Traitement des saignements nasaux

Le but du traitement des saignements nasaux

Arrêter les saignements de nez.

Médicament pour épistaxis

La cause la plus fréquente de saignement nasal chez les adultes est l'hypertension artérielle. L'hémorragie nasale survient le plus souvent dans un contexte de crise hypertensive, qui nécessite la mise en place d'un traitement antihypertenseur.

épistaxis récurrentes d'hypertension essentielle surviennent en raison de la présence d'une déficience DIC chronique et relative des facteurs de coagulation du plasma sanguin érythrocytose due - polyglobulie (à savoir, l'absence de facteurs de coagulation par unité de cellules sanguines) conduisant à la formation de caillots lâche érythrocytaire. Facilement déchirable lors de l'enlèvement des tampons de la cavité nasale. Pour remédier à ces troubles doit agents intraveineux antiplaquettaires goutte à goutte et des moyens fournissant une hémodilution: aktovegin (400 mg par 200 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9% et 250 ml de solution de perfusion), {pentoxifylline 100 mg par 200 ml de 0,9% de chlorure de sodium chlorure), reomacrodex (200 ml). Lorsque des saignements de nez, réfractaires récurrentes peuvent affecter la transfusion de plasma frais congelé et le facteur VIII de coagulation sanguine. L'introduction d'une solution à 5% de l'acide aminocaproïque est patients contre-indication.

La principale méthode de traitement des hémorragies hémophiliques est la thérapie de substitution. Il convient de noter que le facteur VIII est labile et pratiquement non conservé dans le sang en boîte et le plasma natif.Pour l'hémorragie, seules les hémopréparations préparées en observant les conditions dans lesquelles la conservation est assurée conviennent.

Le moyen de choix pour le traitement des saignements massifs chez les patients hémophiles est le médicament etkakog alpha activé - facteur de coagulation VIIa recombinant.

Ce médicament à des doses pharmacologiques est associé à une grande quantité de facteur tissulaire, formant un complexe de facteur tissulaire eptactor, ce qui améliore l'activation initiale du facteur X. En outre, eptakog alpha en présence d'ions calcium et des phospholipides anioniques peut activer le facteur X sur la surface des plaquettes activées, en qualité « contournement » système de cascade de la coagulation, ce qui en fait un agent hémostatique universel. Eptakog alfa agit uniquement dans le foyer de saignement et ne provoque pas une activation systémique du processus de coagulation du sang. Il est disponible sous forme de poudre pour la préparation de solutions injectables. Après dilution, le médicament est administré par voie intraveineuse pendant 2 à 5 minutes sous forme d'injection en bolus. La dose du médicament est de 3-6 KED / kg de poids corporel. Le médicament est administré toutes les 2 heures jusqu'au début de l'effet clinique. Effets secondaires: frissons, maux de tête, nausées, vomissements, faiblesse, changements dans la tension artérielle, rougeurs, démangeaisons. Contre-indications Hypersensibilité aux protéines des vaches, des souris, des hamsters. Pendant la grossesse, rendez-vous pour la vie. Les cas d'overdose et d'interaction médicamenteuse ne sont pas indiqués.

Le traitement de la thrombocytopénie doit être strictement pathogène, parmi les thrombocytopénies acquises le plus souvent il existe des lésions immunitaires qui nécessitent la nomination de glucocorticoïdes. La dose quotidienne de prednisolone est de 1 mg / kg de poids corporel: elle est divisée en 3 doses divisées. Après la normalisation du nombre de plaquettes commencent à réduire la dose de glucocorticoïdes jusqu'à l'abolition complète des hormones.

La thérapie de remplacement du syndrome hémorragique thrombocytopénique suggère une transfusion de masse plaquettaire. Les indications de la transfusion de la masse plaquettaire sont déterminées par le médecin en fonction de la dynamique du tableau clinique. En l'absence de perspective des saignements spontanés et de planification chirurgicale faible, même niveau critique des plaquettes (moins 30h10 ⁹ / l) ne sert pas à titre indicatif pour la transfusion de plaquettes. Si le saignement du nez thrombocytopénie ne peut pas être arrêté pendant 1 heure. Nécessaire verser 15-20 doses de plaquettes (I à dose plaquettaire contient 10 ⁸ plaquettes) , quel que soit le nombre de plaquettes dans le dosage.

