autre étiologie.