L'acide aminocaproïque à des doses relativement faibles (0,2 g / kg ou 8,12 g par patient adulte par jour) réduit le saignement dans de nombreux dizagregatsionnyh trombotsitopaty, augmente la réaction de libération des facteurs intracytoplasmiques réduit le saignement capillaire. Effet hémostatique aminocapronitrile expliquer non seulement son effet stimulant sur la fonction plaquettaire et l'effet inhibiteur sur la fibrinolyse, audio et autres effets - effet normalisant sur la perméabilité capillaire et la résistance, l'inhibition du facteur Hageman et le pont de kallicréine entre VII XII et le facteur. Ceci, apparemment, est expliqué par le fait que l'acide aminocaproïque réduit les saignements non seulement des défauts plaquettaires qualitatifs, mais aussi pour thrombocytopénie. Le traitement par ce médicament n'est pas indiqué en présence de macrogémécie et de syndrome DIC. Le médicament est administré par voie intraveineuse goutte à goutte dans 100 ml de solution à 5-6%.

Semblables à l'acide aminocaproïque, les effets pharmacothérapeutiques ont des acides aminés cycliques: l'acide aminométhylbenzoïque, l'acide tranexamique. Ces médicaments réduisent de manière significative le saignement du type microcirculatoire (saignement nasal, saignement utérin). Le plus commun était l'acide tranexamique. Il est prescrit par la bouche 500-1000 mg 4 fois par jour. En cas de saignement massif, 1000-2000 mg du médicament dilué dans une solution de chlorure de sodium à 0,9% sont injectés par voie intraveineuse. À l'avenir, la dose et la méthode d'administration du médicament sont déterminées par la situation clinique et les paramètres de laboratoire du processus de coagulation sanguine.

Avec des saignements thrombocytopathiques et thrombocytopéniques, le ztamzilate est utilisé. Le médicament n'a pratiquement aucun effet sur le nombre et la fonction des plaquettes, mais augmente la résistance de la membrane des endothéliocytes, corrigeant ainsi la vasopathie secondaire contre le fond de l'hémostase plaquettaire. Habituellement ztatzilat nommer ou nommer à l'intérieur de 0,5 g 3-4 fois par jour; avec une hémorragie nasale massive, une injection intraveineuse de liquide à raison de 2 ml à 2% 2 fois par jour est prescrite, et une augmentation de la dose à 4 ml (3-4 fois par jour) est également autorisée.

Avec des saignements nasaux dus à des dommages au foie (y compris l'alcoolisme), il est nécessaire de compenser le manque de vitamine K. La carence en facteurs dépendants de la vitamine K nécessite un traitement intensif en raison de la progression rapide de la maladie. Un bon effet est obtenu par la transfusion du plasma du donneur ou par l'administration intraveineuse de concentré vitamine K-dépendant. Simultanément, l'administration de ménadione bisulfite de sodium à une dose de 1-3 mg est prescrite. Le traitement avec ce médicament insuffisamment en raison de son effet sur le niveau des facteurs K-vitaminozavisimyh commence au bout de 10 heures et leur augmentation marquée se produit après 16-24 heures et l'amélioration test de prothrombine -. Seules les 48-72 heures après le début du traitement. Par conséquent, le saignement continu nécessite toujours une thérapie de transfusion.

Quand une hémorragie massive provoquée par la réception d'anticoagulants indirects, des produits de transfusion de plasma en grandes quantités (jusqu'à 1,0-1,5 l et e jour 2-3 heures.), Augmentation de la dose de bisulfite de sodium ménadione de 20 à 30 mg par jour ( cas graves - jusqu'à 60 mg). L'action du bisulfite de sodium ménadione est potentialisée par la prednisolone (jusqu'à 40 mg par jour). La vitamine P, l'acide ascorbique et les préparations de calcium dans ces cas ne sont pas efficaces.

En cas de saignement provoqué par un surdosage d'héparine sodique, il est nécessaire d'abaisser la dose de ce dernier ou de sauter 1 à 2 injections, puis de l'annuler, en réduisant progressivement la dose. Parallèlement à cela, l'administration d'une solution à 1% de sulfate de protamine par voie intraveineuse à une dose de 0,5 à 1 mg pour 100 UI d'héparine de sodium peut être prescrite.

Lors du traitement de la streptokinase ou de l'urokinase, des saignements de nez peuvent survenir avec une chute rapide du fibrinogène dans le sang en dessous de 0,5-1,0 g / l. Dans ces cas, avec l'annulation de la streptokinase, il est nécessaire d'administrer de l'héparine sodique et une perfusion avec l'objectif de remplacement du plasma fraîchement congelé, qui contient une quantité significative de plasminogène et d'antithrombine III. Une telle thérapie nécessite un suivi quotidien du taux d'antithrombine III du sang.

Pour améliorer l'hémostase, des préparations de calcium sont également utilisées, car la présence d' ^ions Ca ^{2+ est} nécessaire pour la conversion de la prothrombine en thrombine, la polymérisation de la fibrine et l'agrégation plaquettaire et l'adhésion. Cependant, le calcium dans le sang est contenu dans des quantités suffisantes pour la coagulation du sang. Même avec des convulsions hypocalcémiques, la coagulation sanguine et l'agrégation plaquettaire ne sont pas violées. À cet égard, l'introduction de sels de calcium n'affecte pas les propriétés de coagulation du sang, mais réduit la perméabilité de la paroi vasculaire.

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Méthodes d'arrêt des saignements nasaux

Tout d'abord, il est nécessaire de rassurer le patient et le soulager de tout serrer le cou et les objets de torse (cravate, ceinture, tour de cou), lui donner une position semi-assise. Ensuite, mettez une bulle sur le dos de son nez avec de la glace ou de l'eau froide, et au pied d'un coussin chauffant. Avec des saignements de nez mineures des parties avant de la cloison nasale du nez de l'une des moitiés est introduit dans ce tampon de coton avec une solution à 3% de peroxyde d'hydrogène et les doigts compressés narines quelques minutes. Si le navire localisation est réglé avec précision les saignements (à une « fontaine » impulsion de points), à la suite de l'anesthésie d'application dikaina solution à 3-5% dans un mélange avec quelques gouttes d'épinéphrine (1: 1000), ce navire gâchette (cautérisation) lyapisnoy soi-disant « bijou » cautérisation électrique ou laser YAG-niodim; il est également possible d'utiliser la méthode de cryodestruction. Marque « perle » comme suit: la pointe de fils d'aluminium gagnent des cristaux de nitrate d'argent et on chauffe doucement sur leur flamme lampe à alcool à l'état fondu et la formation d'un bourrelet arrondi, qui est priplavlyaetsya hermétiquement l'extrémité du fil d'aluminium. Cautérisation est effectuée uniquement sur le côté du vaisseau qui saigne, mais si nécessaire, cette procédure et, d'autre part, pour éviter la formation de la perforation de la cloison nasale, il est effectué au plus tôt après les premiers 5-8 jours après cautérisation. Après la cautérisation, le patient ne doit pas se fatiguer, se moucher et exercer indépendamment une influence mécanique sur les croûtes formées sur le septum. Après cautérisation dans la cavité nasale 2-3 fois par jour, coller des tampons de coton trempé dans de la paraffine liquide, karotolin ou de l'huile d'argousier.

Si la courbure de la cloison nasale ou de sa crête est un obstacle à l'arrêt du saignement nasal, alors une résection préliminaire de la partie déformée de celle-ci est possible. Souvent, pour l'arrêt radical de l'hémorragie nasale se détacher de la membrane muqueuse avec le périchondre et en coupant les récipients de la cloison du nez. Si la présence d'un polype saignant du septum est déterminée, il est retiré avec le cartilage sous-jacent.

Pour arrêter le saignement nasal est souvent recours à la tamponnade antérieure, postérieure ou combinée du nez.

La tamponnade antérieure du nez est utilisée dans les cas où la localisation de la source de saignement est évidente (sections antérieures du septum du nez) et l'arrêt du saignement nasal par des méthodes simples est inefficace.

Il y a plusieurs façons de tamponner antérieurement le nez. Pour sa mise en oeuvre nécessite imprégné d'huile de vaseline et les tampons de gaze antibiotique à large spectre 1-2 cm de longueur différente (de 20 cm à 1 m), miroirs nasales de longueurs différentes, des pinces nasales ou auriculaires, solution de cocaïne (10%) ou tetracaine (5 %) dans un mélange avec plusieurs gouttes de chlorure d'adrénaline (1: 1000) pour l'anesthésie d'application.

Méthode de Mikulich

Un tampon de 70-80 cm de long dans la direction du choana est inséré dans la cavité nasale et densément étendu sous la forme de boucles. L'extrémité antérieure du tampon est enroulée sur une ouate qui forme une "ancre". Ci-dessus, imposer un bandage comme une fronde. Lorsque les pansements sont imbibés de sang, ils sont remplacés sans enlever le tampon. L'inconvénient de ce type de tamponnement est que l'extrémité postérieure du tampon peut pénétrer dans le pharynx et provoquer un réflexe de vomissement, et s'il pénètre dans le larynx, des signes d'obstruction.

Le chemin de Lawrence - Likhachev

C'est une méthode améliorée de Mikulich. À l'extrémité intérieure du tampon est lié fil, qui reste à l'extérieur en même temps que l'extrémité avant du tampon et est attaché à l'ancre, ce qui empêche le glissement de l'extrémité arrière du tampon dans le pharynx. A.G.Lihachev améliorée façon de Lawrence qui a proposé de resserrer l'extrémité arrière du tampon dans le dos du nez, et donc empêcher non seulement de tomber dans le nasopharynx, mais aussi pour sceller le tamponnement du nez dans le dos de sa colonne vertébrale.

Méthode V.Voyachek

Dans l'une des moitiés du nez à sa pleine profondeur, un tampon en boucle est inséré, dont les extrémités restent à l'extérieur. Dans la boucle qui en résulte, les tampons courts (insérés) sont insérés de manière cohérente dans toute la profondeur de la cavité nasale sans les rassembler en plis. Ainsi, plusieurs tampons d'insertion sont placés dans la cavité, prolongeant un tampon en boucle et exerçant une pression sur les tissus du nez interne. Cette méthode peut être attribuée au plus économe, car l'enlèvement ultérieur des tampons d'insertion n'est pas associé à leur «détachement» des tissus du nez, mais se produit dans l'environnement des autres tampons. Avant d'enlever l'écouvillon en boucle, sa surface interne est irriguée avec un anesthésique et une solution à 3% de peroxyde d'hydrogène, à la suite de laquelle, après une certaine exposition, il est facilement retiré par traction au-delà de l'extrémité latérale.

Avec la tamponnade avant du nez, les tampons sont conservés pendant 2-3 jours, après quoi ils sont retirés, si nécessaire, la tamponnade est répétée. Il est également possible d'enlever partiellement le tampon (ou les tampons sous la méthode de Voyachek) pour les détendre et un retrait ultérieur plus indolore.

La façon Seyffert. R.Zeyffert (R.Seiffert), et par la suite par d'autres auteurs ont suggéré une plus douce jusqu'à la tamponnade de nez avant, consiste dans le fait que la moitié de son saignement sac en caoutchouc gonflé (par exemple un doigt d'un gant chirurgical qui est lié au tube de métal ou de caoutchouc avec un dispositif de verrouillage), qui a rempli tous les passages nasaux et pressé les vaisseaux saignants. Après 1-2 jours, de l'air a été libéré du ballonnet, et si le saignement n'a pas repris, il a été retiré.

Si la tamponnade frontale du nez est inefficace, une tamponnade postérieure du nez est réalisée.

Tamponnade postérieure du nez

Souvent, la tamponnade du nez est effectuée dans le traitement d'urgence du patient avec des saignements abondants de la bouche et les deux moitiés du nez, de sorte que la procédure exige du médecin certaines compétences. La méthode développée Zh.Bellok (J.Bcllock 1732-1870.) - grand chirurgien français, qui a proposé pour le dos du nez tamponnade tube spécial courbe qui est situé à l'intérieur d'une longue flexible avec un stylet bouton à la fin. Le tube avec le mandrin est injecté par le nez au khoan, et le mandrin est poussé dans la bouche. Ensuite, pour lier les mandrons, les fils du tampon sont attachés et le tube, avec le mandrin, est extrait du nez avec les fils; lors de la traction des fils, le tampon est inséré dans le nasopharynx. Au lieu du tube de Belloc, un cathéter neural neural est utilisé. Cette méthode a été modifiée jusqu'à aujourd'hui.

Pour l'arrière de la tamponnade de nez nécessite cathéter en caoutchouc Nelatona № 16 et coton-tige spéciale nasopharynx de gaze très denses sous la forme d'un parallélépipède attaché en travers deux longueurs de fil de soie forte épaisseur de 60 cm, formant après la production du tampon 4 par. Les dimensions moyennes d'un tampon pour les hommes est 2x3,7x4,4 cm pour les femmes et les adolescents 1,7x3x3,6 voir. La taille individuelle du tampon correspond à deux pliés ensemble, je phalangette des doigts. écouvillon nasopharyngé imprégnée de paraffine liquide, et après la dernière compression de la poursuite de son imprégnation avec une solution antibiotique.

Après l'anesthésie d'application de la membrane muqueuse de la moitié correspondante de la cavité nasale, le cathéter y est introduit jusqu'à ce que son extrémité dans le pharynx apparaisse due au palais mou. L'extrémité du cathéter est retirée par la pince de la cavité buccale et attachée fermement à celle-ci par deux ficelles du tampon qui, à l'aide d'un cathéter, sont sorties par le nez. Avec une gorgée douce, un tampon est inséré dans la bouche. Avec l'aide du deuxième doigt de la main gauche, un tampon est déclenché par le ciel doux, et simultanément tiré par la main droite par les fils au hoan. Ainsi il faut observer, qu'à l'introduction du tampon avec lui ou lui, le voile du palais n'était pas enveloppé dans le nasopharynx, sinon la nécrose peut venir. Après que le tampon rhinopharyngien est fermement fixé aux trous du khohan, l'assistant tient les cordes dans une position tendue, et le médecin tient la tamponnade avant du nez, mais à VI Voyachek. Cependant, la tamponnade antérieure du nez ne peut être réalisée. Dans ce cas, les filaments sont fixés à trois noeuds sur l'ancre de gaze, fermement fixés aux narines. Les deux autres fils sortant de la bouche (ou un, si le second est coupé) sont fixés dans une position non tendue avec un pansement à la zone de la pommette. Ces fils serviront plus tard à enlever le tampon, qui est habituellement effectué après 1-3 jours. Si nécessaire, le tampon peut être conservé dans le nasopharynx pendant 2-3 jours sous la "couverture" d'antibiotiques, mais dans ce cas le risque de complications du tube et de l'oreille moyenne augmente.

L'enlèvement du tampon est effectué comme suit. Tout d'abord, retirez l'ancre en coupant les filets de fixation. Ensuite, retirez les tampons d'insertion de la cavité nasale, en irriguant avec une solution de peroxyde d'hydrogène à 3%. Après les avoir enlevés, l'écouvillon en boucle de l'intérieur est abondamment imprégné de peroxyde d'hydrogène et maintenu pendant un certain temps pour le tremper et desserrer la connexion de la muqueuse nasale. Puis gousset cavité mince séché de gaze sec tampon soi et irriguer solution à 5% de chlorhydrate de tétracaïne et quelques gouttes d'une solution d'épinéphrine (1: 1000). Après 5 minutes, tout en continuant à balayer le tampon en boucle avec du peroxyde d'hydrogène, retirez-le soigneusement. Convaincu que le saignement n'a pas repris (avec un saignement mineur, il est arrêté avec du peroxyde d'hydrogène, une solution d'adrénaline, etc.), en procédant à l'enlèvement du tampon nasopharyngé. En aucun cas il ne peut être fortement tiré par les fils sortant de la cavité buccale, car il est possible de blesser le palais mou. Il est nécessaire de saisir fermement le fil, suspendu au nasopharynx, sous le contrôle de la vision, et le tirer vers le bas avec un mouvement descendant, tirer l'écouvillon dans le pharynx et l'enlever rapidement.

Troubles sanguins dans diverses étiologies nez et obstruction cautérisation des vaisseaux saignements sont souvent inefficaces. Dans ces cas, certains auteurs recommandent imprégnés cheval ou du sérum antidiphtérique écouvillons, inséré dans la cavité nasale avec une éponge sacs de gaze hémostatique ou d'un film de fibrine en liaison avec le rayonnement de rayons X du nez et de la rate, une fois tous les trois jours, seulement 3 fois. Lorsque les techniques d'inefficacité décrites ci-dessus ont recours à la ligature de l'artère carotide externe et dans les cas extrêmes, pour des raisons de santé - à la ligature de l'artère carotide interne, avec des complications neurologiques graves (hémiplégie), et même la mort sur la table d'opération.

Prévision

La prévision est généralement favorable.

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